溶血性贫血的实验室诊断
自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗
自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系免疫功能调节紊乱，体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，并吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增加而引起的一种溶血性贫血。
在小儿，其发病率约占全部溶血性贫血的1/4，77%发生于1岁小儿均可发病，多继发于先天梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等，少数为原发性。
临床表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然出现腰腿酸痛，腹痛，寒战高热，头痛，恶心呕吐，随后排出酱油色尿但多持续时间短，偶有几大者，可伴有黄疸和脾大。
本病罕见。
实验室检查存在红细胞破坏增多及红系造血代偿性增加的依据。
直接抗人球蛋白试验：大部分患者为阳性，极少患者（2%～4%）始终阴性。
阴性多因为本实验敏感性不够，少数（0.5%～2.5%）是因为其自身抗体是IgA 型，如用抗IgA型抗体试验则可得到阳性结果。
另外，对于阵发性冷性血红蛋白尿患者，血红蛋白尿发作时此试验为阳性，发作间期为阴性。
冷凝集素试验：本试验阳性是诊断冷凝集素病的重要依据。
此类患者本实验阳性，4℃时效价>1:1000，少数患者2～5℃效价为1:16～2:56，温度接近体温时凝聚现象消失。
冷热溶血试验：本试验阳性是诊断阵发性冷性血红蛋白尿的重要依据。
红细胞渗透脆性试验：发病时红细胞渗透脆性增高，缓解时可正常。
诊断标准温抗体型自身免疫性溶血性贫血：①临床表现：原发性自身免疫性溶血性贫血患者多为女性，年龄不限。
临床表现除溶血性贫血外，无特殊症状。
半数有脾肿大，1/3患者有黄疸及肝大。
继发性自身免疫性溶血性贫血常伴有原发性疾病的临床表现。
②实验室检查：贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。
a.血片上可见大量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞，偶见红细胞被吞噬现象。
网织红细胞增多。
b.骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。
c.再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍表现，血象呈全血细胞减少。
溶血性贫血实验室检测
2.
混匀后，试管加塞， 水浴1 低速离心后， 混匀后，试管加塞，置37℃ 水浴1 h ，低速离心后， 观察上清液有无溶血现象。 观察上清液有无溶血现象。
【实验结果】 如阴性对照管不溶血而测定管溶血为阳性反 实验结果】
应，如测定管不溶血则为阴性反应。 如测定管不溶血则为阴性反应。
注意事项
1. 一切用具要干燥，针头要粗，以免溶血。 一切用具要干燥，针头要粗，以免溶血。
红细胞要洗净，HCL加量要准确 血清要新鲜，以免补体失活。 加量要准确， 2. 红细胞要洗净，HCL加量要准确，血清要新鲜，以免补体失活。 加酸时勿加在管壁上，并将酸与血清混匀后，再加红细胞悬液， 3. 加酸时勿加在管壁上，并将酸与血清混匀后，再加红细胞悬液，而 且红细胞悬液要直接滴入，不要沿管壁流下，以免溶血。 且红细胞悬液要直接滴入，不要沿管壁流下，以免溶血。 血清酸化后用塞盖好，以免二氧化碳逸出而降低了血清的酸度， 4. 血清酸化后用塞盖好，以免二氧化碳逸出而降低了血清的酸度，以 致溶血程度减低。 致溶血程度减低。 若患者经多次输血，其血中所含的不正常红细胞将相对减少， 5. 若患者经多次输血，其血中所含的不正常红细胞将相对减少，可呈 弱阳性或阴性，对此，可延长孵育时间再观察各管有无溶血。 弱阳性或阴性，对此，可延长孵育时间再观察各管有无溶血。 血清最好用正常同型血清或AB型血清。 AB型血清 6. 血清最好用正常同型血清或AB型血清。
蔗糖溶血试验
【实验原理 实验原理】 实验原理
蔗糖溶血试验用于检测PNH患者的红细胞缺陷。 蔗糖溶血试验用于检测PNH患者的红细胞缺陷。患者的红细 PNH患者的红细胞缺陷 胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体的敏感性增强，经孵 胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体的敏感性增强， 育，补体与红细胞膜结合加强，使其缺损，结果导致蔗糖 补体与红细胞膜结合加强，使其缺损， 溶液通过缺损处进入红细胞，引起渗透性溶血。 溶液通过缺损处进入红细胞，引起渗透性溶血。而正常人 红细胞则不发生溶血。 红细胞则不发生溶血。
溶血性贫血的诊断
溶⾎性贫⾎的诊断溶⾎性贫⾎的诊断可分成两步：①⾸先明确有⽆溶⾎，应寻找红细胞破坏增加的证据；②查明溶⾎的原因，则须经过病史、症状、体征以及实验室等资料的综合分析来作判断。
⼀、病史除询问发病缓急，主要症状以及病情进程外还应着重询问以下各项：（⼀）地区性强调家庭籍贯，如地中海贫⾎多见于⼴东、⼴西及浙江等沿海地区。
