围手术期急性心肌梗死
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围手术期急性心肌梗死
[7]Mehta JL，Saldeen TG，Rand K.Interactive role of infection，inflammation and traditional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31（6）：1217. [8]Koerig W.Inflammation and coronary heart disease.an overview[J].Cardiol Rev,2001,9(1):31-35. [9]谭志伟,周怀根,张文勇,等.急性心肌梗死患者血清C-反应蛋白水平变化与心功能关系[J].中国医药导 报,2007,4(2):14-15.
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
一. 急性心肌梗死 二. 围手术期与急性心肌梗死 三. 重症感染与急性心肌梗死 四. 围手术期重症感染患者突发 急性心肌梗死的诊治
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必 要手续. 2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无 缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心 脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（>3小时)手术、大 失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。
三、重症感染与急性心肌梗死
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
一. 急性心肌梗死 二. 围手术期与急性心肌梗死 三. 重症感染与急性心肌梗死 四. 围手术期重症感染患者突发 急性心肌梗死的诊治
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必 要手续. 2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无 缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心 脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（>3小时)手术、大 失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。
三、重症感染与急性心肌梗死
急性心肌梗死支架植入围手术期护理及应急预案
5.冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。 常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿 冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值 的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原 则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口， 若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、 抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药 静注及静脉补液等。
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⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明 显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合，对未能自行 愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封 闭瘘管。
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3.前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征
前臂血肿：其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可 为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。前臂血肿可使用弹 力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。
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பைடு நூலகம்
⒈假性动脉瘤
指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血 肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性 动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织 结构。
其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血 管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管 收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。
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7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、 尿量的变化，严格记录出入液量。 9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心 律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起 搏器治疗，突发室的应尽快采用非同步直流电除颤。 10、绝对卧床体息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐， 保持大便通畅。 11、做好相关护理记录。
急性心肌梗死心肺复苏后急诊介入术的围手术期护理
［ 献标 识 码 ］ Ｂ 文
