刘保和教授运用_难经_腹诊理论的临床经验

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咽中异物感，近日精神不振，不思饮食，善太息，自述曾患抑郁症，纳寐可。大便日一行，不成形。舌淡暗胖，苔薄白，脉弦细。辨为郁火咳嗽，治以升阳散火汤合逍遥散发散郁火，方药：升麻6g，葛根6g，柴胡10g，白芍10g，党参10g，防风10g，羌活6g，独活6g，白术15g，甘草20g，炙甘草6g，茯苓15g，当归15g，薄荷6g。7剂水煎服。药后诸症悉减，仅过劳咳嗽，上方党参改为太子参10g，加紫菀10g，款冬花10g。7剂后痊愈。

按：患者外感服用过多的寒凉药物，加之饮食生冷使无形之火被有形之邪郁阻，失去发越之机能，久郁则阻滞气机致肺失宣肃；寒凉之品抑遏脾胃阳气，使脾不能助胃以行津上输于肺，而使肺气不足，故而咳嗽每于食生冷时加重；情绪不舒易阻气机，故而咳嗽呈间断性阵咳。故以升阳散火汤益中气而发郁火为主，佐逍遥散疏肝健脾为辅。4结论

以上三方凡脾虚气弱之内伤病皆可治疗，区别在于脾虚程度及郁火的虚实。补中益气汤证脾胃气虚偏重，以气虚下陷诸症为其特点，主治脾虚为主的郁火偏虚证；升阳益胃汤证脾虚郁火并重，但以兼夹湿热为特点，主治脾虚与郁火并重的郁火偏虚证；升阳散火汤证脾胃气虚程度最轻，以脾气被遏为特点，主治郁火偏实证。临床上袁师从患者整体症状及其舌脉辨别脾虚郁火程度，尤其舌象，袁师认为舌淡胖齿痕即是脾虚表现，舌胖大伴明显齿痕加下坠感为中气下陷，舌胖伴有苔厚腻者为脾虚兼湿热。

参考文献

［1］王维新，夏宝泉．李东垣“阴火”学说刍议［J］．浙江中医学院学报，1994，18（1）：1 2

［2］杨天仁，刘云平．《脾胃论》益气升阳方剂治法研究［J］．中医药信息，2012，29（6）：104 106

（收稿日期2014－09－15）

刘保和教授运用《难经》腹诊理论的临床经验

李祝华

（邯郸市金宇医院中医内科，河北邯郸056001）

关键词：难经；腹诊；刘保和

中图分类号：Ｒ249，Ｒ241.26文献标识码：A文章编号：1000－3649（2015）01－0013－04

刘保和，为河北医科大学中医学院教授、主任医师、第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事临床工作50余年。在诊病的过程中，擅长运用“腹诊”诊治各种疾病，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1导师运用腹诊的理论来源

导师的“腹诊”理论源于《内》《难》。如《素问·举痛论》说：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也…寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”又说：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”《内经》此论对后世医家辨别气滞血瘀具有重要的指导意义。盖气滞者，常轻按时痛，重按时反不觉痛；血瘀者，轻按时不觉痛，必重按时才痛，而按其腹部“喘动应手”，即医者指下有跳动感，则多为血瘀征象。另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小。《难经》腹诊理论对临床意义尤其重大。《难经·十六难》说：“假令得肝脉…其内证脐左有动气，按之牢若痛…有是者肝也，无是者非也…假令得心脉，其内证脐上有动气，按之牢若痛…有是者心也，无是者非也…假令得脾脉…其内证当脐有动气，按之牢若痛…有是者脾也，无是者非也…假令得肺脉…其内证脐右有动气，按之牢若痛…有是者肺也，无是者非也…假令得肾脉…其内证脐下有动气，按之牢若痛…有是者肾也，无是者非也。”导师根据该条经文，认为脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。

2导师对腹诊的认识及临床经验

导师在《内》《难》的基础上，继承并发展了有关“腹诊”的认识。为了叙述方便，我们引入人体气运动基本模式图。该图是《素问·五运行大论》“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行期间也”的具体化。其中“风寒在下，燥热在上”，体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周；“湿气在中”，体现了脾胃为气运动的枢轴；“火游行其间”，体现了三焦为气运动的辐网。也就是说，在于人体，从气运动所处部位而言，心居上，肾居下，肝居左，肺居右，脾胃居中，三焦则位于一身的半表半里。该图从东南至西北方向画一虚线，从而看出肝、肾、脾统属于阴，心、肺、胃统属于阳。阴从左升，阳