（⼆）家族史近亲中如有贫⾎、黄疸、脾肿⼤者，则有先天性溶⾎性贫⾎可能。
（三）药物接触史药物可诱发免疫性溶⾎性贫⾎，氧化性药物可使不稳定⾎红蛋⽩病及G6PD缺乏症发⽣溶⾎。
（四）引起溶⾎性贫⾎的原发病史如淋巴瘤可伴有免疫性溶⾎性贫⾎。
（五）诱发因素如过劳、寒冷刺激及服蚕⾖等。
⼆、体征应注意贫⾎、黄疽、肝脾肿⼤等。
三、实验室检查检查⽬的和步骤有：（⼀）确定是否为溶⾎性贫⾎可根据红细胞破坏增加和⾻髓代偿功能增强⽽确定。
1.红细胞破坏增加的证据（1）红细胞计数下降，⼀般呈正细胞正⾊素性贫⾎。
（2）⾎清间接胆红素增多。
⾎清胆红素浓度不仅决定于溶⾎的程度，还决定于肝脏清除间接胆红素的能⼒，故黄疸为轻度或中度，⾎清胆红素⼀般在17.1-51.3ukmol/L（1-3mg/dl）左右，很少超过136.8umol/L（8mg/dl），当黄疸不显时，并不能排除溶⾎性贫⾎。
（3）尿内尿胆原的排泄量增多。
尿内尿胆原和尿胆素常增加。
在肝功能减退时，肝脏⽆能重复处理从肠内吸收来的尿胆原，尿中尿胆原也会增加，故对溶⾎性贫⾎的诊断，价值不是很⼤。
粪内尿胆原是增加的，但粪内尿胆原的定量测定现在已不在⽤作诊断⽅法之⼀。
尿内胆红素阴性，除⾮同时有阻塞性黄疸。
（4）⾎浆结合珠蛋⽩明显减少或消失。
结合珠蛋⽩是在肝脏产⽣能与⾎红蛋⽩结合的清糖蛋⽩，正常值为0.7-1.5g/L（70-150mg/dl）。
⾎管内和⾎管外溶⾎结合珠蛋⽩含量均降低。
在感染、炎症、恶性肿瘤或⽪质类固醇治疗时可以增多。
因此，在解释结果时须考虑其他因素的影响。
（5）⾎浆游离⾎红蛋⽩浓度增⾼。
溶血性贫血的实验室检查
溶血性贫血的实验室检查1.1原理红细胞渗透脆性试验是根据红细胞在低渗盐水溶液可逐渐胀大而破坏的原理来测定红细胞对不同浓度低渗盐水溶液的抵抗力。
红细胞的表面积大而体积小者对低渗盐水抵抗力较大(脆性减低)；反之，则抵抗力较小(脆性增加)。
1.2试剂 10g/L NaCl溶液：取分析纯氯化钠事先于100℃下烘干，再置于干燥器中冷却，准确称取1.00g置100ml容量瓶中，加适量双蒸馏水溶解后，再加双蒸馏水至刻度[1]。
1.3参考值开始溶血 4.2～4.6g/L。
完全溶血 3.2～3.4g/L。
患者与正常对照，溶血管的NaCl浓度相差0.4g/L具有诊断价值。
1.4注意事项 NaCl必须干燥，称量精确，要用前新鲜配制溶液；本试验忌用抗凝血以免影响溶液的渗透压，如需要时可用肝素按10～20IU/ml血液进行抗凝；血液与低渗盐水混匀时避免强烈振荡，以免机械性溶血，黄疸患者开始溶血管不易观察，严重贫血患者红细胞太少，皆可用等渗盐水将红细胞洗涤后再配成50%红细胞悬液进行试验。
2红细胞孵育渗透脆性试验2.1原理将血液置于37℃孵育24h，由于葡萄糖消耗，贮备的 ATP减少，需要能量的红细胞膜对阳性离子的主动传递受阻，造成钠离子在红细胞内储积，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。
有细胞膜缺陷及某些酶缺陷的红细胞能源限快耗尽，孵育渗透脆性明显增加。
2.2试剂10g/L缓冲液(pH7.4)：9g NaCl(AR)。
1.365g Na2HPO4(AR)。
0.184g NaH2PO4(AR)。
蒸馏水加至1 000ml。
此氯化钠磷酸盐缓冲液中氯化钠的浓度为9g/L，但其渗透压相当于10g/L氯化钠溶液[2]。
2.3操作取静脉血3ml，肝素抗凝后分为2份，1份立即试验，另1份在37℃温育24h再作试验；将10g/L氯化钠缓冲液按下表稀释成不同浓度；每管加肝素抗凝血0.05ml，轻轻颠倒混匀；放置室温(20℃左右)30min后，将各管混匀1次，1500r/min离心5min，取上清，波长540nm以8.5g/L氯化钠磷酸盐缓冲液调零，以1g/LNaCl完全溶血管的吸光度为完全溶血管A值，测定各溶血管上清液的吸光度并计算出相应的溶血度；红细胞中间脆性(MCF)，以溶血度为纵坐标、不同浓度氯化钠浓度为横坐标作溶血曲线图，在曲线上，50%溶血的氯化钠浓度为红细胞中间脆性。
溶血性贫血的实验室检查
减低
• Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、
风湿性关节炎、SLE等 • 鉴别肝内外阻塞性黄疸
– 肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏 – 肝外阻塞性黄疸正常或增高
4.尿含铁血黄素试验 （Rous test）
【意义】 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)
• 一种后天获得性血细胞膜缺陷的克隆性疾病，临床上可表 现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓 衰竭。
• 大多数PNH患者异常克隆与正常造血并存，使本病的诊断 和发病机制的研究受到限制。
【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增 加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃ 孵育后红细胞发生溶血。
【临床意义】正常人阴性，阳性见于阵发性 睡眠性血红蛋白尿（PNH）。该法敏感性较 高。特异性高。
Ham试验
PNH不同时间尿样
4.蔗糖水溶血试验
