关于咳嗽咳痰病例的护理评估和诊断
咳嗽咳痰病例分析
实验室检查中，血常规通常正 常，而胸部X光片可以显示炎 症的存在。在这种情况下，医 生可能会进行痰培养以排除其 他可能的感染源，如细菌或病 毒。然而，在这个病例中，痰 培养并未发现异常
治疗慢性支气管炎急性发作通 常包括停止吸烟、使用抗生素 和祛痰药。抗生素可以帮助消 除炎症，祛痰药可以帮助清除 痰液。这些措施可以帮助缓解 症状并防止病情恶化
医生通过详细询问 病史、进行体格检 查和实验室检查， 确定了诊断并制定
了治疗方案
治疗措施包括停止 吸烟、使用抗生素
和祛痰药
如果李四能够遵循 医生的建议并采取 健康的生活方式， 他可能会改善他的 肺部健康状况并减 少未来发作的风险
同时，这个病例也 提醒我们，定期进 行体检和关注我们 的生活习惯对我们 的肺部健康至关重
预后
慢性支气管炎的预后因个体差异而异。对于急性发作期的患者，如果能够及时采取有效的 治疗措施(如抗生素治疗、祛痰药等)，通常可以在几周内缓解症状。然而，如果病情持续 发展或反复发作，可能会对肺功能造成不可逆的损害，导致持续的咳嗽、咳痰和呼吸困难
对于长期吸烟或患有慢性支气管炎的病人，定期进行肺功能检查是非常重要的。这可以帮 助医生评估病情的发展情况，及时调整治疗方案，并提醒患者注意调整生活方式和饮食习 惯，以避免病情恶化 总的来说，慢性支气管炎虽然可能带来一些不便和痛苦，但通过积极的预防和治疗措施， 大多数人的病情可以得到有效控制。关键是要有正确的认识和积极的态度，及时采取措施 来保护自己的肺部健康
咳嗽咳痰病例分 析
1 患者信息
-
目录
CONTENTS
2 病史及症状
3 体征及实验室检查
4 诊断与治疗
5 病例分析
咳嗽、咳痰护理常规
咳嗽、咳痰护理常规1.评估患者咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。
2.促进有效排痰，常用胸部物理疗法：1）深呼吸和有效咳嗽,指导患者掌握有效咳嗽的正确方法：①患者尽可能采取坐卧位，先进行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢通过口腔将肺内气体呼出。
②在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。
③对胸部疼痛不敢咳嗽的患者，应避免咳嗽加重疼痛。
如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。
2）雾化吸入和湿化。
3）有效拍背患者坐位或侧卧位：操作者手指指腹并拢，使掌握呈杯状，以手腕力量；从肺底自上而下，由外向内，叩击胸壁，震动气道：叩击力量适中，以患者不感到疼痛为宜；每次叩击时间以5～15秒分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成；操作中观察患者的反应，操作后漱口。
4）体位引流①引流前的准备：向患者解释体位引流的目的、过程和注意事项：明确病变部位：备好排痰用纸巾或可弃的一次性容器。
②引流原则：原则上抬高病灶位置，引流支气管开口向下。
③引流时间：每天1～3次，每次15～20分钟。
一般于饭前1小时，饭后或鼻饲后1～3小时进行。
④引流中观察：引流时观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等在症状，如患者出现心律超过120次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。
⑤辅助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，辅以胸部叩击或震荡等措施。
⑥引流后护理：采取舒适体位，弃掉污物。
漱口。
观察患者咳痰的情况并记录。
评价效果5）机械吸痰①无力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困难者。
②每次吸引的时间＜15秒。
两次抽吸间隔时间＞3分钟。
③并在吸痰前中适当提高吸氧浓度。
④吸痰时应注意无菌操作。
3.用药护理观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。
咳嗽咳痰3天诊治病例分析专题报告
咳嗽咳痰3天诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，女，72岁，农民【主诉】主因咳嗽咳痰3天入院【现病史】患者于入院前3天因感冒后出现咳嗽、咳痰，不易咳出，咳白色黏痰，未诉喘息、气短症状:夜间尚能平卧，无双下肢无力，饮食可，无胸痛胸闷、无腹痛腹胀、无恶心呕吐等症状，在当地未行特殊处理，急来我院，查胸部CT示:双侧支气管炎性改变;心电图示:卖性心律心律56次/分心肌缺血;为行治疗门诊以“支气管炎”收入我科，患者自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠较可，二便正常，体重较前无明显变化。