从右降，旋转状态一目了然。此为人体气运动的基本模式。而《难经》对腹诊的论述，即脐中对应脾胃，脐左、上、右、下分别对应肝、心、肺、肾，与人体气运动的基本模式图完全一致。人体内部气的升降出入只要一方面出现障碍，必然引起整体升降出入运动的失调。因此，《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有…四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”因此，在临床诊察患者时，一定要“谨察阴阳所在”，即一定要查出到底是哪个部位、因为什么原因出现了升降出入运动的障碍。恢复其升降出入的有序运动，即是治疗目的。《难经》所谓脐左、上、中、右、下有动气，按之牢若痛，正是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。此处的瘀滞，即为病因。但是“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与脐中有多长的距离，这些都是《难经》没有涉及的。导师经过长期地摸索与实践，不但确定了它们的具体部位，而且还运用相应的经方，使因此而导致的各种疾病随之而愈，屡验不爽。

人体气运动的基本模式图

3导师运用腹诊举隅

3.1脐上压痛导师临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的“水分”穴。脐上压痛主心病，为心血瘀阻所致。叶天士在《临证指南医案》中说：“初病气结在经，久则血伤入络。”导师认为，经脉较粗大，虽有气结，但不易停瘀，而络脉细小，当经气受阻时，易出现络血瘀痹，以旋复花汤化裁治疗有效。《金匮·五脏风寒积聚病脉症并治》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲引热，旋复花汤主之。”方中旋复花下气，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士将本方作为“辛润通络”的基础方，治疗诸种“络病”而有效。导师尊其组方思想，选用旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁，组成“化瘀灵”方治疗本病。

例1：郑某，女，57岁，职工。1992年3月1日初诊，诉发作性心前区憋闷、刺痛伴随汗出20余年，每于心情不畅及情绪激动时发作。平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，但活动后反觉减轻。夜寐常做恶梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。白天尿频，每半小时至1小时必小便1次。恶热喜凉，手心发麻。舌暗红，苔薄白，脉沉涩，每3 5至有一歇止。深按其脐上水分穴处疼痛明显。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹。证属心血瘀阻证。治宜活血化瘀，通络止痛。处方：旋复花、当归、郁金、茜草、桃仁、泽兰、柏子仁各10g。7剂，每日1剂，水煎服。3月8日二诊：患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区憋闷及疼痛，夜寐亦未再惊醒。诉夜寐口干已十余年，上楼气短而喘，久坐腰、腿即发憋胀沉重感。颈部肌肉转动僵硬板滞。上方与生脉饮（党参10g，麦冬15g，五味子10g）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。6月30日三诊：今天伴他人来就诊，诉上方共服二月余，全身症状均已消失，自动停药。

按：本案患者脐上“水分”穴压痛，说明病位在心；心前区刺痛，提示心脉瘀阻；患者平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，为瘀血阻络，经脉失养之象；活动后诸症反觉减轻，导师认为，此为鉴别证候虚实的重要依据。虚证患者多为动则耗气，故活动后诸症加重，实证多为气滞血瘀，活动后气血周流，诸症反而减轻。脉沉涩，为瘀血脉象。络血瘀痹，病程必然已久，患者体质渐弱，其瘀血亦多成顽固的干血，大刀阔斧急促攻逐，不仅伤人身体，且瘀于细小脉络中的干血亦未必能除，故必加润泽滑爽之药先予溶化，此后才便于在气的推动下祛除之。化瘀灵的药物组成兼有辛香走气及油润滑爽的特点。导师使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴压痛明显；②脉沉涩；③有瘀血症状，表现为诸症常于休息时加重，活动后减轻。本案导师运用“化瘀灵”方后，脐上部位瘀血得化，因解决了其原发病位的瘀滞，所以周身瘀滞皆随之而解，诸症自然消除。二诊因其夜寐口干，上楼气短而喘，为气阴两虚，予生脉饮补气养阴，与化瘀灵交替服用而收功。此病西医诊断为冠心病心绞痛，是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的表现。但对于很多患者，只要把脐上部位瘀血消除，冠心病的病情亦随之解除。可见，针对疾病原发病位的治疗方为治本。

3.2脐下压痛“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的“气海”穴。“气海”者，原气之海也，乃肾原之气的发生地，于此处按之痛，是辨病位在肾的依据。《金匮》在《血痹虚劳病脉症并治》篇云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”导师在临床中，查知此处压痛，予肾气丸加减治疗，常获良效。其药物组成为：干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子。且由肾气丸变化而来的六味地黄丸，其应用范围更为广泛。

例2：王某，女，46岁，教师。1990年12月17