残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
自理能力评估表
护理分级1.范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标准适用于各级综合医院。
其他类别医疗机构可参照执行。
2.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。
2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
2.4 Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。
3.护理分级3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
3.2分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。
3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控。
A.2.6 控制小便10分：可控制小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置导尿管A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
barthel自理能力评估表等级
barthel自理能力评估表等级一、巴氏自理能力评估表简介巴氏自理能力评估表（Barthel Index）是一种广泛应用于评估老年人、慢性病患者和残疾人自理能力的重要工具。
该评估表由美国学者Barbara Barthel在1965年首次提出，旨在帮助医护人员了解患者的日常生活自理能力，为康复治疗和护理工作提供依据。
二、巴氏自理能力评估表等级划分巴氏自理能力评估表将患者的自理能力分为10个等级，从完全独立（100分）到完全依赖（0分）。
以下是各等级的划分：1.100分：完全独立，能完成所有日常生活活动2.90-99分：轻度依赖，有一定自理能力，但在某些方面需要帮助3.75-89分：中度依赖，在许多方面需要帮助4.50-74分：重度依赖，在大部分日常生活活动中都需要帮助5.25-49分：极重度依赖，几乎在所有活动中都需要帮助6.0-24分：完全依赖，无法完成任何日常生活活动三、各等级的具体表现及应用场景1.完全独立（100分）：患者能独立完成所有日常生活活动，如穿衣、进食、洗浴、如厕等，无需他人帮助。
2.轻度依赖（90-99分）：患者在某些方面表现出自理能力下降，需要他人提供一定程度的帮助。
例如，患者可能需要别人提醒按时服药，或在穿衣、洗浴等方面需要部分帮助。
3.中度依赖（75-89分）：患者在许多方面都需要他人的帮助，如穿衣、进食、洗浴、如厕等。
护理人员需要密切关注患者的生活状况，及时提供援助。
4.重度依赖（50-74分）：患者在大部分日常生活活动中都需要他人的帮助，护理人员需要制定详细的护理计划，确保患者的生命安全。
5.极重度依赖（25-49分）：患者几乎在所有活动中都需要他人的帮助，护理人员需密切关注患者病情，及时处理可能出现的并发症。
6.完全依赖（0-24分）：患者无法独立完成任何日常生活活动，需全面依赖护理人员的照顾。
四、如何运用巴氏自理能力评估表进行护理计划1.根据患者得分，判断其自理能力等级，了解患者在哪些方面需要帮助。
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表
生活自理能力是指一个人能够独立完成日常生活所需的基本活动的能力。
这些
基本活动包括个人卫生、进食、穿衣、移动、上下楼梯、购物、烹饪等。
对于一些特殊群体，如老年人、残疾人或者患有严重疾病的人来说，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助医生、护士和家庭成员了解他们的生活自理能力水平，从而制定相应的护理计划和生活指导。
生活自理能力评估表通常包括多个方面的评估项目，比如个人卫生、饮食、行
动能力、社交能力等。
在个人卫生方面，评估者会观察被评估者的洗澡、刷牙、洗脸等个人卫生习惯，以及是否需要他人的帮助。
在饮食方面，评估者会观察被评估者的进食能力，包括进食速度、咀嚼能力、饮食量和饮食偏好等。
在行动能力方面，评估者会观察被评估者的步行、上下楼梯、坐立等活动能力，以及是否需要辅助工具。
在社交能力方面，评估者会观察被评估者的日常社交活动，包括与家人、朋友的交流和互动能力。
通过生活自理能力评估表，我们可以更全面地了解被评估者的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
比如，对于一些生活自理能力较差的老年人，我们可以提供家庭护理服务或者安排专业护理人员，帮助他们完成日常生活所需的基本活动。
对于一些残疾人或者患有严重疾病的人来说，我们可以通过评估表了解他们的具体需求，为他们提供更个性化的护理和康复计划。
总之，生活自理能力评估表是非常重要的工具，它可以帮助我们更全面地了解
特殊群体的生活自理能力水平，从而为他们提供更合适的护理和生活指导。
希望未来能够有更多的机构和个人关注这一领域，为特殊群体提供更全面的护理和关怀。
生活自理能力等级评估表
项目
:等级
止常0分
轻度依赖3分
中度依赖5分
重度依赖
10分
■^断 评分
进 食
使用餐具 将饭菜盛 入器具、 送入口、
咀嚼吞咽 等
独立 完成
普通协助，如 添菜添饭，自 行进食
需要部分协 助，如搅拌、 切碎，自行进 食
完全需要 帮助，不能 自行进食
0分口
3分口
5分口
10分
□
服 药
正确使用 各种剂型 药品
在协助下适 当时间内能 完成部分修 饰；洗澡需要
部分协助。
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
穿衣
穿上衣、 穿裤子、 穿鞋袜等
独立 完成
偶尔协助，适 当时间内完 成部分穿衣
需要协助，在
适当时间内 完成部分穿 衣
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
睡眠□__□__
睡眠正 常、能独 立完成上 下床、盖 好被褥等 睡觉所需
独立 完成
基本独立使 用剂型药品
能独立使用 一部分剂型 的药品
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
理财
选购所需 物品、处 理钱财
独立 完成
部分需协助 使用
需要有人协 助使用
完全需要 帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
个人卫生梳头涮Leabharlann 洗脸洗脚等独立 完成
能独立洗头、 梳头、洗脸、 洗脚、刷牙、 剃须等某部 分需要协助；
要事项
独立 完成
