《2016年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤的临床管理指南》摘译 谢志波

谢志波， 等．《 ２ ０ １ ６年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤的临床管理指南》 摘译
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， ２ ， ２ ， ２ 谢志波１ ， 邹蔡峰１ 译，傅德良１ 审校
（ １复旦大学附属华山医院 胰腺外科，上海 ２ ０ ０ ０ ４ ０ ； ２复旦大学胰腺病研究所，上海 ２ ０ ０ ０ ４ ０ ）
关键词： 胰腺损伤；美国；诊疗准则 中图分类号： Ｒ ６ ５ ７ ． ５ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ １－ ０ ０ ２ ５－ ０ ３
Ａ ｎｅ ｘ ｃ ｅ ｒ ｐ ｔ ｏ ｆ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｄ ｕ ｌ ｔ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ ：ａｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅｆ ｒ ｏ ｍｔ ｈ ｅＥ ａ ｓ ｔ ｅ ｒ ｎＡ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅＳ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙｏ ｆ Ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ（ ２ ０ １ ６ ）
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 １期 ２ ０ １ ７年 １月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． １ ， Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ７
（ ２ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ２ ：经胰腺 Ｃ Ｔ扫描评定胰腺损伤为Ⅲ或Ⅳ级 的成年患者（ Ｐ ） ， 应该行手术干预（ Ｉ ） 还是非手术治疗 （ Ｃ ） ？ （ ３ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ３ ：接受手术治疗， 并在术中评定为 Ⅰ 或 Ⅱ 级 胰腺损伤的成年患者（ Ｐ ） ， 是否应该行胰腺切除术（ Ｉ 和Ｃ ） ？ （ ４ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ４ ：接受手术治疗， 并在术中评定为 Ⅲ 或 Ⅳ 级 Ｐ ） ， 是否应该行胰腺切除术（ Ｉ 胰腺损伤的成年患者（ 和Ｃ ） ？ （ ５ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ５ ：对 于 胰 头 完 全 损 伤 的 成 年 患 者 （ Ⅴ 级） （ Ｐ ） ， 应该行胰十二指肠切除术（ Ｉ ） ， 或行其他方式的 Ｃ ） ？ 手术治疗（ （ ６ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ６ ：对于因胰腺创伤已行手术治疗的成年患 Ｐ ） ， 是否应该常规使用奥曲肽（ Ｉ 和Ｃ ） ？ 者（ （ ７ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ７ ：对于因胰腺创伤而行远端胰腺切除的成 Ｐ ） ， 是否应该常规行脾切除（ Ｉ ） ， 或行保脾手 年患者（ 术（ Ｃ ） ？ ３ ㊀推荐意见 （ １ ） Ｃ Ｔ诊断为低级别胰腺损伤患者的治疗方式（ Ｐ Ｉ ） Ｃ Ｏ １ 推荐意见： 对于通过 Ｃ Ｔ扫描诊断为 Ⅰ 或 Ⅱ 级胰 腺损伤的患者， 建议行非手术治疗。