【原理】 蔗糖离子浓度低，增强补体与红细 胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进 入红细胞而致溶血。
【结果判定】阴性 【临床意义】溶血时阳性
6.血浆高铁血红素白蛋白试验 （methemalbumin test）
血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分 解为高铁血红素，后者与白蛋白结合形成高铁血 红素白蛋白
【结果判定】阴性
【临床意义】见于各种原因所致的严重血管 内溶血
7. 外周血红细胞形态改变
【临床意义】正常阴性。PNH本试验常为阳 性。可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳 性应作Ham 试验。
5.蛇毒溶血试验
2.3溶血性贫血的实验室检查
1．血浆游离血红蛋白测定 血浆游离血红蛋白测定： 【参考值】 ＜40mg ／L 【临床意义】 血管内溶血时血浆游离血红 蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋 白正常或仅轻度增高。
2．血清结合珠蛋白测定 血清结合珠蛋白测定：
【参考值】0.8～2.7g/L(免ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ火箭电泳法) 【临床意义】 （1）结合珠蛋白减低 各种溶血时结合珠蛋白均 结合珠蛋白减低： 可 减低，以血管内溶血减低为显著，严重者可明显减 低，甚至测不出（血浆游离血红蛋白超过1.3g /L时）。 巨幼细胞贫血、严重肝病、口服避孕药、先天性无结 合珠蛋白血症等也可减低或消失。
（二）血浆游离血红蛋白增高的有关检验 血浆游离血红蛋白增高的有关检验
血管内溶血时， 大量血红蛋白游离至血浆中，使血 浆游离血红蛋白增高 游离血红蛋白增高。血浆中的游离血红蛋白需与结合 珠蛋白（haptoglobin，Hp）结合后被输送至肝分解，故 使血浆结合珠蛋白减低 结合珠蛋白减低。通常每升血液中结合珠蛋白的 1.3g 含量可以结合1.3g 游离血红蛋白。当血浆中的游离血红 蛋白量超过结合珠蛋白的结合能力时, 血浆中结合珠蛋 白便被消耗殆尽。剩余的游离血红蛋白有一部分可转变 为高铁血红蛋白，与血浆中清蛋白结合形成高铁血红素 高铁血红素 清蛋白（methemalbumin），在血浆中出现。 清蛋白
三、临床分类 按发病和病情可分为： 临床分类 1．急性溶血 急性溶血：红细胞在血管内以溶解方式 破坏。破坏数量多、速度快，临床症状常较为明 显，并伴有高血红蛋白血症 血红蛋白尿或含铁 高血红蛋白血症、血红蛋白尿或含铁 血黄素尿。 血黄素尿 2．慢性溶血 慢性溶血：红细胞多在脾脏被破坏，破 坏数量较少、速度较慢，临床症状一般较轻，血 中游离血红蛋白轻度增高，不伴有血红蛋白尿或 含铁血黄素尿。
溶血性贫血的实验室检测
四、珠蛋白生成异常的检测
（二）胎儿血红蛋白酸洗脱试验
1.原理 HbF抗酸能力较HbA强。把经固定后的血涂片置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF 的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色。 2.临床意义 （1）脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1% （2）地中海贫血病人轻型者（杂合子）仅少数红细胞呈阳性，重型者阳性红细胞明显增多
二、红细胞膜缺陷的检测
（三）自身溶血试验及纠正试验
1.原理 红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，以维持红细胞内的钠泵作 用。病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温育48小时，使ATP储备减少，钠泵作用减弱，导 致溶血增强。在孵育过程中，分别加入葡萄糖和ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液为对照， 观察溶血是否能被纠正。 2.参考值 ➢ 正常人红细胞经孵育48小时后，仅轻微溶血、溶血度<3.5% ➢ 加葡萄糖和加ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均<1%
溶血性贫血的实验室检测
一、溶血性贫血的筛查检测
（一）血浆游离血红蛋白测定
1.参考值 <50mg/L（1～5mg/dl） 2.临床意义 （1）血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高； （2）血管外溶血时血浆游离血红蛋白不增高； （3）自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。
一、溶血性贫血的筛查检测
二、红细胞膜缺陷的检测
（二）红细胞孵育渗透脆性试验
1.原理 红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，贮备的ATP减少，导致红细胞膜对阳离子 的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，渗透脆性增加。 2.参考值 未孵育：50%溶血为4.00～4.45g/L NaCl 37℃孵育24h：50%溶血为4.65～5.9g/L NaCl 3.临床意义 （1）脆性增加：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶 血性贫血等； （2）脆性减低：珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血等。