睡眠正常、能 完成睡觉事
生活自理能力评估量表完整
生活自理能力评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
平武镇中心幼儿园幼儿自理能力比赛评分表
济南养老院：老人生活自理能力评估表
（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。
）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院提供沟通与视听力评估表
此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。
济南养老院评估报告（评估参数项目总结）
评估时间：评估人员：评估地点：。
残疾人评估表(终审稿)
残疾人评估表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]残疾人评估表FIM评定标准：7分：完全独立能。
能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。
6分：有条件的独立。
能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。
5分：监护或示范。
患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。
4分：需小量身体接触性的帮助。
给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。
3分：中等帮助。
需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。
2分：大量帮助。
患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。
患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准;126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖?欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。
医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。
进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。
正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。
稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。
另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。
一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。
所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。
特困人员生活自理能力评估表(范本)特别困难户资料
特困人 员意见
本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况， 愿意承担相关责任。
特困人员签名（手印）：
年 月 日
镇街评 估小组 审核意 见
小组成员签名：
年月日
县级评 估小组 审批意 见
小组成员签名：
年月日
特困人员生活自理能力评估表（范本）
市 县（市、区）乡镇（街道） 年 月
姓名
性别
年龄
身份 证号
户籍 地址
居住
地址
联系 电话
居本生 活情况
口集中供养口分散供养
有监护人的：监护人姓名,与特困人员关系
有亲属照顾的：亲属姓名,与特困人员关系
健康 状况
口良好 口一般 口一般疾病：口重病：
残疾 情况
口无口一级口二级 口三级口四级
残疾 类型
口肢体口智力口精神 口视力口听力口语言
自理 状况
吃 饭：□能□否穿衣：口能口否
上下床：口能口否如厕：口能口否
室内行走：口能口否洗澡：口能口否
老年人 能力评 估情况
口无口能力完好口轻度失能口中度失能口重度失能
评估 意见
口失能（4-6项为否或重度失能）
□半失能（1-3项为否或轻度、中度失能）
口全自理（0项为否或能力完好）
肢体残疾人生活能力评估表
肢体残疾人生活能力评估表
一、引言
残疾人生活能力作为残疾人生活质量改善的重要指标，深受各方重视。
为了更好地掌握残疾人生活能力的水平，准确地评估残疾人的社会参与能力，更有效地鼓励他们参与社会，加强社会保障，提高残疾人的生活质量，必须进行体面的生活能力评估，以期达到有效地对残疾人实施最有效的帮
助和关怀。
二、评估指标
1.自理能力：评估其自理能力，可以通过如下指标进行了解：衣物洗涤、身体清洁、卫生护理、穿衣穿鞋、运用辅助用品进行自理等。
2.生活技能：包括应用信息技术、制定预算，制定计划、时间管理、
准备饮食、购物、对待财务问题、照顾家庭成员、家务活等等。
3.参与社会：评估其参与社会的经历，如参加社会活动，参与社会调
查等。
4.参与工作：可以包括从事哪些工作、工作环境、岗位、薪资水平、
工作考核等。
5.参与教育：包括从小学到高等学历的受教育状况。
6.参与体育：评估其参与体育活动的能力，如游泳、篮球等运动。
三、评估方法
1.访谈法：采用访谈的方法，讨论残疾人的生活能力和参与情况，以
了解其生活能力和参与社会的情况。
2.测评法：采用测评法，收集信息，例如采用自我评价法、家庭。
肌体残疾社区康复训练评估表
档案编号
肢体残疾康复训练档案
姓名
____省____市
______区______社区卫生服务中心
__________街道
训练登记
注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√
2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
训练评估
训练评估
注：1.此表由康复指导员填写。
2,训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。
3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫行器、。
注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等填写一次。
评估与总结
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练项目、评分依据和效果评定三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目含运动功能、生活自理和社会适应能力三个领域共13项，