非手术治疗的病 死率更低。对于无法明确胰管是否损伤的患者， 应通 过Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ或 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ等检查， 进一步完善对胰腺损伤的 分级， 从而制订新的治疗策略。 （ ２ ） Ｃ Ｔ诊断为高级别胰腺损伤患者的治疗方式（ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ２ ） 推荐意见： 对于通过 Ｃ Ｔ扫描诊断为 Ⅲ 或 Ⅳ 级胰 腺损伤的患者， 建议行手术治疗。尽管在不同治疗方 式的任何结局之间的比较均未发现统计学差异， 但非 手术治疗后相关并发症的发生率有增加的趋势。同 时分析发现， 非手术治疗后发生治疗失败的可能更 大， 而因手术治疗不及时导致严重的并发症甚至死亡 的可能性更高。 （ ３ ） 低级别胰腺损伤患者的手术处理方式（ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ３ ） 综合分析发现， 胰腺相关病死率在胰腺切除组中 为４ ． ０ ％（ １ ／ ２ ５ ） ， 非胰腺切除组则为 ０ ． ９ ％（ １ ／ １ １ ５ ， Ｐ＝ ０ ． ３ ３ ） 。 在胰腺切除手术治疗组中， 胰瘘的发生率 为１ ４ ． ３ （ ３ ／ ２ １ ） ， 而非胰腺切除手术治疗组为 １ ０ ． ６ ％ （ １ ９ ／ １ ８ ０ ， Ｐ＝ ０ ． ７ ） 。败血症在胰腺切除手术治疗组中 未见报道， 而在非胰腺切除手术治疗组中其发生率为
１ ５ ． ４ ％（ ２ ／ １ ３ ） 。胰腺切除手术治疗组的腹腔内脓肿 的发生率（ ４ ２ ． ９ ％） 显著高于非胰腺切除手术治疗组 （ ８ ． ７ ％， Ｐ＝ ０ ． ０ ０ ０９ ） 。 推荐意见： 接受手术治疗， 并在术中评定为 Ⅰ 或 建议行非胰腺切除的手术治 Ⅱ 级胰腺损伤的患者， 疗。接受手术治疗， 并在术中评定为 Ⅰ 或 Ⅱ 级胰腺损 伤的患者， 因胰腺损伤而导致的病死率很低。而行胰 腺切除的Ⅰ或Ⅱ级胰腺损伤的患者， 腹腔内脓肿发生 率显著增加。 （ ４ ） 高级别胰腺损伤患者的手术处理方式（ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ４ ） 综合分析发现， 胰腺切除手术治疗组的患者病死 ８ ． ６ ％ ｖ ｓ２ ７ ． ２ ％， Ｐ ＝０ ． ０ ０ ５ ）及 胰 瘘 发 生 率 率（ （ １ ７ ７ ％ｖ ｓ ８ ８ ． ０ ％， Ｐ＜ ０ ． ０ ０ ０１ ） 均显著低于非胰腺 切除手术治疗组。有关败血症发生率的文献报道较少， 但仍有报道发现胰腺切除手术治疗组患者的败血症发 生率为 １ １ ． １ ％（ ２ ／ １ ８ ） ， 而非胰腺切除手术治疗组败血 症发生率为 ４ ０ ％（ ２ ／ ５ ， Ｐ＝ ０ ． １ ９ ） 。胰腺切除手术治疗 组患者腹腔内脓肿的发生率为 ２ ４ ７ ％（ ２ ４ ／ ９ ７ ） ， 而非胰 腺切除手术治疗组为 ２ ６ ． ３ ％（ ５ ／ １ ９ ， Ｐ＝ １ ） 。 推荐意见： 接受手术治疗， 并在术中评定为 Ⅲ 或 建议行胰腺切除术。对于 Ⅲ 或 Ⅳ级胰腺损伤的患者， 无论是否行胰腺切除， 患者术 Ⅳ级胰腺损伤的患者， 后并发症发生率都较高。但研究发现未行胰腺切除 术患者， 发生术后胰瘘风险高、 术后病死率高， 但这样 的结果可能因为研究中存在病死率报告的不完整和 偏倚， 影响其可信度， 基于文献证据的级别较低， 此项 建议的选择仍需谨慎。 （ ５ ） Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ５ ） Ⅴ级胰腺损伤的患者的治疗方式（ 综合分析报道， 胰十二指肠切除组患者术后病死 率为 ３ ３ ． ３ ％（ １ ２ ／ ３ ６ ） ， 而在非胰十二指肠切除组为 ４ ０ ％（ ２ ／ ５ ， Ｐ＝ １ ） 。