溶血性贫血的实验室检查
第一节：溶血性贫血的实验室检查一、红细胞破坏过多的检查1.外周血液常规红细胞计数、血红蛋白含量减低，血涂片中可见破碎红细胞、异形红细胞等。
出现典型的异形红细胞或自身凝集现象时，可提供溶血原因的线索。
2.血浆游离血红蛋白测定意义正常血浆只有微量游离血红蛋白，>40mg/L是溶血尤其是血管内溶血的重要指标，如阵发性睡眠血红蛋白尿、血型不合输血反应等。
血管外溶血，如遗传性球形细胞增多症，一般不增高。
3.血清结合珠蛋白测定（Hp）意义1.血清结合珠蛋白降低见于：⑴各种溶血性贫血，包括血管内或血管外溶血；⑵肝细胞损害、传染性单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。
2.血清结合珠蛋白增高见于感染、组织损伤、肝外阻塞性黄疸、恶性肿瘤等。
4.血浆高铁血红素白蛋白试验意义本试验有助于鉴别血管内或血管外溶血，阳性表示严重血管内溶血。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿时，出现一条高铁血红素白蛋白区带，而球形细胞增多症系血管外溶血则无此区带。
5.尿液检查⑴尿胆原排出增多；⑵隐血试验阳性，这是因为当血浆游离血红蛋白显著增高，超过结合珠蛋白的量和肾小管再吸收功能时，出现的血红蛋白尿；⑶尿含铁血黄素试验呈阳性反应，是反映慢性溶血，尤其是血管内溶血。
6.红细胞寿命测定是检测溶血的可靠指标，常用51Cr、3P-DFP或二异丙基氟磷酸标记红细胞法，能反映红细胞寿命的指数。
此项测定显示红细胞寿命缩短表明有溶血。
二、红细胞代偿性增生的检查1.网织红细胞增多在5%～20%以上。
2.外周血出现幼红细胞，主要是晚幼红细胞。
由于网织红细胞及幼红细胞的出现，故可表现大红细胞增多。
3.骨髓幼红细胞显著增生，以中幼红和晚幼红细胞增生为主，粒红比例常发生倒置。
三、红细胞膜缺陷的检查1.红细胞渗透脆性试验意义1. 红细胞渗透脆性增高见于：遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血伴继发球形细胞增多等。
2.红细胞渗透脆性减低见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。
自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断
自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与治疗杨和军（山东菏泽市立医院输血科，274031）1.引言自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于机体免疫调节异常，产生自身抗体或/和补体，结合在红细胞膜上，导致外周红细胞破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。
溶血涉及到红细胞半衰期的缩短，典型AIHA患者红细胞半衰期由正常的100天左右降至几天。
类似于其它的自身免疫性疾病，AIHA也存在患者免疫系统对自身组织的攻击，即攻击自身红细胞。
抗体和补体致敏的红细胞要么发生溶血，要么被携带Fc受体和补体受体的细胞吞噬。
一些学者将AIHA与抑制或破坏造血细胞的自身反应性T淋巴细胞导致的再生障碍性贫血做了比较，认为二者真正的区别在于后者的自身免疫攻击是发生在红细胞成熟的早期阶段。
2.流行病学AIHA是一种少见病，发病率为2. 6 / ( 10万人·年) ，与白血病发病率［2. 71 / ( 10 万人·年) ］相近。
AIHA可见于各个年龄组，但以成人为多。
温抗体型AIHA是最常见的类型，成人多见，女性多于男性。
原发性免疫缺陷病的儿童也常伴有AIHA。
迄今，尚未发现AIHA 有罹患倾向、遗传易感性和年龄预选。
3.发病机制与分类3.1. 发病机制病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和（或）免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体，导致红细胞寿命缩短，发生溶血。
3.1.1.遗传素质：新西兰黑鼠是AIHA的动物模型，较易产生抗红细胞抗体，出现溶血性贫血的表现，酷似人类的AIHA，抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关。
其他小鼠较少出现类似表现，提示本病的发生可能与遗传素质有关。
CTL相关抗原4 (cytotoxic T lymphocyteassociated protein4，CTLA-4)是激活T细胞表达的膜蛋白，对T细胞增生起负调节作用，属免疫球蛋白超家族成员。
溶血性贫血的实验室检测
原理：
当红细胞内G-6-PD含量正常时，高铁Hb可以还原为亚 铁(红色)；G-6-PD缺乏时，则不能还原，通过颜色 变化来间接测知G6-PD含量是否缺乏。
【参考值】
