刘保和教授运用_难经_腹诊理论的临床经验

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咽中异物感，近日精神不振，不思饮食，善太息，自述曾患抑郁症，纳寐可。

大便日一行，不成形。

舌淡暗胖，苔薄白，脉弦细。

辨为郁火咳嗽，治以升阳散火汤合逍遥散发散郁火，方药：升麻6g，葛根6g，柴胡10g，白芍10g，党参10g，防风10g，羌活6g，独活6g，白术15g，甘草20g，炙甘草6g，茯苓15g，当归15g，薄荷6g。

7剂水煎服。

药后诸症悉减，仅过劳咳嗽，上方党参改为太子参10g，加紫菀10g，款冬花10g。

7剂后痊愈。

按：患者外感服用过多的寒凉药物，加之饮食生冷使无形之火被有形之邪郁阻，失去发越之机能，久郁则阻滞气机致肺失宣肃；寒凉之品抑遏脾胃阳气，使脾不能助胃以行津上输于肺，而使肺气不足，故而咳嗽每于食生冷时加重；情绪不舒易阻气机，故而咳嗽呈间断性阵咳。

故以升阳散火汤益中气而发郁火为主，佐逍遥散疏肝健脾为辅。

4结论
以上三方凡脾虚气弱之内伤病皆可治疗，区别在于脾虚程度及郁火的虚实。

补中益气汤证脾胃气虚偏重，以气虚下陷诸症为其特点，主治脾虚为主的郁火偏虚证；升阳益胃汤证脾虚郁火并重，但以兼夹湿热为特点，主治脾虚与郁火并重的郁火偏虚证；升阳散火汤证脾胃气虚程度最轻，以脾气被遏为特点，主治郁火偏实证。

临床上袁师从患者整体症状及其舌脉辨别脾虚郁火程度，尤其舌象，袁师认为舌淡胖齿痕即是脾虚表现，舌胖大伴明显齿痕加下坠感为中气下陷，舌胖伴有苔厚腻者为脾虚兼湿热。

参考文献
［1］王维新，夏宝泉．李东垣“阴火”学说刍议［J］．浙江中医学院学报，1994，18（1）：1 2
［2］杨天仁，刘云平．《脾胃论》益气升阳方剂治法研究［J］．中医药信息，2012，29（6）：104 106
（收稿日期2014－09－15）
刘保和教授运用《难经》腹诊理论的临床经验
李祝华
（邯郸市金宇医院中医内科，河北邯郸056001）
关键词：难经；腹诊；刘保和
中图分类号：Ｒ249，Ｒ241.26文献标识码：A文章编号：1000－3649（2015）01－0013－04
刘保和，为河北医科大学中医学院教授、主任医师、第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事临床工作50余年。

在诊病的过程中，擅长运用“腹诊”诊治各种疾病，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1导师运用腹诊的理论来源
导师的“腹诊”理论源于《内》《难》。

如《素问·举痛论》说：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也…寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。

”又说：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。

”《内经》此论对后世医家辨别气滞血瘀具有重要的指导意义。

盖气滞者，常轻按时痛，重按时反不觉痛；血瘀者，轻按时不觉痛，必重按时才痛，而按其腹部“喘动应手”，即医者指下有跳动感，则多为血瘀征象。

另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小。

《难经》腹诊理论对临床意义尤其重大。

《难经·十六难》说：“假令得肝脉…其内证脐左有动气，按之牢若痛…有是者肝也，无是者非也…假令得心脉，其内证脐上有动气，按之牢若痛…有是者心也，无是者非也…假令得脾脉…其内证当脐有动气，按之牢若痛…有是者脾也，无是者非也…假令得肺脉…其内证脐右有动气，按之牢若痛…有是者肺也，无是者非也…假令得肾脉…其内证脐下有动气，按之牢若痛…有是者肾也，无是者非也。