二、评分依据
依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）。
三、效果评定
通过对了肢体残疾康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分‘判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3)。
(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
在评估和研究老年人、残疾人或患有各种慢性疾病的人的生活自理能力时，生活自理能力量表(ADL)是一种常用的工具。
该量表用于评估个体在日常生活活动中的自理程度，包括办理个人卫生、进食、穿衣、如厕、移动能力和控制排便排尿等方面。
生活自理能力量表(ADL)可以由专业医护人员、家庭护理人员或研究者使用。
被评估者的亲属或照顾者也可以提供重要的信息。
量表包含一系列任务，需要被评估者完成，同时也需要评估者观察被评估者在执行任务时的表现。
通常，ADL量表包含以下几个项目：
1. 洗澡：评估被评估者是否能够自己完成洗澡和洗头的任务。
2. 穿衣：评估被评估者是否能够自己穿上和脱下衣物，并解决衣物系扣和拉链等问题。
3. 如厕：评估被评估者是否需要他人的帮助，以及是否能够独立完成如厕的任务。
4. 排尿和排便控制：评估被评估者是否能够自己控制尿液和大便的排出。
5. 进食：评估被评估者是否能够独立进食，并使用餐具等。
通过使用生活自理能力量表(ADL)，评估人员可以快速准确地评估被评估者在日常生活中的自理能力。
这对于制定个性化的照护计划、提供适当的支持和措施非常重要。
*请注意，本文档仅为提供信息，不构成法律建议。
在使用生活自理能力量表(ADL)进行评估时，请确保根据具体情况和专业指导进行操作。
*。
残疾人评估表
FIM评定标准：7分：完全独立能。
能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正,不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。
6分：有条件的独立。
能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑.5分：监护或示范。
患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动,但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。
4分:需小量身体接触性的帮助.给患者的帮助限于辅助,或患者在活动中用力程度大于75％。
3分：中等帮助。
需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75％.2分：大量帮助.患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。
患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准；126分:完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分:极重度依赖18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明,老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10％.医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世,并不是“无疾而终"，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。
进入老年后,不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。
正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来.稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。
另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡,致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。
一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡,原因就在于此。
所以专家们建议,在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。
一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小,也不能掉以轻心,必须上医院，请医生进行必要的检查。
残疾人评估表
FIM评定标准：7分：完全独立能。
能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。
6分：有条件的独立。
能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。
5分：监护或示范。
患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。
4分：需小量身体接触性的帮助。
给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。
3分：中等帮助。
需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。
2分：大量帮助。
患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。
患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准;126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。
医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。
进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。
正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。
稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。
另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。
