胰腺损伤

胰腺损伤科室：消化内科外科部位：腹部症状：恶心与呕吐胃肠气胀腹痛胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护，故损伤机会较少，仅占腹部损伤的2～5％，近期有增加趋势，并发症为19～55％，死亡率约为20～35％。

胰腺损伤是由什么原因引起的？(一)发病原因按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%。

1.闭合性腹部损伤胰腺的位置相对固定，其后紧邻坚硬的脊椎体，因此，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤。

如车祸发生时病人在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部、高空坠落时上腹部撞于横杆上等。

2.开放性腹部损伤(1)切割伤：刀具等锐器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔内脏器如肝、胃、十二指肠的损伤。

(2)枪弹伤：战时多见，上腹部或腰部被子弹、炮弹弹片穿透，伤及胰腺。

枪弹爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤，处理颇为复杂，预后很差。

(3)医源性损伤：较少见，某些腹腔脏器手术如胃、十二指肠、脾脏及结肠的手术，可损伤胰腺组织。

(二)发病机制1.损伤程度根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤、严重挫伤和部分或完全断裂伤等。

胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

(1)轻度挫裂伤：仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿。

有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎。

无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤。

这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。

(2)严重挫裂伤：胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢。

外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀、皂化等。

若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血。

若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿。

比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤)，虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂、坏死，也应归于严重挫裂伤。

(3)小于胰腺周径1/3的裂伤：归于严重挫裂伤，超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤，超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤。

断裂的部位一般位于脊柱前方、肠系膜上血管的左侧，即胰颈或胰体近侧，有时也可发生于胰体尾交界处。

部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧，若在胰背侧时，术中不易被发现。

接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂、坏死不很严重，表现为断面整齐的断裂，也可能比较严重，这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管(主胰管或较大的副胰管)，使其部分或完全断裂，致大量胰液外溢。

胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多，其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。

2.损伤部位同样病理程度的胰腺损伤发生于胰腺的不同部位，对生命的威胁程度、合并症的发生率及预后均不同，因而其严重性不同，需采取的外科手术术式也不同。

如仅累及胰尾的严重性裂伤，行简单的胰尾切除术即可，预后多良好。

但胰头的严重挫裂伤，其处理就比较复杂。

根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤、胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

3.是否合并十二指肠损伤根据是否合并十二指肠损伤，可分为单纯胰腺损伤和胰头十二指肠合并伤。

胰头十二指肠合并伤多由右上腹直接外伤所致，常累及胰头及十二指肠，是胰腺损伤中比较严重的情况。

损伤后胰液、十二指肠液和胆汁三者混合，大量外溢于腹腔，胰酶迅速激活，对其周围组织有极强的消化作用，病死率较高。

上述的3种因素可随机组合，表现为复杂的类型。

目前，国内外尚无统一的胰腺外伤分型标准，文献中可见下述的数种分型体系。

Lucas将胰腺外伤分为4型：①轻度挫伤或裂伤，无大胰管损伤;②胰腺远侧部分的挫裂或断裂，可疑有大胰管损伤，或胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤，无大胰管损伤;③胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤或断裂，可疑或有大胰管损伤;④严重的胰腺和十二指肠损伤。

Smego认为有无胰管损伤是治疗成败的关键，其提出的胰腺外伤分型为：①胰腺挫伤或被膜下血肿;②无大胰管损伤的胰实质内血肿;③胰实质性断裂，可能有大胰管损伤;④严重挫裂伤。

日本真荣诚提出的分型：①轻度挫伤;②裂伤;③重度挫伤;④横断伤。

国内安东均提出的分型：Ⅰ度：胰腺轻度挫裂伤，包括被膜下血肿，胰实质小面积表浅挫裂伤，无主胰管损伤;Ⅱ度：胰腺重度挫裂伤，包括胰实质较深的挫裂伤或大面积浅裂伤及可疑主胰管损伤;Ⅲ度：主胰管损伤;Ⅳ度：胰头十二指肠合并伤。

胰腺损伤有哪些表现及如何诊断？[Top]单纯胰腺损伤临床较少见，仅占胰腺损伤病例的10%左右，而大多数胰腺损伤合并其他腹腔脏器的损伤及身体其他部位的损伤如颅脑损伤、胸部损伤或大血管的损伤，胰腺损伤的症状和体征常常被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖，特别是伴有颅脑损伤或大血管的损伤，同时与损伤的程度及病理类型有关。

1.轻度胰腺损伤大多数症状轻微。

如为腹部闭合性损伤，可见局部皮肤挫伤、淤血;若为开发性损伤，可见腹部伤口及出血。

病人可有轻度上腹不适，轻微的腹膜刺激症状;或无任何症状，而数周、数月或数年后出现上腹肿块或胃肠道梗阻症状(胰腺假性囊肿所致)。

有的患者并发慢性胰腺炎、胰腺纤维化等，出现长期上腹不适、低热及肩背疼痛等症状。

2.严重胰腺损伤大多出现上腹部剧痛，恶心、呕吐、呃逆，由胰液溢入腹腔所致。

部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小网膜囊内，出现肩背部疼痛，而腹痛并不明显。

疼痛及内出血可引起休克，出现烦躁，神志不清，面色苍白，肢端湿冷，呼吸短促，脉搏增快，血压下降。

体格检查发现腹胀，腹式呼吸明显减弱或消失;腹部压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。

腹腔穿刺抽出不凝血。

3.穿透性胰腺损伤可根据伤口的部位、方向及深度推测有无胰腺损伤的可能。

穿透性损伤往往合并其他脏器的损伤，胰腺的损伤可能被忽视。

因此上腹部的损伤若无大量失血但有明显的休克表现时，应考虑有胰腺损伤。

4.手术所致胰腺损伤诊断困难，因其临床表现颇不一致。

大多表现为术后早期出现持续性上腹疼痛，呕吐;发热，脉搏增快;腹部压痛，肌紧张，肠鸣音迟迟不能恢复;上腹部出现包块，伤口引流多，皮肤腐蚀糜烂。

若引流液或包块穿刺液中淀粉酶水平很高，则诊断可以确定。

由于胰腺位于腹膜后，位置深而隐蔽，损伤后症状及体征不明显，且胰腺损伤多合并其他脏器或组织的损伤，在开放性胰腺外伤中，肝、胃和大血管合并伤分别占53%、50%和42%，而在钝性胰腺损伤中，肝、脾、十二指肠和大血管合并伤分别占26%、20%、13%和9%。