［ 章编 号］ １０ 文 ０ ８—８４ （０ ９ １ —１７ —０ ８ ９ ２ ０ ）０ １ ７ ２ 见 性 地 准 备 所 需 物 品 ， 手 术 节 约 时 间 。④ 心 理 护 理 和 舒 适 为 的 护 理 ： 士 在 实 施 抢 救 的 同 时 ， 运 用 正 面鼓 励 语 言和 握 手 护 应 等 心理 支持 方 法 稳 定 患 者 情 绪 ， 消 除 患 者 紧 张 恐 惧 心 理 。 以 如 患 者 出 现 呕 吐 ， 及 时 给 患者 擦 干 净 ， 在 头 颈 部 垫 一 条 治 须 并 疗 巾 ， 患 者 感 觉 到干 燥 舒 适 。本 组 １ 神 志 不清 的 患 者 ， 使 例 做 好 大小便的管理。
２ ３ 术 后 护 理 对 １例 神 志 不 清 患 者 在 维 持 生 命 体 征 稳 定 ．
的同时做好脑复苏的治疗 ： ①密 切 观 察 意 识 、 率 、 心 心律 、 压 血 的变 化 ， 医 嘱 给 予 强 心 、 理 血 压 、 心 律 失 常 、 水 、 低 遵 管 抗 脱 亚 温 等 综 合 治 疗 。 ②继 续 在 镇 静 剂 双 异 丙 酚 、 唑 安 定 和 肌 肉 咪 松 弛 剂 仙 林 的作 用下 进 行 气 管 插 管 机 械 通 气 ， 降 低 机 体 代 以 谢 、 少 心 肌 耗 氧 量 。 术 后 ２ｄ停 镇 静 剂 、 肉 松 弛 剂 ， 无 减 肌 改
吸 恢 复 、 命 体 征 平 稳 ， 急 诊 行 Ｐ Ｉ ， 中 右 冠 近 端 闭 塞 生 遂 Ｃ 术 其
４例 、 主 干 １例 、 降 支 近 端 闭 塞 １例 ， ２例 为 ３支 病 变 。 左 前 有 分 别 在 血 管 狭 窄 处 置 以支 架 ， 中 ２例 在 临 时 起 搏 器 支 持 、 其 １ 例 在机 械通 气 的 情 况 下 进 行 介 入 治 疗 。 ６例 均 手 术 成 功 ， 术 后 收 治 Ｃ Ｕ 病 房 ； 康 复 出 院 ， 例 于术 后 ６ｈ死 亡 。 Ｃ ５例 １
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
2021/5/6
低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
结
扎
扎
前
后
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梗死区域
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5
4
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3
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
急性心肌梗死择期PCI术围手术期的护理探析
完 善 凝 血 常 规 和肝 、 肾、 心功 能 等 术前 检 查 。 术前 行 备 皮 （ 两 侧 股
床 上一种常见病 ， 多见 于 老 年人 ， 主 要 是 由于 冠 状 动脉 的 狭 窄 所 动脉处 ， 挠动脉 处 ） ， 严密观 察 生命体 征并 做好 记 录。 指 导病人 引起 的心 肌 缺 血 和坏 死 ， 起 病急， 进展快 、 预后差 ［ Ｉ 】 。 我 院２ ０ １ １ 年 练习床上排 二便。 保 证每个手术病 人的睡眠时间和睡眠质量 ， 必 】 。 １ 月一 ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月经 皮 冠 状 动脉 介 入 术 （ Ｐ ＣＩ ） 治疗 的１ ２ ０ 例 ＡＭ Ｉ 要 时 可 采用 镇 静 催 眠 类 药 物
病人， 同 时 护 理 人 员 给 予 病 人 有 针 对 性 的 围 手 术 期 护 理 干 预 措 施， 报 道 如 下。 １资料 与 方法 １ ． １一 般 资 料 ３ ． １ ． ２ 心 理护 理 由于ＡＭ Ｉ 发病急， 进 展快， 病 人 对 ＡＭＩ 和Ｐ ＣＩ 的
相 关 医学 知 识 缺 乏一 定 的 了解 ， 有 时 会 出现 焦虑 和 恐 惧 等情 绪 障
Ｉ ｌ Ｍ口口 Ｅ Ｎ Ｎ ｕ 盆 Ｂ 工 Ｎ 现代护理
—＿ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ １ １ １ １ １ １ １ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ ｉ —－ ｌ
Ｃ ＝ Ｈ 工ＮＡ Ｉ － Ｉ Ｅ Ａ ＬＴＩ －Ｉ 工 Ｎ口 ＵＢ Ｔ日 Ｙ
行Ｐ Ｃ Ｉ 治疗１ ２ ０ 例Ａ ＭＩ 病人给予完善的围手术期护理措施。 结果 本组病人手术全 部成功 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术后并发穿刺部位 血肿的病人有
２ 例， 并发 拔 管 综 合 征的 病 人有４ 例， 动脉 栓 塞 ２ 例， 经 给予 积 极 的护 理 措施 后 均 痊 愈 出院 。 结论 Ｐ Ｃ Ｉ 治疗ＡＭＩ 临 床效 果好 ， 安全， 加 强对 病 人 围手 术期 的 护理 可 减 少并 发症 及 提 高 抢 救成 功 率 的关 键 。
急性心肌梗死患者溶栓治疗的围手术期护理
急性心肌梗死患者溶栓治疗的围手术期护理杨文笔;田洪琴;刘泽媚;唐昌缘【期刊名称】《包头医学院学报》【年(卷),期】2016(032)009【摘要】目的：分析急性心肌梗死患者溶栓治疗围手术期的护理效果。
方法：选择2013年11月至2015年11月收治的急性心肌梗死患者160例为对象，随机分为观察组和对照组，每组80例，两组患者均给予溶栓治疗，对照组患者治疗过程中给予常规的急性心肌梗死溶栓护理干预，观察组患者给予围手术期综合性护理干预，比较两组患者溶栓治疗过程中并发症发生率以及护理满意度。
结果：观察组患者发生并发症共8例，并发症发生率为10．0％，对照组发生并发症共19例，并发症发生率为23．8％，观察组并发症发生率低于对照组（ P ＜0．05）；观察组患者护理满意度为96．3％，对照组患者满意度为81．3％，观察组患者护理满意度高于对照组（ P ＜0．05）。
结论：围手术期实施综合性护理干预能够减少急性心肌梗死患者溶栓治疗过程中并发症的发生，提高了护理满意度，值得推广。
【总页数】2页(P136-137)【作者】杨文笔;田洪琴;刘泽媚;唐昌缘【作者单位】遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000【正文语种】中文【相关文献】1.养心通痹汤对急性心肌梗死患者溶栓治疗后再灌注损伤的保护作用 [J], 丛艳艳2.优化急诊流程对急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的效果 [J], 张娟红;完瑞玲3.急性心肌梗死患者急诊ICU静脉溶栓治疗的有效性及对溶栓时间、血管再通率的影响 [J], 唐传雯;闵可梅;徐月红4.对接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者实施中西医结合治疗对其心功能的影响 [J], 王保红5.氯吡格雷和静脉溶栓治疗急性心肌梗死患者的效果 [J], 吕信华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