【既往史】既往高血压病史10年，血压最高达180/90mmHg,间断口]服尼莫地平控制血压，血压控制尚可，否认冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术、输血史及药物过敏史。
按时预防接种，系统回顾无特殊。
【查体】T:37.3C、P:56次/分、R:20次1分、BP:132/64mHg 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。
口唇无发绀，颈软。
双肺叩过清音，两肺听诊呼吸音粗，未闻及哮呜音，无湿性哕音。
心界不大，心律56次/分，节律规整，心音低钝，各辦膜听诊区末闻及病理性杂音。
双肾区无叩痛，双下肢无明显指凹性水肿。
四肢肌力、肌张力正常，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
【辅助检查】胸部CT示:双侧支气管炎性改变。
【初步诊断】1.支气管炎，2.高血压3级。
【鉴别诊断】肺癌常有吸烟史，有咳嗽、咳痰，痰中带血等症状，血白细胞不高，痰中若发现癌细胞可确诊，可伴有阻塞性肺炎，经抗菌素治疗后不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，必要时做CT纤维支气管镜或痰细胞脱落等可确诊。
【诊疗经过】1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予静点头孢曲松注射液抗炎、盐酸氨溴索注射液化痰、注射用炎琥宁清热解毒等药物静点。
【临床诊断】1.支气管炎，2.高血压3级。
【病例分析】该患者诊断明确，进一步检查:血、尿常规、肝肾、电解质、血脂、血糖等检查，待结果，密切观察病情变化，待结果后随时调整治疗，年龄较大，估计治疗时间长，早期费用高，预后可。
咳嗽咳痰的问诊要点
咳嗽咳痰的问诊要点
咳嗽咳痰的问诊体系
咳嗽咳痰是多种疾病的常见症状，在排除细菌、病毒及其他感染，严重影响生活及工作等情况时，应称就医检查，以排除并科学正确地确诊疾病，以便进行有效的治疗。
在进行咳嗽咳痰病历收集，和发病时间、规律、类型、频率记录时，应当询问以下症状：1、咳嗽时是否伴有粘液、血液或脓液；2、咳出何种痰口腔感觉、分泌物颜色及性质；3、咳嗽是否伴有痰难咳出及上呼吸道疼痛；4、是否出现胸闷及胸痛、恶心及呕吐以及其它病变症状；5、发病时是否同时出现流感样发热等全身性症状；6、病史中是否有过风寒、感冒感染及打鼾；7、若有家族史要特别提及（如糖尿病、心脏病、肺癌等）。
根据病人临床症状、史等所围绕的问题，利用辅助检验，如外颅X线片检查、肺功能检测、血液检测等综合检查，可以科学有效地处置及确诊病情。
咳嗽咳痰的诊断，要注重以上各种病史搜集，特别要留意重要的家族史是否有重大疾病，来指导治疗方案、药物选用及监护，以确保安全及有效地治疗患者。
咳嗽咳痰的护理要点
耳、鼻、 咽、喉、 气道、
效应器
咽肌、声门、膈、其他呼吸 肌收缩
过敏
胸膜等
咳嗽
病因
呼吸道及肺疾病 胸膜疾病 心脏病
中枢神经因素 药物副作用
呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血 和过敏等刺激时，均可引起咳嗽 胸膜炎或胸膜受到刺激
左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞
大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血、癔病
• 操作前准备：
• 避开乳房和心脏，及骨隆突处。
• 力量适中，时间在5－15分钟为宜，安排在 餐后2小时到餐前半小时完成。
• 操作后护理：口腔护理：听诊。
促进排 痰措施
（4）体位引流：适用于 痰液量较多、呼吸功 能尚好者，如支气管 扩张、肺脓肿病人。
。
促进排 痰措施
（5）机械排痰：适 用于痰液黏稠而 无力咳出，意识 不清或排痰困难 者，可用吸痰器 吸痰。
4.吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻
柔，以免损伤呼吸道黏膜。
5.吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免
因吸痰造成病人缺氧。
பைடு நூலகம்
6.严格执行无菌操作，
吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作好
口腔护理。
7.如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方 法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。
注意事项
1.密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的 变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。