一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。
所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。
一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。
托养机构残疾人生活自理能力评估表
年龄：
评估日期：
年
月
日
广州市海珠区海桐康复服务中心残疾人生活自理能力评估表
程度等级
轻度依赖
评估事项 将 饭 菜 送 入 需 要将食 物送 至床 口腔、完成咀 边完成 嚼、吞咽等步 骤 修饰、洗澡等 能 独立地 洗头 、梳 头、洗脸、刷牙、剃 须等，洗澡需要协助 穿脱衣服
一进食 0- 24 分 24- 48 分 49 分或以上 二个人卫 生 三穿衣 四如厕 五移动 六 七
中度依赖
重度依赖
判断评分
需要协助将食物 完全 需要 喂食 轻度依赖 3 分 � 切碎、搅碎后完 完成 中度依赖 6 分 � 成 重度依赖 10 分� 在他人协助下完 完全 依赖 他人 轻度依赖 3 分 � 成 帮助完成 中度依赖 6 分 � 重度依赖 10 分� 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分�
生 活 过 程 中 需要询问他人，或偶 需要他人重点保 有自伤自残， 或 轻度依赖 3 分 � 的 认 知 水 平 尔 需要给 予行 为纠 护和关注，或不 有对他人谩骂 中度依赖 6 分 � 和行为表现 正 断给予行为矫正 或攻击行为 重度依赖 10 分� 在交流中能 否互相理解 提示下能 轻度依赖 理解和表达 中度依赖 重度依赖 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分�
） 1 级（
（护理服务等级：按照护理难度由低到高分为：特级、1 级、2 级） 护理服务等级
精神 情绪 行为 语言 沟通 表达 视觉 八 听觉 记忆
视觉、听觉和 视 觉听觉 功能 部分 视觉听觉功能缺 全盲、 全聋或严 轻度依赖 记 忆 是 否 受 缺损或偶尔遗忘 损严重或经常遗 重的记忆障碍 中度依赖 存在障碍并 忘 重度依赖 对生活造成 影响
特困供养人员生活自理能力评估表
24
自主如厕
室内自主 行走
自主洗澡
备注
乡镇 街道 意见
评估人员签名：
盖章 年月日
评估结果 具备生活自理能力□
部分丧失生活自理能力□
完全丧失生活自理能力□
备注：1.6项指标全部达到的，认定为具备生活自理能力；1—3项指标不能达到的，认定为部分丧失生活自 理能力；4—6项指标不能达到的，认定为完全丧失生活自理能力。
组（社）
特困供养人员生活自理能力评估表
县（市区）
乡镇（街道）
村（社区）
日 供养人姓名
性别
评估日期： 年龄
年月
身份证号
类别 老年人□
残疾人□
未成年人□
健康状况
残疾类型及等级
家庭住址
监护人 基本情况
姓名
与供养人 关系
性别
出生年月 健康状况 就业情况
联系电话
生活自理 自主吃饭 能力评估
指标
ห้องสมุดไป่ตู้自主穿衣
自主上下床
病人自理能力及生活能力评估表
需帮助（体力、言语指导、辅助器）（5分）
不能（0分）
总 分
备注：总分100分（表示患者日常生活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）、60分可以自理、60-40分需要帮助、40-20分需要极大帮助、20分以下需要完全帮助。
自 理（10分）
需部分帮助（5分）
依 赖（0分）
控制大便
能控制（10分）
偶有失禁、每周小于1次失控（5分）
失禁或需灌肠（0分）
控制小便
能控制（10分）
偶有失禁、24小时小于1次失控（5分）
失禁或需插尿管和不能自理（0分）
用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依 赖（0分）
病人自理能力及生活能力评估表（Barthel评分表）
姓名： 性别：年龄：入院时间：床号： 住院号
日常活动项目
评分标准
入院评分
出院评分
进食
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
洗澡
自理（5分）
依赖（0分）
修饰（洗脸、刷牙、刮胡子、梳头）
自理（5分）
依赖（0分）
穿衣（解系扭扣、拉链、穿鞋）
住院号日常活动项目评分标准修饰洗脸刷牙刮胡子梳头穿衣解系扭扣拉链穿鞋偶有失禁每周小于1次失控5偶有失禁24小时小于1次失控5用厕包括拭净整理衣裤冲水自理10需少量1人帮助或指导10需大量2人帮助能坐5独自步行超过45米可用辅助器15人帮助步行超过45米体力或言语指导10独自操纵轮椅移动超过45米包括转弯5备注
床椅之间转移
自理（15分）
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便等活动及自控
搀扶下如厕
评分
3
（5）活动：站立、室 借助较小的外力或辅
内行走、上下楼梯、 助装置能完成站立、
户外活动
行走、上下楼梯等
评分
3
（6）生活过程中的认 需要询问他人或偶尔 知水平和行为表现 需要给予行为纠正
3
6
经常失禁，在很多提 示和协助下尚能如厕 或使用便具
6
借助较大的外力才能 完成站立、行走，不 能上下楼梯
等；洗澡需要协助
评分
3
需要协助，如切碎、 搅拌食物等
6 在协助下和适当的时 间内，能完成部分梳 洗活动
6
完全需要帮助 10
完全需要帮助 10
（3）穿衣：穿衣裤、 送至床边，在指导下 需要协助，在适当的
袜子、鞋子等活动 自行穿脱
时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
3
（4）如厕：小便、大 能表达排便意愿，在
6
需要他人重点保护和 关注或不断给予行为 矫正
6
10
完全失禁，完全需要 帮助
10
卧床不起，活动完全 需要帮助
10 有自伤、自残，或有 对他人谩骂或攻击行 为
10
（7）在交流中能否互 提示下能听懂或进行 反复提示才能部分听 交流困难不能理解和
相理解3
（8）视觉、听觉和记 忆是否存在障碍并对 生活造成影响
视觉听觉功能部分缺 损或偶尔遗忘
3
6
视觉听觉功能缺损严 重或经常遗忘
6
10
全盲全聋或严重的记 忆障碍
10
总评分
判断评分
判断等级
0-24 轻度依赖 □ 25-48 中度依赖 □
49或以上 重度依赖 □
评估人：
XX社区卫生服务中心 残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
评估患者姓名：
年龄：
日期：
评估事项
轻度依赖
评估程度等级 中度依赖
重度依赖
（1）进餐：使用餐具 将饭菜送入口、咀嚼 、吞咽等活动
需要将食物送至床边 完成
评分
3
（2）梳洗：梳头、洗 能独立地洗头、梳头
脸、刷牙、剃须洗澡 、洗脸、刷牙、剃须
等活动