非心脏手术围术期心肌梗死研究进展及述评
１ 定 义
Ｐ 患者预后 与其血 中肌钙蛋 白升高水平 有关 ， ＭＩ 轻度肌
钙 蛋 白增 高者 近期 死 亡 率 仅 在 ０ ～ ％ 之 间 ， 明 显 肌 钙 蛋 ％ ７ 而 白增 高 者 死 亡 率 明 显 增 高 至 ３ ～２ ％ ， 长 期 生 存 率 也 下 ％ ５ 且
较 为公 认 的非 心 脏 手 术 Ｐ 定 义 是 ： 非 心 脏 手 术 围 手 ＭＩ 在 术 期 发 生 的 因急 性 冠 脉 综 合 征 或 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 供
氧和需 氧失衡 导致 的急 性心 肌梗 死 ， 者为 １型、 者 为 ２ 前 后 型。其肌钙蛋 白大多在术后 ２ ４小时 内升 高 。 ， 故倾 向于主 要 用肌 钙蛋 白测定来评价 Ｐ Ｉ Ｍ。
２ 发 病 机 理 和 诱 因
降ｌ ｊ ２ 。可 见 ，ＭＩ Ｐ 明显影响患者预后 ， 故术前需要评 估 、 监 测患者心脏基础 情况 、 围术 期血 液动 力学 及冠脉 血管 生理 ， 术中要监测血 氧饱和 度 、 心率 、 压等 ， 血 术后 疼痛 、 液流变 血
３ 预 后 和 围 手 术 期 管 理 的 重 要 性
脏 高风 险性更加 常见 。本 文综合 述评 近年 来对 非心脏 手术
（ ｏｃｒｉｃｓｒｅｙ 的 围手 术 期 心 肌 梗 死 （ ｅ ｏｅａ ｖ ｙ— ｎｎａｄａ ｕｇｒ） ｐｒ ｐｒｔ ｅｍ ｏ ｉ ｉ ｃｒｉｌｎａｃ ｏ ，Ｐ Ｉ 的 研 究 进 展 。 ａｄａ ｉｆ ｔ ｎ Ｍ ） ｒｉ
学 、 容量和呼吸功能管理也十分 重要 ， 要时抗凝 ， 诊做 血 必 急
２ １ 急 性 冠 脉 综 合 征 型 Ｐ （ｙｅ１Ｐ ） 主 要 机 理 是 患 者 ． ＭＩ ｔ ＭＩ ： ｐ 术 前 存 在 的 冠 脉 不 稳 定 性 或 者 易 损 斑 块 自发 性 破 裂 、 落 ， 脱 致 急性 血 栓 形成 ， 死 发 生 ， 中 心 环 节 是 斑 块 内 的 炎 症 导 梗 其 致 斑块 不 稳 定 性 增 加 ， 界 因 素 也 起 一 定 作 用 。 常 见 诱 外
Ｐ 患者预后 与其血 中肌钙蛋 白升高水平 有关 ， ＭＩ 轻度肌
钙 蛋 白增 高者 近期 死 亡 率 仅 在 ０ ～ ％ 之 间 ， 明 显 肌 钙 蛋 ％ ７ 而 白增 高 者 死 亡 率 明 显 增 高 至 ３ ～２ ％ ， 长 期 生 存 率 也 下 ％ ５ 且
较 为公 认 的非 心 脏 手 术 Ｐ 定 义 是 ： 非 心 脏 手 术 围 手 ＭＩ 在 术 期 发 生 的 因急 性 冠 脉 综 合 征 或 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 供
氧和需 氧失衡 导致 的急 性心 肌梗 死 ， 者为 １型、 者 为 ２ 前 后 型。其肌钙蛋 白大多在术后 ２ ４小时 内升 高 。 ， 故倾 向于主 要 用肌 钙蛋 白测定来评价 Ｐ Ｉ Ｍ。
２ 发 病 机 理 和 诱 因
降ｌ ｊ ２ 。可 见 ，ＭＩ Ｐ 明显影响患者预后 ， 故术前需要评 估 、 监 测患者心脏基础 情况 、 围术 期血 液动 力学 及冠脉 血管 生理 ， 术中要监测血 氧饱和 度 、 心率 、 压等 ， 血 术后 疼痛 、 液流变 血
３ 预 后 和 围 手 术 期 管 理 的 重 要 性
脏 高风 险性更加 常见 。本 文综合 述评 近年 来对 非心脏 手术
（ ｏｃｒｉｃｓｒｅｙ 的 围手 术 期 心 肌 梗 死 （ ｅ ｏｅａ ｖ ｙ— ｎｎａｄａ ｕｇｒ） ｐｒ ｐｒｔ ｅｍ ｏ ｉ ｉ ｃｒｉｌｎａｃ ｏ ，Ｐ Ｉ 的 研 究 进 展 。 ａｄａ ｉｆ ｔ ｎ Ｍ ） ｒｉ
学 、 容量和呼吸功能管理也十分 重要 ， 要时抗凝 ， 诊做 血 必 急
２ １ 急 性 冠 脉 综 合 征 型 Ｐ （ｙｅ１Ｐ ） 主 要 机 理 是 患 者 ． ＭＩ ｔ ＭＩ ： ｐ 术 前 存 在 的 冠 脉 不 稳 定 性 或 者 易 损 斑 块 自发 性 破 裂 、 落 ， 脱 致 急性 血 栓 形成 ， 死 发 生 ， 中 心 环 节 是 斑 块 内 的 炎 症 导 梗 其 致 斑块 不 稳 定 性 增 加 ， 界 因 素 也 起 一 定 作 用 。 常 见 诱 外
急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ｌ ２月第 ６卷第 １ ２期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ Ｒａ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． 、 『 ｏ Ｌ ６ Ｎ ｎ１ ２ Ｂ
・１ ３ ５．
３ 护 理
围有无渗血 ； （ ２ ） 定期 以肝 素 盐水 冲洗 鞘 管 ， 保证 鞘 管通 畅 。 （ ３ ） 穿刺侧下肢制动 ， 防止鞘 管折叠 、 扭 曲、 断裂 。 ３ ． ３ 抗凝治疗期 间 的护理 为 防止术后 血栓 形成 ， Ｃ Ｉ 术 后 常规使用肝素 。如使 用肝 素钠 ， 须 注意 ： （ １ ） 监测 Ａ Ｐ Ｔ ｒ ， 根 据
Ａ Ｆ Ｉ Ｔ调整肝素用 量 ， 控制 Ａ Ｐ Ｔ ］ ＂ 在基础值 的 １ ． ５～ ２ ． ０倍 ； （ ２ ） 观察切 口有无 渗血 、 必要 时及 时松 开包 扎绷 带 。当持续 低血
３ ． １ 术前 护理
３ ． １ ． １ 急诊准备 ： 主张急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 患者术前准备程序化 ， 以利 高 效有序行动 ， 为尽快手 术争取 时间 。即： 建立静 脉通路＿ ＋ 吸 氧 一 口服抗凝药一 心电监 护一 急抽血查 心肌 酶谱 、 肌钙蛋 白、 血
的生存机会 。但此类患 者病情 一般较 重 ， 生命体征 常不 稳定 ，
因而对护理亦有更高 的要求 。
１ 临床 资 料
室颤 ， 积极抢救无效死亡 。（ ２ ） 观察 体温 、 心率 、 穿刺侧 足背动
脉搏 动、 静脉 回流 、 包 扎部 位远端 有无肢 体肿 胀 。（ ３ ） 准确记
录出入量 ， 为评价 肾功能 、 心 功能 、 补液量提供依据 。鼓励患者 多饮水 ， 加快造影剂排泄 。
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ Ｒａ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． 、 『 ｏ Ｌ ６ Ｎ ｎ１ ２ Ｂ
・１ ３ ５．
３ 护 理
围有无渗血 ； （ ２ ） 定期 以肝 素 盐水 冲洗 鞘 管 ， 保证 鞘 管通 畅 。 （ ３ ） 穿刺侧下肢制动 ， 防止鞘 管折叠 、 扭 曲、 断裂 。 ３ ． ３ 抗凝治疗期 间 的护理 为 防止术后 血栓 形成 ， Ｃ Ｉ 术 后 常规使用肝素 。如使 用肝 素钠 ， 须 注意 ： （ １ ） 监测 Ａ Ｐ Ｔ ｒ ， 根 据