2.如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如
为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格
支气管炎病历
支气管炎病历
患者基本情况：
姓名：张女士
性别：女
年龄：45岁
就诊日期：2021年8月10日
主要症状：
持续咳嗽、咳痰、气促
病史：
患者自幼有哮喘病史，多次发作。
最近几个月来，咳嗽、咳痰、气促症状加重，早晨时特别严重，严重影响睡眠和工作。
无发热、胸痛等症状。
体格检查：
体格检查发现双肺呼吸音粗糙，有散在湿啰音。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞百分比略高。
2.胸部CT：双肺纹理增多，散在代表炎症的斑点影。
诊断：
根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性支气
管炎。
治疗方案：
1. 药物治疗：患者口服抗生素、黄连素，加强支气管扩张剂的使用，减少炎症反应和痉挛。
2. 居家护理：保持室内适宜湿度和温度，避免空气污染，尤其是
烟雾和异味。
3. 锻炼：适当锻炼有利于加强呼吸道肌肉的力量，促进痰液排出。
预后和注意事项：
慢性支气管炎是一种慢性病，需要长期治疗和护理。
患者应避免
吸烟、接触过敏原和呼吸道刺激物，保持规律的生活作息和适度的运动。
同时，定期复查和咨询医生，注意调整用药方案，以保持病情稳定。
疑难病例讨论 反复咳嗽、咳痰、气急5年
辅助检查
肺CT2010-5-1
辅助检查
肺CT2013-7-10
辅助检查－－支气管镜检查
辅助检查－－TBLB病理
辅助检查－PET/CT
2013.7.23
诊断？
第 一
• 一元论
次
• 二元论
讨
治疗？
论
• 是否需要用药？ • 疗程、评估？
请对本幻灯片的不足之处 予以指出、批评。谢谢！
第一次讨论意见和建议
实验室检查－－2013.7.15血常规
实验室检查－－2013.7.15血生化
有 异 常
实验室检查－－2013.7.15乙肝二对半、肿瘤标记
有 异 常
实验室检查
实验室检查
实验室检查
有 异 常
实验室检查－－2013.7.16血气分析
有 异 常
实验室检查
• 凝血功能、D-二聚体、SCC正常； • 尿常规、大便常规正常； • T-SPOT阴性； • G试验阴性。
• 酶标（09-N001）：HMB45(-),A102(-),PR(-),SMA(+),B-cat(-
),D2-40(-),CD34(+),CK7(+),加做：SPA肺泡上皮（++），CD68 组织细胞（+），三色示胶原纤维增生，网染纤维组织增生。
0本院肺科住院经过）
• 近2－3年，有口干、眼睛干涩（常用滴眼药水）、 全身皮肤干燥，但一直未去诊治。
体格检查
• T36.6℃ P82次/分 R19次/分 BP120/60mmHg 神清，精神可，右锁骨上可触及约1.5*1.5cm左右大小的3枚淋巴结，质中， 活动度可，无触痛，口腔未见龋齿，双肺呼吸音清，未闻及Velcro罗音， 心脏无殊，全身皮肤未见皮疹、出血点，无关节红肿痛。
COPD护理病历
护理病历1.病人一般情况：床号：走4床姓名：王天云住院号：1435895诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期简要病史：患者反复咳嗽咳痰8年,再发加重伴咳浓痰3天。
患者于半年前首次发病，受凉后咳白泡沫痰伴喘息，1周左右恢复。
7年前，无明显诱因气短，咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息加重，持续20天无好转，入院诊断为“急性支气管炎”，给抗生素治疗后好转出院。
7年内，每年1~2次咳嗽咳白色泡沫痰，伴喘息，均以受凉为诱因，每次发病患者均自行服药，具体用药不详。
3天前，患者因淋雨受凉后，症状再发加重伴咳黄绿色浓痰3天，咳嗽以晨起和活动后显著，活动后气促明显加重，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。
患者自起病以来精神、饮食、睡眠较差，夜便增多，大、小便正常，体重无明显减轻。
2、实验室检查：(1)X线：双肺透亮度增加，肺纹理增多，炎性浸润阴影。
(2)心电图：窦性心律，T波低平，ST略有改变。
（3）血气分析：PH 7.47，PaO2 80mmHg3.病因病理，发病机制:(1)吸烟，为重要的发病原因，吸烟者慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。
烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，至纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状上皮细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道自净能力下降。