可能由于样本量过小， ２组患者的 胰瘘、 败血症及腹腔内脓肿的发生率无统计学差异。 推荐意见： 无任何建议。 有关此项研究的文献数量有限， 且相关数据均已 过时。对于Ⅴ级胰腺损伤处理， 目前外科治疗及复苏 策略已有很多改变， 包括损伤控制外科和早期复苏 等， 但目前支持的文献有限。 Ⅴ 级 胰 腺 损 伤 极 其 严 重， 术中和术后早期的病死率极高， 围手术期病死率 可高达 ７ ３ ％以上。 （ ６ ） 术后常规使用奥曲肽预防胰瘘（ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ６ ） 在择期手术中已经使用生长抑素类似物， 以减少
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临床上严重的胰漏 ／ 瘘的发生， 但使用奥曲肽控制胰 瘘的结局却不尽相同。在欧洲， 有文献报道使用奥曲 肽可显著减少胰漏 ／ 瘘的发生， 但有美国学者的研究 和系统评价的分析结果却发现奥曲肽的使用并不能 瘘的发生。然而在创伤患者中， 生长抑素 减少胰漏 ／ 类似物的有效性还没有详细报道， 尚不确定其能否减 瘘发生率。 少胰腺钝性损伤患者的胰漏 ／ 综合分析表明术后常规使用奥曲肽和不使用奥 曲肽的患者胰瘘的发生率无统计学差异 （ ３ ５ ． ７ ％ ｖ ｓ ３ ６ ． ８ ％， Ｐ＝ ０ ８ ） 。 推荐意见： 不建议常规使用奥曲肽预防胰腺损伤 术后胰瘘的发生。尽管相关数据有限， 但汇总分析发 现使用奥曲肽和不使用奥曲肽的患者术后胰瘘发生 率并未出现明显差别。 （ ７ ）远端胰腺切除常规行脾切除术（ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ ７ ） 保脾手术仅适用于血流动力学稳定的患者。无 论是脾切 除 患 者 还 是 保 脾 患 者 的 病 死 率 （ ９ ． ２ ％ ｖ ｓ Ｐ＝ ０ ． ４ ９ ） 及术后败血症的发生率（ ２ １ ． １ ％ ｖ ｓ ７ ７ ％， ２ １ ． ６ ％， Ｐ＝ １ ） 均相似。相比于远端胰腺切除术， 保脾 手术的难度更大， 花费时间更长。但从长期的角度分 析， 保脾手术可降低术后发生凶险性感染的风险从而 使患者受益。 推荐意见： 无任何建议。 尽管保脾手术只适用于生命体征稳定的患者， 但 现有的数据并未支持以上任何一种治疗方式。如果 患者的病情不稳定， 或者手术医生的保脾手术能力不 足， 远端胰腺加脾脏切除是合理的选择。 ４ ㊀临床实践 这些指南是针对胰腺创伤治疗文献的详细总结， 其中大多数研究是来自大型创伤中心， 因而可能不是 对所有的中心或者机构都适用。旨在告知决策制订 的过程， 而不是取代临床判断。未伤及胰管的胰腺损
Ｘ Ｉ ＥＺ ｈ ｉ ｂ ｏ ， Ｚ Ｏ ＵＣ ａ ｉ ｆ ｅ ｎ ｇ ， Ｆ ＵＤ ｅ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ． （ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｈ ｕ ａ ｓ ｈ ａ ｎＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｆ ｕ ｄ ａ ｎＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ４ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ １ ． ０ ０ ４ 收稿日期： ２ ０ １ ６－ １ １－ ３ ０ ； 修回日期： ２ ０ １ ６－ １ ２－ ０ ８ 。 作者简介： 谢志波（ １ ９ ９ １ － ） ， 男， 博士， 主要从事胰腺疾病的外科研究。 通信作者： 傅德良， 电子信箱： ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｏ ｎ ｆ ｕ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 。
百度文库