高 铁 血 红 蛋 白 还 原 率 ＞ 75% ， 高 铁 血 红 蛋 白 0.31.3g/L。
【临床意义】
（患者与对照相差0.04%以上即为阳性）
【临床意义】 ❖ 脆性增高：遗传性球形细胞增多症、AIHA、遗传性椭
圆形细胞增多症 ❖ 脆性减低: 各型地中海贫血、重度缺铁性贫血和肝疾病
等
三、红细胞酶缺陷的检测
1. 高铁血红蛋白还原试验 2. G-6-PD活性测定 3. 丙酮酸激酶活性测定
(一) 高铁血红蛋白还原试验
减低见于G-6-PD缺陷的蚕豆病、伯氨喹啉型药物 溶血性贫血
分类
１．根据红细胞破坏的场所：
血管内溶血 血管外溶血
２．根据病因和发生机制：
红细胞內在缺陷——红细胞膜缺陷、酶缺陷、 血红蛋白异常；
红细胞外因素影响——免疫性、感染、物理、 机械损伤、中毒及其他疾病。
病因
（一）红细胞内在缺陷 1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）
(四)含铁血黄素尿试验(Rous试验)
【原理】铁离子在酸化的低铁氰化钾溶液中生 成蓝色的铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。如尿 液中脱落的肾上管上皮细胞有含铁血黄素， 在显微镜下观察尿沉渣中可有深蓝色物质出 现，即为阳性。
【正常结果】阴性
【临床意义】慢性血管内溶血可呈现阳性，并 持续数周。常见于PNH。
（五）红细胞寿命测定
【原理】用同位素51Cr标记红细胞检测红 细胞半衰期。
溶血性贫血诊断与鉴别诊断
第五节 自身免疫性溶血性贫血
简称自免溶（AIHA），系免疫识别功能紊乱， 自身抗体吸附于红细胞表面 , 被单核巨噬细胞清除 破坏引起的溶血性贫血。 根据抗体的性质及其作用温度的不同分为： 温抗体型: 抗体在37℃最活跃 , 主要属IgG 冷抗体型: 抗体在20℃最活跃 , 主要属IgM
溶血性贫血
【概 念】
溶血 ( hemolytic anemia , HA ) 溶血性疾病 溶血性贫血
【临 床 分 类】
按发病机制分类
(一) 红细胞自身异常所致的HA 1. 红细胞膜异常 (1) 遗传性红细胞膜缺陷 遗传性球形、椭圆形、口形、棘形 细胞增多症
成熟红细胞是呈粉红色，中央稍浅，大小近似相等无核 的细胞。
胆红素增高为主 （2）尿常规：尿胆原增多，而胆红素阴性 （3）24小时粪胆原和尿胆原：排出增多
2. 血管内溶血
胆红素 → (肝脏) → (肠道) →粪胆原
(血管外溶血) (红细胞 胞)→ (血管内溶血)
血浆游离游 结合珠蛋白 血红蛋白 游离血红蛋白
↓ (血浆)
↓ 肾
↓ 尿
↓ 尿胆原
(肾
血红蛋白尿 (尿
温抗体型自身免疫溶血性贫血
原发性：原因不明占45% 继发性： 1. 感染：病毒、细菌等 2. 淋巴增殖性疾病：慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等 3. 结缔组织病：SLE、类风关、溃疡性结肠炎 4. 药物：青霉素、头孢菌素、氟达拉宾
【诊断】
抗人球蛋白试验(Coombs test) 直接法：测定吸附在红细胞膜上的不完全抗 体和补体, 为诊断AIHA的重要依据 间接法：测定血清中游离的抗体和补体
球形红细胞
椭圆形红细胞
口形红细胞
棘形红细胞
溶血性贫血的实验室检测(二)2024
溶血性贫血的实验室检测（二）引言：溶血性贫血是一种由于红细胞溶解增加引起的血液疾病。
实验室检测在诊断和评估溶血性贫血的病因时起着重要作用。
本文将介绍溶血性贫血的实验室检测方法，以便提供更准确的诊断和治疗指导。
正文：一、红细胞指标的测定1. 血红蛋白测定：通过测定全血或血清中的红细胞血红蛋白含量，评估溶血性贫血的程度。
2. 红细胞计数：通过计算单位体积内红细胞的数量，确定溶血性贫血患者红细胞的减少情况。
3. 红细胞体积分布宽度测定：反映红细胞体积的分布情况，帮助鉴别溶血性贫血与其他疾病。
二、血清标志物的测定1. 胆红素测定：通过测定血清中的胆红素水平来评估溶血性贫血的程度，可区分溶血性贫血的类型。
2. 血清乳酸脱氢酶测定：高乳酸脱氢酶水平提示溶血性贫血进展较严重，可协助评估疾病的严重程度。
3. 血清间接胆红素测定：通过测定血清中的间接胆红素水平，推测血红蛋白溶解释放的胆红素量。
三、血型与抗人球蛋白试验1. ABO血型与Rh(D)血型测定：确定患者血型，为输血提供参考依据。
2. 抗人球蛋白试验：通过检测患者血清对人类红细胞的球蛋白反应，判断溶血性贫血存在的机制。
四、外周血涂片与骨髓涂片检查1. 外周血涂片检查：观察红细胞形态，鉴别溶血性贫血与其他类型贫血的区别。
2. 骨髓涂片检查：观察骨髓中红细胞的生成情况和异常，评估溶血性贫血的病因。
五、其他辅助检查方法1. 血培养：筛查溶血性贫血与感染相关的细菌或寄生虫。
2. 自身抗体检测：检测患者血清中的自身抗体，帮助诊断自身免疫性溶血性贫血。
总结：溶血性贫血的实验室检测方法包括红细胞指标测定、血清标志物测定、血型与抗人球蛋白试验、外周血涂片与骨髓涂片检查以及其他辅助检查方法。
通过这些检测手段的组合使用，能够准确诊断溶血性贫血的类型和病因，为治疗方案的选择和疾病的监测提供依据。
溶血性贫血的实验室检查
获得性溶血性贫血