Ａ Ｆ Ｉ Ｔ调整肝素用 量 ， 控制 Ａ Ｐ Ｔ ］ ＂ 在基础值 的 １ ． ５～ ２ ． ０倍 ； （ ２ ） 观察切 口有无 渗血 、 必要 时及 时松 开包 扎绷 带 。当持续 低血
３ ． １ 术前 护理
３ ． １ ． １ 急诊准备 ： 主张急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 患者术前准备程序化 ， 以利 高 效有序行动 ， 为尽快手 术争取 时间 。即： 建立静 脉通路＿ ＋ 吸 氧 一 口服抗凝药一 心电监 护一 急抽血查 心肌 酶谱 、 肌钙蛋 白、 血
的生存机会 。但此类患 者病情 一般较 重 ， 生命体征 常不 稳定 ，
因而对护理亦有更高 的要求 。
１ 临床 资 料
室颤 ， 积极抢救无效死亡 。（ ２ ） 观察 体温 、 心率 、 穿刺侧 足背动
脉搏 动、 静脉 回流 、 包 扎部 位远端 有无肢 体肿 胀 。（ ３ ） 准确记
录出入量 ， 为评价 肾功能 、 心 功能 、 补液量提供依据 。鼓励患者 多饮水 ， 加快造影剂排泄 。
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件
四、防 治－－术后处理
术后突然出现
低血压、 呼吸困难、
发绀、 心动过速、
心律失常 充血性心力衰竭
考
急性心梗 检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防 治－－术后处理
特别注意的问题：
①防止低血压； ②防止高血压和心动过速； ③纠正水、电解质与酸碱紊乱； ④预防肺部并发症； ⑤避免高热和寒战，避免低温； ⑥消除疼痛； ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案：尽早防治
治疗是否及时 6kPa，一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
死亡多在第一周内，尤其在数小时内， 葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力；
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。 血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中 的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图；
6kPa，一般均≤2.
烷）。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率；
三、防 治－－麻醉药物与麻醉 方法的选择
麻醉药物 麻醉方法
全麻 区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术；腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点。
围术期急性心肌梗死12例护理体会
同时使用强心 、 剂， 利尿 密切观 察血压 、 心率 、 心律 、 心音 变化 ， 掌
握好输液速度和输液量 ３ ２ ２３ 心源性休克 ． ．． Ａ 并发心源性休克未行急症 Ｐ Ｉ ＭＩ Ｃ 者死
亡 近 ９ ％ ， 组 病 人 死 亡 率 为 １０ 。 其 多 在 病 后 数 小 时 至 ｌ ０ 本 ０％
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护 理 园 地
医 创 研 ２８ 月 学 新 究 ０ 年１ 第５ 第 期 ＭＤ Ｉ ＮＶＴ Ｎ Ｅ ＡＣ ０ 卷 ３ ＥＩＮ Ｉ ＯＡＩ Ｓ ＲＨ Ｃ ＥＮ ＯＲＥ
围术期 急 性 心肌 梗 死 １ 护 理体 会 ２例
捌 婕
ｌ 临床资料
１ １ 一般 资 料 ． 本 院 １９ ９９年 ３月 ～ ０ ６年 ｌ ２０ ２月 手 术 病 人 ， 共
护士应密切观察 ， 尤应加强夜 问巡 视 ， 不 同患者 采取不 同的镇 对
痛 、 静 药 物 ， 好 心 理 护 理 ， 除 焦 虑 紧 张情 绪 ， 患 者 从 不 良 镇 做 消 使
期 死 亡 率 ， 善 患 者 的 预后 。 改
第 ｌ ３ 嘱患者绝对 卧床休息 ， 一ｄ 保持大小便通 畅 ， 嘱患者排便 时
勿用 力， 要时用缓泻剂 。用 静脉留置针穿 刺前臂 较粗静脉 ， 必 并
留取 血 标 本 测 心 肌 酶 谱 、Ｔ Ｔ、 Ｐ Ｉ 肝 肾 功 能 、 解 质 、 脂 。 ｃｎ Ａ Ｔ＇ 、 电 血
山 东省 医科 院 附属 肿 瘤 医 院 东 院 （ 东 济 南 ２０ ３ ） 山 ５ ０ １
【 中图分类号 】４３７ Ｒ ７．３ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号 】６１ ７２ （０８ ０ — ０４ ０ １７ — ８ １２０ ）３ ０８ — ｌ
围手术期急性心肌梗死(1)
围手术期急性心肌梗死(1)围手术期急性心肌梗死是指在手术前、手术中或手术后发生的急性心肌梗死。
该病病情急剧，死亡率高，严重威胁患者的生命安全。
本文将从诱因、病因、临床表现、治疗和预防等方面探讨围手术期急性心肌梗死相关内容。
一、诱因围手术期急性心肌梗死的诱因包括手术创伤、应激反应、神经内分泌变化、局部缺血缺氧等多种因素。
其中局部缺血缺氧是最主要的原因。
手术前、手术中患者可能会经历血流动力学改变、缺氧、麻醉药物等不良刺激，这些因素会引起心肌供血不足和心肌损伤，导致围手术期急性心肌梗死的发生。
二、病因围手术期急性心肌梗死的病因主要与冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等心血管疾病有关。
这些疾病会导致冠状动脉内膜增厚、动脉硬化、血管狭窄、血流阻塞等，从而引起心肌缺血缺氧，形成心肌梗死。
三、临床表现围手术期急性心肌梗死的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心率不齐、低血压、晕厥等。
其中胸痛是最常见的症状，多数患者描述为胸部灼热、压迫感或胀痛等不适感觉。
随着病情的发展，患者还可能出现心衰、休克等并发症。
四、治疗围手术期急性心肌梗死的治疗主要包括急救、药物治疗和手术治疗。
急救措施包括氧气吸入、口服硝酸甘油等，以缓解症状、降低心肌负担。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、肝素等，以预防血栓形成、减少心肌缺血缺氧。
手术治疗主要是进行冠状动脉搭桥术、腔静脉-冠状动脉搭桥术等，以改善血流、缓解心肌缺血。
五、预防围手术期急性心肌梗死的预防包括加强心血管疾病的治疗、定期体检筛查心血管疾病、积极控制手术前患者的病情，减少手术风险等。
此外，手术团队应根据患者的基础疾病和手术的特殊要求，制定个性化的围手术期管理方案，以避免不必要的手术创伤和应激反应。