还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
(2)职业性粉尘和化学物质(3)空气污染如二氧化硫、二氧化氮、氯气等(4)感染－－是COPD发生发展的重要因素4.临床表现：慢性阻塞性肺疾病急性加重期:短期内出现咳嗽，咳痰，气短和（或）喘气加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，可伴发热等症状。
5.治疗：（1）呼吸内科以二级（优质）护理；（2）完善相关辅助检查，抗感染、氧疗、解痉平喘，止咳化痰，对症支持治疗；（3）请示上级医师指导诊断及治疗。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
病例报告护理评估怎么写
病例报告护理评估怎么写病例报告是病历中的一部分，用来记录患者的病情、病史、体征和相关检查结果等信息。
护理评估是对患者进行系统化评估的过程，通过收集和分析信息来确定患者的护理问题和护理干预的方向。
以下是一个病例报告护理评估的写作示例：病例报告：XXX医院患者姓名：张某性别：女年龄：56岁住院号：XXX 入院日期：XX年XX月XX日一、主诉及现病史：患者主诉呼吸困难、咳嗽、胸痛、咳痰，已持续一周。
患者有慢性支气管炎病史，长期吸烟，近年体重快速下降。
患者平时有家族史，无药物过敏史。
二、体格检查：1.一般情况：患者面色苍白、皮肤湿润，行走困难，呼吸急促。
2.呼吸系统：听诊呼吸音减弱，听诊区有湿性啰音，呼出性呼吸困难。
3.心血管系统：心率98次/分，心音有力，无杂音。
4.消化系统：腹部无压痛，腹部无肿块。
5.泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。
三、专科检查：1.心电图：窦性心律、ST段轻度下降。
2.胸部CT：右肺上叶见多发结节，肺门淋巴结肥大。
四、实验室检查：1.血常规：白细胞计数11×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L。
2.尿常规：检测未见异常。
五、护理评估：1.呼吸系统：患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，听诊有湿性啰音，存在呼出性呼吸困难。
护理问题为气道病理性分泌物潴留，护理干预包括持续观察呼吸情况、疏通气道分泌物、协助患者进行物理治疗等。
2.心血管系统：患者心率正常，心音有力，护理问题为心肌供血不足。
护理干预包括监测心率、血压等生命体征、进行心电图监测、鼓励患者休息等。
3.营养状态：患者体重快速下降，护理问题为营养不良。
护理干预包括评估患者的营养状况、制定个性化的饮食计划、鼓励患者进食等。
六、护理目标和护理计划：1.呼吸系统：护理目标是改善呼吸困难和咳嗽症状，护理计划包括清洁气道、口腔护理、每2小时观察呼吸情况、定期吸痰等。
2.心血管系统：护理目标是维持心血管稳定，护理计划包括监测心电图、监测血压、给予心血管药物等。
咳嗽咳痰护理评估
2 ※常用护理诊断
（1）气体交换受损 （2）活动无耐力
气体交换受损：
护理措施 环境 饮食 病情观察 心理护理 保持呼吸道通畅 用药护理 氧疗和机械通气
活动无耐力
护理措施 舒适体位 呼吸训练 休息和活动
三、咯血
是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口 咯出者。临床可分为痰中带血、少量 咯血、中等量咯血、大量咯血。
咳嗽咳痰的护理评估（续）
咳痰 （五）粉红色浆液性痰见于肺瘀血或肺水肿。 （六）铁锈色痰见于大叶性肺炎。 （七）红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿 （八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠
菌感染。
咳嗽咳痰的护理评估 （续）
5伴随症状 （－）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发
内科护理学第二章第九节
夜间咳嗽
多见于肺结核、左心衰竭、肺癌
长期的慢性咳嗽
多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气 管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等
咳嗽咳痰的护理评估（续）
3咳嗽音色
咳嗽声音嘶哑
多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等
金属音调咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管
犬吠样咳嗽
见于会厌炎、喉部疾患和气管受压
促进痰液引流措施：引流前给予雾化吸入，
引流时辅以胸部扣击。
引流后的护理
二、肺源性呼吸困难
