残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
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XX社区卫生服务中心 残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
评估患Baidu Nhomakorabea姓名：
年龄：
日期：
评估事项
轻度依赖
评估程度等级 中度依赖
重度依赖
（1）进餐：使用餐具 将饭菜送入口、咀嚼 、吞咽等活动
需要将食物送至床边 完成
评分
3
（2）梳洗：梳头、洗 能独立地洗头、梳头
脸、刷牙、剃须洗澡 、洗脸、刷牙、剃须
等活动
便等活动及自控
搀扶下如厕
评分
3
（5）活动：站立、室 借助较小的外力或辅
内行走、上下楼梯、 助装置能完成站立、
户外活动
行走、上下楼梯等
评分
3
（6）生活过程中的认 需要询问他人或偶尔 知水平和行为表现 需要给予行为纠正
3
6
经常失禁，在很多提 示和协助下尚能如厕 或使用便具
6
借助较大的外力才能 完成站立、行走，不 能上下楼梯
6
需要他人重点保护和 关注或不断给予行为 矫正
6
10
完全失禁，完全需要 帮助
10
卧床不起，活动完全 需要帮助
10 有自伤、自残，或有 对他人谩骂或攻击行 为
10
（7）在交流中能否互 提示下能听懂或进行 反复提示才能部分听 交流困难不能理解和
相理解
简单表达
懂或简单表达
表达
3
（8）视觉、听觉和记 忆是否存在障碍并对 生活造成影响
视觉听觉功能部分缺 损或偶尔遗忘
3
6
视觉听觉功能缺损严 重或经常遗忘
6
10
全盲全聋或严重的记 忆障碍
10
总评分
判断评分
判断等级
0-24 轻度依赖 □ 25-48 中度依赖 □
49或以上 重度依赖 □
评估人：
等；洗澡需要协助
评分
3
需要协助，如切碎、 搅拌食物等
6 在协助下和适当的时 间内，能完成部分梳 洗活动
6
完全需要帮助 10
完全需要帮助 10
（3）穿衣：穿衣裤、 送至床边，在指导下 需要协助，在适当的
袜子、鞋子等活动 自行穿脱
时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
3
（4）如厕：小便、大 能表达排便意愿，在
评估患Baidu Nhomakorabea姓名：
年龄：
日期：
评估事项
轻度依赖
评估程度等级 中度依赖
重度依赖
（1）进餐：使用餐具 将饭菜送入口、咀嚼 、吞咽等活动
需要将食物送至床边 完成
评分
3
（2）梳洗：梳头、洗 能独立地洗头、梳头
脸、刷牙、剃须洗澡 、洗脸、刷牙、剃须
等活动
便等活动及自控
搀扶下如厕
评分
3
（5）活动：站立、室 借助较小的外力或辅
内行走、上下楼梯、 助装置能完成站立、
户外活动
行走、上下楼梯等
评分
3
（6）生活过程中的认 需要询问他人或偶尔 知水平和行为表现 需要给予行为纠正
3
6
经常失禁，在很多提 示和协助下尚能如厕 或使用便具
6
借助较大的外力才能 完成站立、行走，不 能上下楼梯
6
需要他人重点保护和 关注或不断给予行为 矫正
6
10
完全失禁，完全需要 帮助
10
卧床不起，活动完全 需要帮助
10 有自伤、自残，或有 对他人谩骂或攻击行 为
10
（7）在交流中能否互 提示下能听懂或进行 反复提示才能部分听 交流困难不能理解和
相理解
简单表达
懂或简单表达
表达
3
（8）视觉、听觉和记 忆是否存在障碍并对 生活造成影响
视觉听觉功能部分缺 损或偶尔遗忘
3
6
视觉听觉功能缺损严 重或经常遗忘
6
10
全盲全聋或严重的记 忆障碍
10
总评分
判断评分
判断等级
0-24 轻度依赖 □ 25-48 中度依赖 □
49或以上 重度依赖 □
评估人：
等；洗澡需要协助
评分
3
需要协助，如切碎、 搅拌食物等
6 在协助下和适当的时 间内，能完成部分梳 洗活动
6
完全需要帮助 10
完全需要帮助 10
（3）穿衣：穿衣裤、 送至床边，在指导下 需要协助，在适当的
袜子、鞋子等活动 自行穿脱
时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
3
（4）如厕：小便、大 能表达排便意愿，在