综上所述，围手术期急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，预防和治疗都需要针对其病因和症状，积极采取措施。
手术团队需要密切观察患者的病情变化，及时采取措施，以最大程度地保障患者的安全。
PTCA及冠状动脉支架植入术急性心肌梗死患者的围手术期护理
年 ５月 一 ０ １年 ｌ ， 们 对 ６ 接 受 Ｐ Ｃ ２１ ０月 我 ０例 Ｔ Ａ及 支架 植入术 的急 性心 肌梗死 患者进 行 了规范 的 围手
血管迷走神经反射； 术后 ４ｈ 拔除导管鞘， 局部压迫 止血 １ ｍｎ 直至局部出血停止， ５ ｉ， 沙袋加压包扎 ４ｈ ， 注意观察穿刺处渗血及足背动脉搏动情况； 弹性绷带 包 扎伤 口 ２ｈ后 可 帮 助 患者 变换 卧位 ， 床 头 摇起 把 ３。～ ｏ ， Ｏ ４ 。尽可 能 接 近患 者 排尿 习 惯 的体 位 ， 软 枕 用 帮助患者向术侧侧卧与平卧交替 ； 术侧肢体避免弯 曲及可能导致腹压增加的动作以防止出血； 肝素持续
监测 生命体征 ， 重点 观察 患者 心率 和血 压 的变 化 ， 常 规备 用阿托 品、 巴胺 等 药物 ， 多 发现 并及 时 处理 心脏
有效的手段… 。急性心肌梗死患者病情危重 ， 抢救 和护理就显得尤为重要 。为帮助患者消除不 良因素 的影响， 促进疾病恢复， 提高患者的生活质量 ，０９ ２０
临床资料 ： 例急诊 Ｐ Ｃ ６ ０ Ｔ Ａ及冠状动脉支架植 入术的患者 ， 中男 ４ 其 ２例 ， １ 女 ８例 ， 年龄 ３ ７ ６～ ４ 岁， 平均 ５ 。６ ５岁 ０例患者 既 往均 有 高 血压 、 心 病 冠 史， 其中 ８ 例有糖尿病史 ， 例有陈旧性心肌梗死病 ２ 史。胸痛 １ ｈ内人院 ， ２ 心电图示前壁急性心肌梗死 ４ Ｏ例 ， 广泛 前壁梗 死 １ ０例 ， 梗死 １ 。 下壁 ０例 护理 方法 ： ①术 前准备 ： 向患者及 其家 属解 释手 术 目的、 方法 、 效果及必要性 ， 消除患者的紧张恐惧 心理 ； 患者左 上肢 、 侧 腹 股 沟 区及 会 阴 部 皮 肤 准 双 备； 通知 Ｄ Ａ室做好 室内物品准备及消毒工作 ， Ｓ 清 洁环 境 ， 保持 室温 在 ２ ２ ０～ ３℃ ； 准备 消毒 皮肤物 品、 ＰＣ Ｔ Ａ穿刺包 、 造影剂、 麻醉剂 、 生理盐水 、 肝素钠 、 无 菌手 套 、 袋 、 救药 品 、 功能心 电监 护仪 、 沙 抢 多 除颤 仪等 ； 对患者进行青霉素、 普鲁卡 因及碘过敏试验 ， 完善术前检查 ， 包括血液传播疾病检查、 凝血功能测 定 、 肾功 能检查 、 常 规 及 心 电 图检 查 ， 肝 血 建立 静 脉 通路 ， 气 吸入 ， 功 能心 电监护 。② 术 中护理 ： 氧 多 协 助患者取平卧位 ； 连接多功能心电监护仪及压力监 测器 ； 医嘱使用 肝 素抗 凝 ， 防血 栓 形成 ； 持 静 遵 预 保
血管迷走神经反射； 术后 ４ｈ 拔除导管鞘， 局部压迫 止血 １ ｍｎ 直至局部出血停止， ５ ｉ， 沙袋加压包扎 ４ｈ ， 注意观察穿刺处渗血及足背动脉搏动情况； 弹性绷带 包 扎伤 口 ２ｈ后 可 帮 助 患者 变换 卧位 ， 床 头 摇起 把 ３。～ ｏ ， Ｏ ４ 。尽可 能 接 近患 者 排尿 习 惯 的体 位 ， 软 枕 用 帮助患者向术侧侧卧与平卧交替 ； 术侧肢体避免弯 曲及可能导致腹压增加的动作以防止出血； 肝素持续
监测 生命体征 ， 重点 观察 患者 心率 和血 压 的变 化 ， 常 规备 用阿托 品、 巴胺 等 药物 ， 多 发现 并及 时 处理 心脏
有效的手段… 。急性心肌梗死患者病情危重 ， 抢救 和护理就显得尤为重要 。为帮助患者消除不 良因素 的影响， 促进疾病恢复， 提高患者的生活质量 ，０９ ２０
临床资料 ： 例急诊 Ｐ Ｃ ６ ０ Ｔ Ａ及冠状动脉支架植 入术的患者 ， 中男 ４ 其 ２例 ， １ 女 ８例 ， 年龄 ３ ７ ６～ ４ 岁， 平均 ５ 。６ ５岁 ０例患者 既 往均 有 高 血压 、 心 病 冠 史， 其中 ８ 例有糖尿病史 ， 例有陈旧性心肌梗死病 ２ 史。胸痛 １ ｈ内人院 ， ２ 心电图示前壁急性心肌梗死 ４ Ｏ例 ， 广泛 前壁梗 死 １ ０例 ， 梗死 １ 。 下壁 ０例 护理 方法 ： ①术 前准备 ： 向患者及 其家 属解 释手 术 目的、 方法 、 效果及必要性 ， 消除患者的紧张恐惧 心理 ； 患者左 上肢 、 侧 腹 股 沟 区及 会 阴 部 皮 肤 准 双 备； 通知 Ｄ Ａ室做好 室内物品准备及消毒工作 ， Ｓ 清 洁环 境 ， 保持 室温 在 ２ ２ ０～ ３℃ ； 准备 消毒 皮肤物 品、 ＰＣ Ｔ Ａ穿刺包 、 造影剂、 麻醉剂 、 生理盐水 、 肝素钠 、 无 菌手 套 、 袋 、 救药 品 、 功能心 电监 护仪 、 沙 抢 多 除颤 仪等 ； 对患者进行青霉素、 普鲁卡 因及碘过敏试验 ， 完善术前检查 ， 包括血液传播疾病检查、 凝血功能测 定 、 肾功 能检查 、 常 规 及 心 电 图检 查 ， 肝 血 建立 静 脉 通路 ， 气 吸入 ， 功 能心 电监护 。② 术 中护理 ： 氧 多 协 助患者取平卧位 ； 连接多功能心电监护仪及压力监 测器 ； 医嘱使用 肝 素抗 凝 ， 防血 栓 形成 ； 持 静 遵 预 保
急性心肌梗死急诊PTCA+支架植入术围手术期护理体会
急性心肌梗死急诊PTCA+支架植入术围手术期护理体会作者：李菁来源：《维吾尔医药》2013年第06期摘要：总结37例急性心肌梗死行急诊经皮腔内冠状动脉成形术加冠状动脉内支架植入术（PTCA+S）围手术期的护理要点。
快速充分的术前准备、术中药物支持、术中密切配合及严密监测、术后合理规范用药、术后密切监测、适当的心理护理及健康教育是治疗成功的保证，是决定患者早日康复出院的关键。
关键词：急性心肌梗死 PTCA护理随着社会的发展，医学技术的不断进步，人们对于急性心肌梗死的认识和理解逐渐的深入。
临床调查显示，对于急性期ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者，血管造影显示90%以上患者的梗死相关动脉呈栓塞性闭塞，而再灌注治疗是STEMI的基本治疗策略。
经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术成为目前治疗冠心病、心肌梗死的有效治疗手段。
虽然经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术能及时打通AMI患者的“罪犯血管”，尽快恢复缺血区的血供，减轻临床症状，提高患者的生存率及生存质量，但是这种介入治疗技术在围手术期存在一定的风险，易合并相关的并发症，因此，不仅需要医师掌握相关的适应症以及操作技术，更需护士的密切配合和精心护理，护士应该掌握该手术围手术期的注意事项、熟知相关并发症的临床表现、掌握术前术后的护理要点，使患者早日康复出院。
2013年1月-2013年6月期间，我科共收治急性心肌梗死并行PTCA加支架植入术的患者共37例，均取得满意疗效，现将相关的护理体会汇报如下：1资料与方法1.1一般资料取2013年1月-2013年6月期间在我院心内科行急诊PTCA加支架植入术的急性心肌梗死患者37例，所有患者均在起病12小时以内行直接PCI，所有患者均符合WHOAMI诊断标准，其中男性23例，女性14例，年龄34-75岁。