病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为 呼吸用力，呼吸频率、节律和深度异常。
临床分三种类型：
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
1 护理评估 （1）病史 （2）身体评估 1）神志 2）面容与表情 3）呼吸的频率深度与节律 4）胸部体征：三凹征 （3）实验室及其它检查
COPD护理病历
COPD护理病历标题：慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理病历基本信息：姓名：李先生性别：男年龄：65岁住院日期：XXXX年XX月XX日主要症状：1.沉重的喘息，特别是在体力活动或暴露于污染环境后加重。
2.持续咳嗽，伴有粘稠的痰，有时有痰血。
3.气促，活动能力明显下降。
病历记录：李先生是一位65岁的男性，曾长期从事煤矿工作，近年来一直有持续的咳嗽和咳痰。
在他的妻子的陪同下，来到我们医院寻求进一步的诊断和治疗。
过去病史：1.吸烟史：李先生曾长期吸烟，平均每天40支。
2.煤矿工作史：李先生曾在煤矿工作近40年，长期暴露于尘埃和烟雾中。
入院体格检查发现：1.观察：李先生呼吸急促，面色苍白。
2.呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及散在的散在哮鸣音；有明显的“桶状胸”现象。
3.心血管系统：心率正常，无杂音、心律不齐等异常体征。
诊断与实验室检查：1.临床诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD），分级为中度。
2.肺功能检查：FEV1/FVC比值<70%，FEV1占预计值的65%。
3.胸部X线：显示慢性支气管炎和肺气肿的征象。
4. 动脉血气分析：PaO2 70mmHg，PaCO2 46mmHg，pH 7.35治疗方案：1.通气辅助：佩戴氧气面罩，氧流量调整至保持氧饱和度在90%以上。
2.药物治疗：-支气管舒张剂：每天使用沙丁胺醇吸入器，每6小时使用一次。
- 糖皮质激素：每天口服泼尼松15mg，逐渐减少剂量，最终停药。
-抗生素：如果痰液细菌培养结果阳性，根据药敏结果使用合适的抗生素治疗。
3.康复训练：定期进行肺部康复训练、呼吸肌锻炼和体力活动，以改善患者的肺功能和活动能力。
4.教育和支持：给予患者关于COPD的相关教育，包括呼吸训练、合理用药和日常生活注意事项等。
预后与随访计划：1.随访计划：每月复诊一次，评估症状和治疗效果，调整治疗方案。
2.预后：COPD是一种慢性进行性疾病，需要长期管理和治疗。
吸烟是COPD的主要危险因素，积极戒烟将有助于控制疾病的发展。
咳嗽咳痰的护理措施
咳嗽咳痰的护理措施关键信息项：1、护理目标：促进痰液排出，缓解咳嗽症状，预防并发症，提高患者舒适度和生活质量。
2、护理评估：包括患者咳嗽咳痰的频率、性质、量、颜色、气味，以及伴随症状等。
3、护理措施：环境调整、饮食护理、体位引流、胸部叩击、有效咳嗽训练、药物治疗护理等。
4、患者教育：告知患者咳嗽咳痰的原因、护理的重要性及自我护理方法。
5、护理观察：观察患者症状改善情况、有无并发症等。
11 护理目标111 促进患者呼吸道通畅，有效清除痰液，减少痰液积聚。
112 缓解咳嗽症状，减轻患者痛苦，提高呼吸功能。
113 预防肺部感染、呼吸衰竭等并发症的发生。
114 增强患者自我护理能力，提高其生活质量。
12 护理评估121 详细询问患者咳嗽咳痰的起始时间、频率、性质（干咳、湿咳）、量（少量、中量、大量）、颜色（白色、黄色、绿色、血性等）、气味（有无恶臭）。
122 了解咳嗽咳痰是否与特定时间、体位、活动、饮食等因素有关。
123 观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等症状。
124 听诊患者肺部呼吸音，判断有无啰音、哮鸣音等异常声音。
125 评估患者的一般状况，如精神状态、营养状况、睡眠情况等。
13 护理措施131 环境调整1311 保持病室内空气新鲜，定期通风换气，温度保持在 18 22℃，湿度在 50% 60%。
1312 避免室内有刺激性气味，如烟雾、粉尘、香水等。
132 饮食护理1321 鼓励患者多饮水，每日饮水量在 1500 2000ml 以上，以稀释痰液，利于排出。
1322 给予清淡、易消化、富含营养的饮食，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。
1323 对于咳嗽剧烈的患者，应少食多餐，避免进食过快、过饱，以免引起呛咳。
133 体位引流1331 根据患者肺部病变的部位，采取相应的体位引流姿势，如病变在肺上叶时，采取坐位或半卧位；病变在肺下叶时，采取头低脚高位。
1332 引流时间每次 15 30 分钟，每日 1 3 次，引流过程中应密切观察患者的反应，如有面色苍白、头晕、心慌等不适，应立即停止引流。
咳嗽咳痰的护理
咳嗽咳痰的护理关键信息项：1、护理目标2、护理措施3、护理评估4、注意事项5、患者教育1、护理目标11 缓解咳嗽咳痰症状，减少不适感。