免疫因素：（存在有破坏红细胞的抗体） 自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性冷性血 红蛋白尿、药物诱发的免疫性溶血性贫血、新生儿同种免 疫性溶血性贫血、溶血性输血反应 膜缺陷：阵发性睡眠性血红蛋白尿 感染因素：原虫、病毒、支原体及细菌感染等 化学因素：某些化学药物及毒素，如苯肼、砷化氢、蛇毒 等 物理及机械因素：大面积烧伤、心脏瓣膜异常、人工瓣膜、 血管病变、微血管溶血性贫血 其他：脾功能亢进
主要溶血性贫血的病因分 类及常见疾病
先天性溶血性贫血 获得性溶血性贫血
先天性溶血性贫血
膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆 形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症. 酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症、丙酮酸激 酶缺陷症、葡萄糖磷酸异构酶缺陷症、嘧啶-5-核 苷酸酶缺陷症. 珠蛋白异常：（血红蛋白分子病） 珠蛋白量的异常，如海洋性贫血等。珠蛋白质的 异常，如镰刀形红细胞贫血、血红蛋白C、血红 蛋白D、血红蛋白E等。
溶血性贫血的分类
根据溶血发生的急缓和持续时间的长短，分急性 和慢性； 根据红细胞的破坏场所的不同，分为血管内溶血 和血管外溶血； 常见分类法是按先天性、获得性和发病机理分类。
1.先天性溶血性贫血
多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、 血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。
2.获得性溶血性贫血
多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药 物因素、生物因素等所致的溶血性贫血。
溶血性贫血的实验室检测
武汉大学中南医院 彭剑虹
溶血性贫血的概念 溶血性贫血的分类 主要溶血性贫血的病因分类及常见疾病 溶血性贫血的临床特点 溶血的实验室检查 溶血性贫血的常用实验室检查红细胞的寿命缩短， 红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。 代偿性溶血：在溶血情况下，骨髓代偿性 增生，生成红细胞的效率可以补偿过早、 过多消亡的红细胞，而不出现贫血，称之 为代偿性溶血。 溶血性贫血：红细胞的破坏过速、过多， 超过代偿能力所发生的贫血，称之为溶血 性贫血。
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检查与诊断
查和诊断
8
Membrane abnomalties perpheral blood film
Hereditary spherocytosis
Normal
Hereditary elliptocytosis
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
9
RBC自身异常性溶贫-酶缺陷
戊糖磷酸途径酶缺 陷：葡萄糖-6-磷 酸脱氢酶（G6PD） 缺乏症
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
14
正常血红蛋白的种类
类型
肽链
所占比例
HbA
α2β2
HbF
α2γ2
HbA2
α2δ2
正常成人>95% 正常成人<2% 为胎儿期Hb主要成分 正常成人2%-3%
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
15
地中海贫血
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
Leg ulcers 18
环境异常所致的溶贫
特点：通常是获得性的；溶血多在血管内，除AIHA外。 分类：
1. 免疫性 2. 血管性 3. 生物因素 4. 理化因素
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
19
环境异常所致的溶贫
1. 免疫性 自身免疫性 温抗体或冷抗体型（冷凝集素、D-L抗体） 原发性或继发性（SLE、病毒或药物） 同种免疫性 血型不符输血 新生儿溶血
无氧糖酵解途径酶 缺陷：丙酮酸激酶 （PK）缺乏症
溶血性贫血定义、临床分类、实验室检
查和诊断
10
G6PD缺乏症
蚕豆病（favism)
海因小体（Heinz body)是红 细胞内变性珠蛋白的包涵体。
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贫血的实验室诊断贫血的定义外周血中单位容积内红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）或红细胞比容（Hct）低于正常下限。
其中以血红蛋白含量最为重要。
贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。