1.2治疗方法所有患者术前保证氯吡格雷负荷剂量，术前应用氯吡格雷不足3天的患者需至少提前6小时服用300mg氯吡格雷，如术前准备时间不足6小时，则需服用600mg负荷剂量，以尽快达到对血小板的抑制；如患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可以不再加用负荷剂量的氯吡格雷。
急性心肌梗死患者围术期应用替罗非班的护理
Ｔ改 变 ， 续时 间 ≥２ 时 ， 清 Ｃ 持 ４小 血 Ｋ≥正 常 值上
限的 ２倍 ， Ｃ ＭＢ升 高 （ ％ 总 Ｃ ） （ ） 伴 Ｋ ＞５ Ｋ） ；２ 出血
情况 。出血诊 断标准 ： 量 出血 包括 颅 内出血 或 明 大
显 出血 ，ｂ降低 ＞３ Ｌ 少量 出血包 括血 尿 、 Ｈ ０ ； 呕血 ，
板膜糖蛋 白Ⅱｂ ｌａ ／ Ｉ 受体拮抗剂 ， 阻断血小板聚集
的最终环 节 ， 认 为是 现今 最 强 的抗 血 小板 聚集 药 被
物 ， 改善 患 者 的症 状 和 预后 。近年 来 ， 能 作者 对 围 手术 期应 用 替 罗非 班 的 Ｐ Ｉ 者 进 行 临 床 观 察 及 Ｃ患 护 理 ， 少 了不 良反应 及 并发 症 的发生 。现 将其 治 减
除并 发心 源性休 克 、 出血性 疾 病 、 重大 脏 器疾 患 、 近 半年 有重 大外 科 手术 史 。５ 随机 分 为 观察 组 ２ ７例 ９
物 治疗 。观察组 在对 照组 的基 础上 术 前 ３ 钟 盐 ０分 酸替 罗非班 静 脉输 入 ， 起始 推注 剂 量为 １￣ ／ ｇ 在 ０ｇｋ ，
急性心肌梗死最有效 的方法。但作为一种有创操
作 ，Ｃ 可 以使血小 板进 一步 活 化 ， 加 血栓 发生 的 ＰＩ 增 危险， 同时操作本 身 会增 加 病 变血 管血 栓 脱 落并 引 发远 端微 循 环 栓 塞 的可 能 性 。替 罗 非 班 作 为 血 小
【 摘
要 】 目的 探讨急性心肌梗死患者 在经皮冠 状动脉介 入术 围手术 期加用替 罗非班 的最佳护理措 施。方法 将 观察组 ３ 小 时及 ３ 内无不 良心脏 事件发生 ， ６ ０天 发生微量 出血 ５
２０ ６月 ～２ １ 年 ２月本 院收治的 ５ ０８年 ０２ ７例急性心肌梗 死行 Ｐ Ｉ 患者 随机分 为 ２组 ， Ｃ术 其中观察组 ２ 例 ， ９ 在对 照组 的治疗 基 础上 围手术期 加用替罗非班 并采取一些护理措施 。结果 例， 其中发生 穿刺 点出血 １ ， 例 牙龈出血 ２例 ， 尿隐血 ２ ， 例 对照组 ３ ６小时内再 发心绞痛 ｌ ， 例 ３ 内再 发心绞痛 ４例 ， ０天 再发心 肌梗死 １ ， 例 牙龈 出血 ２ ， 例 穿刺点出血 １ ， 例 大便 隐血 １ 例。两组 对 比 ３ 内不 良心脏事 件发生情况 有显著性 差异 ， ３ ０天 而 ６
急性心肌梗死介入治疗的围术期护理分析
年龄 （ ３ ８ ～ ８ ２ ）岁 ，平均 （ ５ ６ ． ７ ３ ±８ ． ４ ２ ）岁 ；发病 时间 （ ２ － ６ ）ｈ ，平
ห้องสมุดไป่ตู้
均 （ ３ ． ３ ６ 士１ ． １ ４ ）岁 ；心肌梗死 部位 前壁３ １ 例 ，下壁 ３ ０ 例 ，侧壁心 肌
梗死 ６ 例 。观察 组７ ３ 例 ，男４ ６ 例 ，女２ ７ 例 ；年龄 （ ３ ７ － ８ ４ ）岁 ，平 均 （ ５ ７ ． ２ ５ ±８ ． ２ ８ ）岁 ；发病 时间 （ ２ － ６ ）ｈ ，平均 （ ３ ． ５ ４ ±１ ２ ５ ）岁 ；心 肌梗死 部位 前壁３ ４ 例 ，下壁 ３ ２ 例 ，侧壁 心肌梗 死７ 例 。所有 患者均符
是其重 要的治疗手 段。本研究 通过对７ ３ 例 急性心肌梗死 介入治疗 患者 实施 围手术 期护理干预取得不错 效果 ，现报道如下 。
除动 脉鞘 管之 前应对 患者 血压 和 足背动 脉搏 动情 况进 行检查 ，输入 （ ５ ０ ０ ～ １ ０ ０ ０ ）ｍ Ｌ 液体 ，确保静 脉的通 畅性 。拔 管过程 应动作轻 柔 ， 拔 出导管后对伤 口进行 （ １ ５ ～ ２ ０ ）ｒ ａｉ ｎ 的压迫 ，在 确认没有 出血 后实施 加 压包 扎 ，并用 沙袋进 行６ ｈ 压 迫 。１ ２ ｈ 以后患者 可以轻微 活动穿刺 侧 肢 体 ，２ ４ ｈ 后可下床活 动。
１ ． ２方法
观察 组患者术 后发生腰酸 背痛 、失 眠、排尿 困难 、穿刺点 出血 以 及 拔管综合 征的概率 明显少于对照组 。两组 比较差异 明显 ，有 统计学
意义 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ）。见表 １ 。 ２ ． ２ 心理状 况及恢复状况 观察 组患者 Ｓ Ａ Ｓ 及Ｓ Ｄ Ｓ 评分 均明显低于 对照组 ，住 院时间 明显 少
ห้องสมุดไป่ตู้
均 （ ３ ． ３ ６ 士１ ． １ ４ ）岁 ；心肌梗死 部位 前壁３ １ 例 ，下壁 ３ ０ 例 ，侧壁心 肌
梗死 ６ 例 。观察 组７ ３ 例 ，男４ ６ 例 ，女２ ７ 例 ；年龄 （ ３ ７ － ８ ４ ）岁 ，平 均 （ ５ ７ ． ２ ５ ±８ ． ２ ８ ）岁 ；发病 时间 （ ２ － ６ ）ｈ ，平均 （ ３ ． ５ ４ ±１ ２ ５ ）岁 ；心 肌梗死 部位 前壁３ ４ 例 ，下壁 ３ ２ 例 ，侧壁 心肌梗 死７ 例 。所有 患者均符
是其重 要的治疗手 段。本研究 通过对７ ３ 例 急性心肌梗死 介入治疗 患者 实施 围手术 期护理干预取得不错 效果 ，现报道如下 。
除动 脉鞘 管之 前应对 患者 血压 和 足背动 脉搏 动情 况进 行检查 ，输入 （ ５ ０ ０ ～ １ ０ ０ ０ ）ｍ Ｌ 液体 ，确保静 脉的通 畅性 。拔 管过程 应动作轻 柔 ， 拔 出导管后对伤 口进行 （ １ ５ ～ ２ ０ ）ｒ ａｉ ｎ 的压迫 ，在 确认没有 出血 后实施 加 压包 扎 ，并用 沙袋进 行６ ｈ 压 迫 。１ ２ ｈ 以后患者 可以轻微 活动穿刺 侧 肢 体 ，２ ４ ｈ 后可下床活 动。
１ ． ２方法
观察 组患者术 后发生腰酸 背痛 、失 眠、排尿 困难 、穿刺点 出血 以 及 拔管综合 征的概率 明显少于对照组 。两组 比较差异 明显 ，有 统计学
意义 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ ）。见表 １ 。 ２ ． ２ 心理状 况及恢复状况 观察 组患者 Ｓ Ａ Ｓ 及Ｓ Ｄ Ｓ 评分 均明显低于 对照组 ，住 院时间 明显 少
急性冠脉综合征与心肌梗死
心肌的氧平衡
• 在人体，冠状循环血流量与心肌氧耗有非常密切 的关系。冠状血流通过心脏时，心肌可以从动脉 血摄取约 65% 的氧（其它组织仅 25% ），这表明 心肌摄氧已接近最大值。心脏活动增加时，心肌 氧耗增多。实际上，往往难以从血液中摄取更多 的氧，而主要通过增加冠状血流。因此，心脏的 储备功能是通过冠状血流的增加，以提供心肌更 多的氧。
心电图（ECG）