111 促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
112 预防并发症的发生，如肺部感染、呼吸衰竭等。
2、护理措施21 环境调整保持室内空气清新，定期通风换气。
控制室内温度在 18 22℃，湿度在 50% 60%。
22 体位护理协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以利于呼吸和痰液排出。
对于卧床患者，定期翻身，每 2 小时 1 次。
23 饮食护理鼓励患者多饮水，每天 1500 2000 毫升，以稀释痰液。
给予清淡、易消化、富含营养的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
增加蔬菜水果的摄入，以提供足够的维生素和矿物质。
24 有效咳嗽训练指导患者深吸气后，屏气 3 5 秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。
重复数次，直到痰液排出。
25 胸部叩击协助患者侧卧或坐位，操作者五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌。
从肺底由下向上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，每个部位叩击 1 3 分钟，每分钟 120 180 次。
叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。
26 雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、沙丁胺醇等。
指导患者正确吸入，深呼吸后屏气 5 10 秒，再缓慢呼气。
27 吸痰护理对于无力咳出痰液或痰液黏稠不易咳出的患者，可进行吸痰操作。
严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。
3、护理评估31 症状评估观察咳嗽的频率、性质、声音、持续时间等。
评估痰液的颜色、量、质地、气味等。
32 生命体征评估监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察有无异常变化。
33 肺部体征评估听诊肺部呼吸音，有无啰音、哮鸣音等。
观察胸廓运动是否对称。
4、注意事项41 密切观察病情注意患者有无呼吸困难、发绀、胸痛等症状，如有异常及时报告医生。
观察咳嗽咳痰症状有无加重或缓解。
42 用药护理严格按照医嘱用药，注意药物的剂量、用法、不良反应等。
COPD护理病历
欢迎阅读护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22 年龄：发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT 提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显/d。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。
全身淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。
瞳孔大小、形状正常、等动。
律齐。
浊音(-)脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。
会阴部：婉拒。
引流物及伤口：无。
（四）特殊与实验结果22/7血气分析：pH7.31，pCO271.9mmHg，pO277mmHg，sO293.2%。
23/7血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞C反应蛋白23/723/724/724/726/7感染。
咳嗽_咳痰病例范文
一、内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
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大咯血的急救： 1、头低足高位，轻 拍其背，引流讲学 倒出 2、保持呼吸道通畅 1、潜在并发症：大咯血或窒息3、纠正呼衰 4、对症支持治疗
诊断依据： 剧烈咳嗽时痰中带血，血色鲜红
·患侧卧位 镇静 ·止血药物 ·准备急救用品 ·保持呼吸通畅 吸氧 ·心理护理 ·消除恐惧心理
·取头低足高45度 俯卧位，轻拍背部， 迅速排出气道和口 咽部的血块或直接 刺激咽部以咳出血 块 ·必要时用吸痰管 进行机械吸引，并 做好气管插管或气 管切开的准备与配 合工作，以解除呼 吸道梗阻
导其采取积极的预防方法。
1、病情观察
(1)呼吸系统 (2)全身症状
2、起居护理
(1)环境 (2)休息与活动
3、饮食护理 4、用药护理 5、对症护理
(1)咯血 (2)窒息
6、心理护理
Thank you!