贫血的检查：、贫血的确定程度三、确定贫血的类型（1）按形态学分类1.按MCV、MCH、MCHC 分类平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数MCV=HCT X 103/（1012X RBC）（fL）正常参考值：80~90fL平均红细胞血红蛋白量：每升血液中血红蛋白量/红细胞数MCH=Hgb/RBC （Pg）正常参考值：27~32Pg平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中血红蛋白量/血细胞比容MCHC=Hgb/HCT （g/L）正常参考值：320~360g/L 可分成四类：大细胞性贫血——巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血——急性失血性贫血、白血病小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血（IDA）单纯小细胞性贫血——慢性感染性贫血2.Bessman分型即按MCV/RDW 分型平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数MCV=HCT X 103/（1012X RBC）（fL）正常参考值：80~90fLRDW:红细胞容积分布宽度，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。
可分成六类：小细胞同质性贫血一一轻度B -珠蛋白生成障碍性贫血小细胞不同质性贫血——缺铁性贫血、重型地中海贫血正细胞同质性贫血——急性失血性贫血正细胞不同质性贫血——早期缺铁性贫血大细胞同质性贫血一一再生障碍性贫血大细胞不同质性贫血——巨幼细胞性贫血（2）按病因学分类1.红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、造血原料缺乏、骨髓抑制（感染）、骨髓替代（纤维化）2.红细胞破坏增加：内部一一膜、酶、珠蛋白；外部一一免疫、感染、DIC、铅中毒3.失血：急性失血、慢性溃疡、月经紊乱、血红蛋白尿（3）按骨髓增生程度（仅适用于国内）增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞》20%）增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞<10%）（4）其它帮助诊断贫血类型的检查网织红细胞计数：正常值：百分比法0.5~1.5%绝对计数法（24~84）X 109/L意义：反映骨髓造血功能，观察疗效（治疗性试验），病情观察的指标四、常见贫血的实验诊断（1）缺铁性贫血：血象——MCV、MCH、MCHC减小，RDW 升高骨髓象一一有核细胞、红系细胞增生，幼红细胞较小骨髓铁染色一一胞内铁阳性率降低，是金标准（2）巨幼细胞性贫血血象——大卵圆形红细胞增多，中粒核分叶增加骨髓象一一出现各阶段巨幼红细胞，Howell-Jolly小体，嗜碱性点彩五、贫血的诊断要点贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗实验室检查策略：血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施，检查由简而繁一一外周血象、网织红细胞、血红蛋白分析检查、红细胞脆性试验、特殊检查。
外周血象诊断举例：红细胞小、染色浅、中央淡染区扩大——多提示缺铁性贫血红细胞呈球形、染色深——遗传性球形红细胞增多症红细胞大小不等、染色浅并有异形、靶形、和碎片者一一多提示地中海贫血红细胞形态正常一一急性溶贫或骨髓造血功能障碍。
溶血性贫血的实验室诊断一、定义：正常人骨髓具有6〜8倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。
如红细胞的生存时间缩短至15〜20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。
二、分类：(1)按发病机制分类：1.红细胞内在缺陷：膜缺陷一一遗传性球形细胞增多症珠蛋白异常——镰刀形细胞贫血症酶缺陷一一G6PD缺乏，导致蚕豆病2.红细胞外在因素：免疫------ 自身免疫、同种免疫物理因素、感染、毒素获得性膜异常一一阵发性睡眠性血红蛋白尿症(2)按发生部位分类血管内溶血一一RBC (红细胞)在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血血管外溶血一一RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏原位溶血--—幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏，又称红细胞无效性生成。
三、溶血的病生原理(1)血红蛋白的代谢血管内溶血——是红细胞在血管内直接溶解破坏，进入血浆的Hb与结合珠蛋白Hp结合并转运至肝脏清除。
游离Hb超过Hp的清除速度时，形成高血红蛋白血症,可经肾小球重吸收。
严重时则形成血红蛋白尿。
肾小管上皮细胞吸收的过量Hb以含铁血黄素形式沉积在细胞内，脱落后形成含铁血黄素尿。
严重溶血时，Hb分解产生的亚铁血红素被氧化、结合成为高铁血红素白蛋白。
血管外溶血一一红细胞在单核-巨噬细胞系统中被吞噬或破坏，释出的Hb 被分解为铁、珠蛋白和卟啉，卟啉被转变为游离胆红素，导致血浆游离胆红素增高。
（2）红细胞的异常形态改变、发生吞噬和自身凝集现象、形成海因小体（体外活体染色后，光镜下发现的1~2卩m颗粒状折光小体。
见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。
）、红细胞渗透脆性增加----球形红细胞、红细胞寿命缩短。
（3）红细胞代偿性增生溶血发生后——骨髓造血功能亢进，红细胞系代偿性增生。