因此胰腺损伤的早期诊断较困难，为此对胰腺损伤的诊断应注意以下几点：①对腹部损伤的患者，不管是闭合性还是开放性损伤，都应考虑到胰腺损伤的可能，特别是上腹部损伤的患者更应想到这一点。

②患者有上腹部损伤，出现腹部剧痛、恶心、呕吐;查体有腹膜刺激症状、肠鸣音消失;化验血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持续升高;影像学检查发现胰腺肿大、变形、密度不均、胰腺周围积液征象，胰腺损伤的诊断可能性大。

③临床上胰腺损伤大多合并腹腔多发脏器损伤，可掩盖胰腺损伤的表现;部分胰腺损伤的患者，由于胰液积聚在腹膜后或网膜囊内，且胰腺损伤早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期症状和体征不明显，此时不应轻易排除胰腺损伤的诊断，而应进行动态观察，注意患者症状及体征的变化，血清淀粉酶浓度的动态变化及影像学检查结果的变化。

④腹部损伤的患者，如果有剖腹探查的指征，应尽早行剖腹探查术，探查应全面细致，原则上应先探查肝、脾等实质性肝器，同时探查膈肌有无破损;接着是胃、十二指肠第一部、空回肠及其系膜、盆腔脏器;再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺，如有必要还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。

探查胰腺时必须显露胰头、胰体尾部，进行细致的检查。

胰腺损伤应该做哪些检查？[Top]【实验室检查】1.血液检查红细胞计数减少，血红蛋白及血细胞比容下降，而白细胞计数明显增加，早期白细胞计数增加是炎症反应所致。

2.血清淀粉酶测定目前尚无特异的实验室检查能准确诊断胰腺损伤。

胰腺闭合性损伤血清淀粉酶升高较穿透者多，但文献报道血清淀粉酶测定对诊断胰腺损伤的价值仍有争论。

部分胰腺损伤的病人早期测定血清淀粉酶可不增高，目前大多认为血清淀粉酶超过300苏氏单位，或在伤后连续动态测定血清淀粉酶，若出现逐渐升高趋势，应作为诊断胰腺损伤的重要依据。

3.尿淀粉酶测定胰腺损伤后12～24h尿淀粉酶即逐渐上升，虽然晚于血清淀粉酶升高，但持续时间较长，因此尿血清淀粉酶测定有助于胰腺损伤的诊断。

对疑有胰腺损伤的患者进行较长时间的观察，若尿淀粉酶>500苏氏单位有一定的诊断意义。

4.腹腔穿刺液淀粉酶测定在胰腺损伤早期或轻度损伤的患者，腹腔穿刺可为阴性。

胰腺严重损伤的患者，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶升高，可高于血清淀粉酶值。

有人认为超过100苏氏单位可作为诊断标准。

5.腹腔灌洗液淀粉酶测定对疑有胰腺损伤的患者，腹部症状及体征不明显，全身情况稳定，若腹腔穿刺为阴性，可行腹腔灌洗后测定灌洗液中淀粉酶的浓度，对胰腺损伤的诊断有一定价值。

【其他检查】1.X线平片可见上腹部大片软组织致密影，左侧腰大肌及肾影消失，腹脂线前凸或消失，为胰腺肿胀和周围出血所致;若合并胃十二指肠破裂，可见脊肋角气泡或膈下游离气体。

2.B超检查可判断腹腔内实质性器官(肝、肾、胰腺等)的损伤和部位、程度、范围以及创伤后腹腔内局限性感染、脓肿。

能发现胰腺局限性或弥漫性增大，回声增强或减弱，血肿及假性囊肿形成，并可定位行诊断性穿刺。

断裂伤可见裂伤处线状或带状低回声区，但该检查易受肠道积气的影响。

3.CT检查CT对胰腺损伤的早期诊断有很高的价值，因其不受肠胀气的影响。

CT表现为胰腺弥漫性或局限性增大，胰腺边缘不清或包裹不全的非均匀性液体积聚，CT值在20～50Hu，胰腺水肿或胰周积液，左肾前筋膜增厚。

在增强CT片上可见断裂处呈低密度的线状或带状缺损。

合并十二指肠损伤者还可见肠外气体或造影剂。

4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 该检查有时对急性腹部损伤导致的胰腺损伤有一定的诊断价值，可发现造影剂外溢或胰管中断，是诊断有无主胰管损伤的可靠办法。

但该检查能出现4%～7%的并发症，病死率为1%，而且上消化道改建手术、食管胃十二指肠严重狭窄及病情危重者不能耐受此项检查。

腹部闭合性损伤的患者度过急性期后行该检查，能够明确胰管的病理情况，对手术方案的确定有重要的价值。

5.磁共振胰胆管造影(MRCP) MRCP是一种最新的、无创的观察胰胆系统解剖和病理形态的技术，它可以显示胰胆管形态和组织结构的自然状态，无注射造影剂压力的影响，能够与ERCP互补，是胆胰系统疾病的重要诊断手段之一。