患者，男性，20岁。3天前因淋雨受凉后，出现畏寒，发 热，体温达39-40℃，并有右侧胸痛，放射到上腹部痛， 咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰，同时伴 有气促，为明确诊断急诊入院。 体格检查： T：39℃，P：110次/min，R：24次/min，BP： 15.0/10.0kPa（110/75mmHg）。 神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和 鼻周可见单纯性疱疹。 右侧胸部叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯， 心律规整，心率110次/min。腹软，上腹部轻度压痛，无 肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查： 1.血常规：WBC：20.0×109/L，N：85%，L：15%。 2.胸片示：右肺下野可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可 见支气管气道征。 [入院诊断]右下叶肺炎球菌肺炎；
护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断
周曼云065011419 吴雯静065011420 李洁妍065011421 陈佳慧065011422
一般资料：吴敏，女，59岁，印刷厂退休工人，两儿一女在 外地，和老伴居住，部分医保支付部分自主支付 主诉：咳嗽咳痰5年，加重两个月伴咯血 现病史：因劳累，持续咳嗽加重2个月入院治疗，伴少量白 色粘痰，剧烈咳嗽时痰中带血，血色鲜红，并伴有右上腹疼 痛，咳嗽有进行性加重；午后低热，盗汗，无力，胸闷气短。 5年前因肺结核诊断确切入院治疗，服用利福平、雷米封、链 霉素等抗结核药三月症状减轻自主停药，无复查。伴高血糖 史六年 人体功能健康形态：饮食睡眠质量欠佳，体重降低。 体格检查：体温37.4°，脉搏94，呼吸22，血压130/80；呼 吸音减弱，有湿罗音。 实验室检查：白细胞增多，空腹血糖9.6，血沉35，尿糖++
2、睡眠形态功能紊乱 与剧烈咳嗽有关
诊断依据： 剧烈咳嗽，并有进行性加重，睡眠质量欠佳
护理措施： ·保持病室环境安静整洁，痛风舒适 ·保证充足的睡眠和休息 ·提高免疫力，适当增加户外活动，加 强体质锻炼
3、活动无耐力 与结核毒性症状有关
诊断依据：胸闷气短，无力
护理措施：
·了解病人日常的活动方式 ·监测病人活动前后血压、脉搏、呼吸等病情变化的情况。 ·保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。 ·将病人常用物放在方便的地方。 ·加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。 ·与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上→床边→ 下床→走动→户外，以不感到疲劳为宜。
6、知识缺乏 缺乏结核病的预防治疗知识
诊断依据： 因肺结核诊断确切入院治疗，服用利福平、雷米封、 链霉素等抗结核药三月症状减轻自主停药，无复查。
护理措施：
·指导休息与活动
·提供药物治疗知识 ，加强对病人及家属的护理咨询
·宣传结核病的传播与预防知识 ·向病人和家属宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指
5、孤独感、猜疑与焦虑 与传染病隔离、 不了解疾病的预后有关
诊断依据：两儿一女在外地，和老伴居住
护理措施：
·多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。 ·向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副 作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。 ·向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽 烟，同桌共餐时不使用公筷，以预防传染。 ·指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、 听相声、练气功、打太极拳等。 ·帮助病人提供病人想知道的信息。 ·将同种疾病的病人集中在一起治疗，使这互相交流情感。
4、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关
诊断依据：饮食欠佳，食欲下降
护理措施：
·讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重 要性。 ·嘱病人进高蛋白、高热量、高脂肪、含维生素丰富的食物，少量多 餐。 ·嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。 ·每周称体重。 ·定时监测白蛋白、血红蛋白水平以及皮肤的弹性厚度。 ·饭前做好口腔护理或漱口，刺激食欲，同时选择舒适的环境进食。