血液中的网织红细胞（未成熟的年轻红细胞）、甚至幼红细胞增加。
四、临床表现急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变慢性：贫血、黄疸、脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常五、实验室检查（1）确定溶血的依据、确定溶血部位。
①RBC破坏增多的依据1.|RBC寿命测定（最佳）正常值:25~32天。
51Cr同位素标记，半衰期＜15天，说明有溶血存在。
2.红细胞形态改变|可见破碎的、球形、靶形、椭圆形等的红细胞。
3.血清乳酸脱氢酶活性测定|正常值：80U~250U/L,升高（＞600U/L）为RBC破坏指标。
②RBC分别在血管内、血管外被破坏的相应检测血管内溶血4.血浆游离血红蛋白Hb测定正常值：＜50mg/L5.血清结合珠蛋白Hp测定|正常值：0.7~1.5g/L,各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低最为显著，增高则见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗。
6.血红蛋白尿测定血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb 量超过1000mg/L时出现，正常值：阴性。
7.含铁血黄素尿试验|正常时：阴性。
8.血浆高铁血红素白蛋白检测正常时：阴性血管外溶血9.高胆红素血症尿胆原血管外溶血时会增高③RBC弋偿性增生的依据10. |血象观察11.网织红细胞计数（无特异性）正常: 0.5~1.5%,绝对值（20~85）X 109/L，溶贫时达5~253甚至75%以上12.骨髓象观察（2）确定溶血性贫血的病因的检查①红细胞膜缺陷所致溶血的检查：1.RBC渗透脆性试验|检测红细胞在不同浓度低渗NaCI溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。
RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。
脆性增高——遗传性球形红细胞增多症脆性减低——地中海贫血、缺铁性贫血2.|自身溶血试验及其纠正试验|正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低＜4.0%,加葡萄糖或ATP后更低（＜0.6%）。
膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正。
3.酸化溶血试验（Ham实验）| 特异性高，是国内外公认的阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH确诊试验，利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC 膜，致溶血。
4.蔗糖溶血试验在低离子强度的蔗糖水溶液中，可促进补体与红细胞的结合，引发溶血。
②红细胞酶缺陷所致溶血的检杳5.自身溶血试验及其纠正实验先天性非球形细胞性溶血，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP,钠泵作用减弱，溶血增强。
属于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：加入葡萄糖和ATP均可纠正属于丙酮酸激酶缺陷症：加入葡萄糖不能纠正，加入ATP才可纠正6. 变性珠蛋白小体生成试验7. 咼铁血红蛋白还原试验一定时间，只有含HbF 的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色。
成人阳性 率小于1%,地中海贫血患者阳性红细胞增多12. HbH 包涵体生成试验 参考值0~5%, HbH 病者阳性可达50%以上13. 血红蛋白电泳分析|条带显示顺序为HbA-HbA 2-NHb-点样线。
HbA 2 增高是诊断B -轻型地中海贫血的重要依据。
14. |HbF 定量测定（碱变性试验—| HbF 具抗碱作用，正常值：成人 ＜2%，＞4%为升高，主要见于B -地中海贫血15. 异丙醇沉淀试验|正常人Hb 40min 后开始沉淀。
有不稳定血红蛋白 存在，10min 内出现混浊沉淀。
④ 自身免疫性溶血性贫血的检测16. 抗人球蛋白试验|抗人球蛋白抗体是完全抗体，能与多个不完全抗 体的Fc 段相结合，导致红细胞的凝集。
直接抗人球蛋白试验（首选检测方法）阳性一一病人红细胞表面上包 被有不完全抗体，有免疫性溶血。
间接抗人球蛋白试验阳性一一病人血清中存在着不完全抗体，不能排 除有免疫性溶血。
17. 冷热溶血试验|检测补体依赖性冷热溶血素，存在 D-L 抗体，则为 阳性，多见于阵发性冷性血红蛋白尿。
18. 冷凝集素试验|检测冷凝激素，效价高时说明有免疫性溶血。
均为筛选试验。
9.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验10.丙酮酸激酶荧光筛选试验均为酶活性测定试验。
③ 珠蛋白生成异常的检测 正常血红蛋白的种类HbA a 2 B 2 HbF a 2丫2 HbA2a 2 3 2正常成人＞95%正常成人＜2%，为胎儿期Hb 主要成分 正常成人2%-3%11. HbF 酸洗脱法测定 HbF 抗酸能力较HbA 强，在酸性缓冲液中保湿。