病历模板

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住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

医院病历模板

1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。

伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。

神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。

腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。

3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。

1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。

2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。

3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。

4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。

5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。

6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。

无发热、咳嗽、气促等现像。

检查有盆腔积液。

神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。

腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。

妇科未检。

7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。

8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。

心肺未见异常，腹软无压痛。

9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。

心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。

10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。

心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。

心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。

12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。

有乳腺增生病史。

心肺未见异常。

13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。

神清，心肺未见异常。

14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。

心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。

15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

病历书写模板

病历书写模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉。

患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。

现病史。

患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。

近日因XXXXX加重，就诊于我院。

既往史。

1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。

2. 家族史，无遗传病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。

3. 病理检查，组织活检等。

诊断。

根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。

治疗过程。

患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。

出院情况。

患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。

随访计划。

患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。

总结。

本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。

以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。

急诊病历模板

急诊病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。

就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。

主诉，XXXXX。

现病史。

患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。

未进行任何治疗。

既往史。

1. 无药物过敏史。

2. 无重大手术史。

3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

个人史。

1. 吸烟史，XX年，每日X支。

2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。

3. 运动史，XXXXX。

家族史。

1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。

2. 无遗传性疾病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。

眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。

口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。

心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。

辅助检查。

1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 心电图，XXXXX。

5. 胸部X光，XXXXX。

6. 其他检查，XXXXX。

初步诊断。

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

处理过程。

1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。

2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。

3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。

诊疗结果。

经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。

出院医嘱。

1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。

2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。

3. 如有不适，及时就医。

医院病历记录模板(含使用说明)

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

病历个案模板范文

病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。

可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。

现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。

还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。

大病历模板

姓名：性别：年龄：住院号：普通病历（一）
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
民族：入院时间：
婚姻：病历采写时间：
籍贯：病史陈述者：
可靠程度：联系电话：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌系统及代谢：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
月经史：
行经天数
初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:
月经是否规律，月经量重，中，轻度痛经，是否影响日常活动：
婚姻史：
生育史：
家族史：
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：
皮肤：皮疹：出血：温度与出汗：弹性：脱屑：蜘蛛痣：皮下气肿：水肿：淋巴结：
头部：
头颅大小及外形：
眼：
耳：
鼻：
口：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右侧（cm）肋间左侧（cm）Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：
双侧桡动脉：
周围血管征：
腹部：腹围__cm。

视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音__次/分，
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱及四肢：
神经系统：
生理反射：
病理反射：
脑膜刺激征：
专科检查：
实验室及器械检查：
病历摘要
初步诊断：（例如）
医师签名：___________ / ____。

病历模板三篇

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

全程住院病历模板范文

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

完整病历模板

完整病历模板
病历模板。

患者姓名，_______________ 性别，_______________ 年龄，_______________。

职业，_______________ 住址，_______________ 联系电话，_______________。

主诉，（患者自述病情，包括症状、持续时间等）。

现病史，（详细描述患者当前的病情情况，包括症状、起病时间、发展过程等）。

既往史，（包括以往的疾病史、手术史、外伤史等）。

个人史，（包括个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等）。

家族史，（包括家族遗传病史、家族传染病史等）。

体格检查，（详细描述患者的体格状况，包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等）。

实验室检查，（包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等）。

初步诊断，（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步判断患者的
疾病类型）。

治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。

注意事项，（包括饮食、生活、用药等注意事项）。

随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。

医生签名，_______________ 日期，_______________。

以上是完整的病历模板，医生们在填写病历时，需要严格按照以上格式填写，确保病历的完整性和准确性。

希望医生们能够认真对待每一位患者的病历，为患者的诊疗提供更好的参考依据。

住院病历范本5篇【范本模板】

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

入院病历书写模板范文(通用10篇)

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

病历系统回顾模板

病历系统回顾模板患者信息:姓名：XXX性别：X年龄：XX岁主诉：患者主诉XXX，开始时间XXXX年XX月XX日。

现病史：1. 病程描述：患者从XXX时间开始出现XXXX症状，逐渐加重。

症状XXXX。

（可根据具体情况进行补充描述）2. 家族史：患者家族中是否有与此病病史相关的疾病，如有，请详细说明。

既往史：1. 既往疾病史：患者曾经患有的疾病，包括但不限于XXXX。

（根据具体情况补充）2. 既往手术史：患者曾经接受过的手术，如有，请详细描述手术名称、时间、手术原因等。

药物过敏史：患者是否对任何药物或物质过敏，如有，请详细列出已知的过敏药物或物质名称。

体格检查：1. 一般状况：患者一般状况如何，是否精神状态正常，呈XXXX。

2. 意识状态：患者的意识状态如何，是否清醒，对外界刺激反应如何。

3. 体温：患者的体温为XXX摄氏度。

4. 血压：患者的血压为XXX/XXX mmHg。

5. 心率：患者的心率为XXX次/分钟。

6. 呼吸：患者的呼吸频率为XXX次/分钟。

辅助检查：1. 实验室检查：根据病情需要，患者进行了相应的实验室检查（如血常规、尿常规、生化指标等）。

实验室检查结果如下：（表格形式呈现）2. 影像学检查：根据病情需要，患者进行了相应的影像学检查（如X光、CT、MRI等）。

影像学检查结果如下：（表格形式呈现）诊断：经过详细病史询问、体格检查及辅助检查，初步诊断为XXX病，继发XXXX。

（根据具体情况进行诊断描述）治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的病情和诊断结果，制定相应的药物治疗方案。