Ｒ Ｃ Ｐ操作的技 在临床上的运用并不多见， 主要因为 Ｅ 术要求高， 在多发损伤患者中可能有加重急性胰腺炎 的风险。 胰腺损伤的治疗， 一般通过引流和缝合等手术干 预即可修复胰腺小面积的损伤， 而更大的损伤通常需 要通过切除胰腺达到治疗目的。外科医生可以通过 系列操作诸如胃空肠吻合、 Ｒ ｏ ｕ ｘ － ｅ ｎ－ Ｙ重建和胰十 二指肠切除术等完成各种胰腺切除后的重建。胰腺 损伤最常见的并发症有胰瘘、 胰腺假性囊肿、 腹腔内 脓肿和胰腺炎。１ ９ ６ ９年， Ｆ ｏ ｌ ｅ ｙ 等提出胰十二指肠切 除术。对胰头部严重损伤的患者而言， 胰十二指肠切 除术是一种激进的手术方式， 应尽早控制胰腺出血， 尽可能确保去除所有胰腺坏死组织。随着外科创伤 护理的发展， 胰腺损伤的治疗方式也越发多元化， 诸 如进行非手术治疗、 内镜下胰管支架植入和损伤控制 手术之类的新方法和手段也层出不穷。但至今为止， 哪种治疗策略能对患者达到最优效果仍不清楚。 ２ ㊀研究目的 本指南旨在为存在胰腺损伤的患者提供最佳治 疗方案。因此， 基于适用人群（ ｐ ｏ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ ） 、 治疗措 施（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｉ ） 、 对照处理措施（ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ， Ｃ ） 及结局 （ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍ ｅ ， Ｏ ） 等 ４个方面， 提出以下临床问题， 并进行 分类归纳总结， 为临床决策提供指导。 （ １ ）Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ １ ：经胰腺 Ｃ Ｔ扫描评定胰腺损伤为 Ⅰ 或 Ⅱ 级的成年患者（ Ｐ ） ， 应该行手术干预（ Ｉ ） 还是非手术治 疗（ Ｃ ） ？
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｉ ｅ ｓ ；Ｕ ｎ ｉ ｔ ｅ ｄＳ ｔ ａ ｔ ｅ ｓ ；ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ
１ ㊀概述 胰腺外伤较罕见， 但容易导致急性 出 血、 胰漏 ／ 瘘、 脓肿和胰腺炎等并发症， 死亡率高。当患者发生 创伤性胰腺损伤时， 须综合考虑患者生命体征、 危及 生命的合并其他损伤， 以及胰腺损伤程度等各方面因 素才能制订出最佳的治疗方案。 １ ９ ９ ０年， 美国创伤外科学会（ Ａ Ａ Ｓ Ｔ ） 制订了胰腺 损伤的分级系统， 胰腺损伤的等级越高， 其预后越差， 并发症的发生率越高。 Ⅰ 级和 Ⅱ 级损伤包括胰腺小 面积的挫伤和未累及胰管的裂伤； Ⅲ 级损伤包括胰体 和胰颈部胰管的损伤； Ⅳ级损伤包括胰头部胰管的损 伤； 对创 Ⅴ级损伤包括胰头部的大面积损伤。然而， 伤性胰腺损伤的医疗和外科管理， 至今尚未有相关的 实践指 南。 美 国 东 部 创 伤 外 科 学 会 （ Ｅ Ａ Ｓ Ｔ ） 运用 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ评分系统， 为处理创伤性胰腺损伤的临床医 师提供以循证医学为基础的指南。 对于血流动力学稳定的腹部钝性损伤患者， 多排 Ｃ Ｔ是诊断胰腺是否受损的主要方式， 目前也有利用 磁共振胰胆管造影（ Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 及经内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 作为诊断胰腺损伤工具的个案报道， 但有研 究表明使用 Ｍ Ｒ Ｉ 可以提高诊断胰腺损伤的准确性。 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ不但可以用于临床诊断， 还能进行治疗干预， 但