• 是围术期诊断心肌缺血和心律失常最 常用的方法，具有应用方便、直观、掌握 容易、操作简单和价格便宜等优点。心肌 缺血最常见的体征也即是心电图异常。
心电图（ECG）
• 1、心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。 • 2、一支冠状动脉急性阻塞时 ECG的首先变化，是与 缺血区域心肌相关导联的T波。 • 3、如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完 全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波 异常，就不易确定该T波变化的意义。 • 4 、原来低平或倒置的 T 波可能转为 T 波向上，这可 掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。
后负荷
围术期后负荷增加的主要原因是高血压，尤 其是收缩期升高为主的高血压，通常高血压可增 加冠状动脉的灌注压力，而不是降低，控制收缩 压可减少心肌氧耗，因为血压升高可使心脏做功 增加，氧耗量增加。但是不能使舒张压降低至危 及冠状动脉灌注压水平。如果降低收缩压而导致 交感神经张力增高或心动过速，则心肌耗氧量反 可超过于较高收缩压时的心肌耗氧量，出现心肌 缺血。
心肌氧供下降
决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和 血氧含量，其中氧供下降影响最大的是冠状动脉 狭窄：包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛等。 1、 冠状动脉灌流量下降 2、冠状动脉血氧合量下降
冠状动脉灌流量下降
• 冠状动脉狭窄 • 主动脉舒张压降低 • 心率增快
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心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高
心电图
2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐 的标准（强调动态观察）：
心肌酶学
CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰， 升高幅度大，3-4天恢复正常。 cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，710天恢复正常。 cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，1014天恢复正常。
二、围手术期与急性心肌梗死
围术期急性心肌梗死发病特点
容易漏诊
◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷
容易误诊
类AMI的心肌酶改变 ◆容易将肺感染等罗音误 为心衰进而诊为AMI ◆容易将镇静麻醉的低血 压误认为合并了AMI ◆颅脑、胆囊手术刺激可 以出现类似缺血或AMI的 心电图 ◆迷走神经受刺激可出现 类似缺血或AMI的心电图
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
三、心肌梗死的并发症
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹 性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心 壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左 心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂， 可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。 血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常 多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克 可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎， 有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过 敏反应。
二、围手术期与急性心肌梗死
定义
围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的
基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的 一系列表现。
二、围手术期与急性心肌梗死
流 行 病 学
●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 ●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例 3-10%，心 源性死亡1-5%。 ●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例 10-15％， 心源性死亡＞5%。 ● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为 16%. ●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达 64.1%． ●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者 死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．
四. 围手术期急性心肌梗死预防
三、调控术中及术后影响氧供需不平衡 相关因素 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉
深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；<70bpm为理想 状态。
2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠
心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持 在60-90mmHg为宜
四. 围手术期急性心肌梗死预防
一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药 物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时）
四. 围手术期急性心肌梗死预防