具体药物、剂量、用药频率等请参见下表：（表格形式呈现）2. 非药物治疗：在药物治疗的基础上，还采取了其他非药物治疗手段，如XXX。

（根据具体情况进行描述）疗效观察：患者按照治疗方案进行了治疗，观察到的疗效如下：（根据实际情况进行记录）随访计划：根据患者的病情和治疗反应，制定相应的随访计划。

随访计划如下：（根据具体情况进行描述）总结：综合以上所述，对于本次患者的病情回顾，详细描述了患者的病程、既往史、体格检查、辅助检查等，初步诊断为XXX病，制定了相应的治疗方案，并针对疗效进行了观察。

病历单模板

病历单模板患者姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 主诉：_______现病史：1. 症状出现时间：_______2. 症状特点：_______3. 症状发展情况：_______4. 就诊过程：_______5. 其他相关病史：_______既往史：1. 过往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 过敏史：_______家族史：1. 家族成员疾病史：_______个人史：1. 生活习惯：_______2. 饮食习惯：_______3. 吸烟、喝酒史：_______4. 运动习惯：_______体格检查：1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 心率：_______4. 呼吸频率：_______5. 血压：_______6. 头部检查：_______7. 胸部检查：_______8. 腹部检查：_______9. 四肢检查：_______10. 其他特殊检查：_______辅助检查：1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 病理检查：_______初步诊断：_______治疗方案：1. 药物治疗：_______2. 非药物治疗：_______随访计划：1. 复诊时间：_______2. 随访内容：_______持续病程观察：1. 症状变化情况：_______2. 疗效评估：_______3. 不良反应或副作用：_______随访记录：1. 随访日期：_______2. 症状询问：_______3. 体格检查：_______4. 实验室检查结果：_______5. 治疗调整：_______治疗效果评估：1. 症状缓解情况：_______2. 实验室检查结果：_______3. 影像学检查结果：_______4. 患者自觉状况：_______最终诊断：_______治疗计划：1. 继续药物治疗：_______2. 药物剂量和用法：_______3. 推荐非药物治疗方法：_______4. 随访计划更新：_______注意事项：1. 用药注意事项：_______2. 定期随访注意事项：_______3. 预防措施：_______4. 病情变化时紧急联系方式：_______。

标准病历模板

标准病历模板病历编号，___________。

患者姓名，___________ 性别，___________ 年龄，___________ 职业，___________ 住址，___________。

主诉，___________。

现病史，___________。

既往史，___________。

个人史，___________。

家族史，___________。

体格检查，___________。

辅助检查，___________。

初步诊断，___________。

处理意见，___________。

医师签名，___________ 日期，___________。

病历整理人，___________ 日期，___________。

【注意事项】。

1. 病历内容要客观真实，不得夸大或隐瞒病情。

2. 病历书写要规范，字迹清晰，不得有涂改。

3. 病历中不得出现与患者无关的信息。

4. 签名要真实有效，不得代签或盖章。

【病历模板填写说明】。

1. 主诉，患者自己感觉到的症状或者体征。

2. 现病史，患者当前就诊时的症状、持续时间、伴随症状等。

3. 既往史，包括个人疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

4. 个人史，包括婚育史、生活习惯、吸烟、饮酒等。

5. 家族史，家族成员是否有遗传病史、传染病史等。

6. 体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。

7. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等。

8. 初步诊断，医生对患者病情的初步判断。

9. 处理意见，医生对患者的治疗建议或者处理意见。

【病历模板填写示例】。

病历编号，001。

患者姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号。

主诉，右腹痛1周。

现病史，患者1周前开始出现右下腹疼痛，疼痛为隐痛，无明显诱因，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

既往史，无手术史、外伤史，否认药物过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，否认家族遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

最全完整病历模板

最全完整病历模板完整病历（模板）姓名：XXXXXX性别：年龄：婚姻：联系入院时间：病史陈述人:（根据医院不同，对个人息记录有所不同。

主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。

循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。

消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内排泄系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、及骨骼等方面的改动。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、认识障碍、影象力改动史，痉挛、肉体异常史，承认“脑卒中”病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。

15岁月经史：异常流血流液。

家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。

体魄搜检T365C P72次/分R20次/分BPmmHg_43岁，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无无视力障碍、瘫痪、抽搐、）出生地:民族职业住址电子邮箱记录时间入院方式一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。