二、合适的麻醉药及麻醉方法 1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵> 泮库溴铵>阿曲库铵； 2.麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张 者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉； 手术范围大、创伤大、精神紧张者—— 全麻。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所 引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼 痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心 肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、 休克或心力衰竭，常可危及生命。
一、急性心肌梗死
危险因素：
1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生 活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。 2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60 岁以后。 3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患 有冠心病则死亡率提高2—5倍。 5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、 酒精可造成血内甘油三脂升高。 6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的 2—8倍。 7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸 烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。
总结
3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症， 尽早抗凝及活血，严格出入量，保证有效循环 血量，特别对高危病人动态监测心电图、心肌 酶、心率、血压，因手术疼痛的存在心肌梗死 的临床表现不典型,较少出现心绞痛,诊断主要 靠心电图与心肌酶谱的动态观察,值得临床医生 重视,以做到及时诊断和治疗。一旦心肌梗死， 积极治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及稳 定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大，以 及后期的冠心病二级预防用药如β受体阻滞剂 /ACEI类药物。
◆某些脏器部位手术也有
二、围手术期与急性心肌梗死
围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡.
氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量
氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
一、急性心肌梗死
危险因素：
8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。 9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心 脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿 作用。 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒 1两就可加重心脏病变。 11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布 多，心肌相对缺血。 12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对 供血不足。
四. 围手术期急性心肌梗死预防
（1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率、 心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、 尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较弱 的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进 行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效 吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻醉 方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞或 蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外与 全身浅麻醉联合应用
四. 围手术期急性心肌梗死预防
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必
要手续.
2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无
缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心
围手术期心肌梗死
引言
随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
一. 急性心肌梗死 二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预
防
一、急性心肌梗死
一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候 变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解 质紊乱等。
一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分
患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表 现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导 阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克
总结
1.术前：特别是既往无冠心病病史者，准 确评估感染性手术病人的冠脉危险因素， 详细与患者及家属沟通，在感染、手术、 麻醉等诱发因素下急性心血管意外发病 概率大大增加，告知并签字。有冠心病 病史者，继续口服相药物（与手术无干 扰）。