”导师根据该条经文，认为脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。

2导师对腹诊的认识及临床经验
导师在《内》《难》的基础上，继承并发展了有关“腹诊”的认识。

为了叙述方便，我们引入人体气运动基本模式图。

该图是《素问·五运行大论》“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行期间也”的具体化。

其中“风寒在下，燥热在上”，体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周；“湿气在中”，体现了脾胃为气运动的枢轴；“火游行其间”，体现了三焦为气运动的辐网。

也就是说，在于人体，从气运动所处部位而言，心居上，肾居下，肝居左，肺居右，脾胃居中，三焦则位于一身的半表半里。

该图从东南至西北方向画一虚线，从而看出肝、肾、脾统属于阴，心、肺、胃统属于阳。

阴从左升，阳
从右降，旋转状态一目了然。

此为人体气运动的基本模式。

而《难经》对腹诊的论述，即脐中对应脾胃，脐左、上、右、下分别对应肝、心、肺、肾，与人体气运动的基本模式图完全一致。

人体内部气的升降出入只要一方面出现障碍，必然引起整体升降出入运动的失调。

因此，《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有…四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。

”因此，在临床诊察患者时，一定要“谨察阴阳所在”，即一定要查出到底是哪个部位、因为什么原因出现了升降出入运动的障碍。

恢复其升降出入的有序运动，即是治疗目的。

《难经》所谓脐左、上、中、右、下有动气，按之牢若痛，正是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。

此处的瘀滞，即为病因。

但是“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与脐中有多长的距离，这些都是《难经》没有涉及的。

导师经过长期地摸索与实践，不但确定了它们的具体部位，而且还运用相应的经方，使因此而导致的各种疾病随之而愈，屡验不爽。

人体气运动的基本模式图
3导师运用腹诊举隅
3.1脐上压痛导师临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的“水分”穴。

脐上压痛主心病，为心血瘀阻所致。

叶天士在《临证指南医案》中说：“初病气结在经，久则血伤入络。

”导师认为，经脉较粗大，虽有气结，但不易停瘀，而络脉细小，当经气受阻时，易出现络血瘀痹，以旋复花汤化裁治疗有效。

《金匮·五脏风寒积聚病脉症并治》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲引热，旋复花汤主之。

”方中旋复花下气，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士将本方作为“辛润通络”的基础方，治疗诸种“络病”而有效。

导师尊其组方思想，选用旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁，组成“化瘀灵”方治疗本病。

例1：郑某，女，57岁，职工。

1992年3月1日初诊，诉发作性心前区憋闷、刺痛伴随汗出20余年，每于心情不畅及情绪激动时发作。

平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，但活动后反觉减轻。

夜寐常做恶梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。

白天尿频，每半小时至1小时必小便1次。

恶热喜凉，手心发麻。

舌暗红，苔薄白，脉沉涩，每3 5至有一歇止。

深按其脐上水分穴处疼痛明显。

西医诊断：冠心病心绞痛。

中医诊断：胸痹。

证属心血瘀阻证。

治宜活血化瘀，通络止痛。

处方：旋复花、当归、郁金、茜草、桃仁、泽兰、柏子仁各10g。

7剂，每日1剂，水煎服。

3月8日二诊：患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区憋闷及疼痛，夜寐亦未再惊醒。

诉夜寐口干已十余年，上楼气短而喘，久坐腰、腿即发憋胀沉重感。

颈部肌肉转动僵硬板滞。

上方与生脉饮（党参10g，麦冬15g，五味子10g）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。

6月30日三诊：今天伴他人来就诊，诉上方共服二月余，全身症状均已消失，自动停药。

按：本案患者脐上“水分”穴压痛，说明病位在心；心前区刺痛，提示心脉瘀阻；患者平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，为瘀血阻络，经脉失养之象；活动后诸症反觉减轻，导师认为，此为鉴别证候虚实的重要依据。

虚证患者多为动则耗气，故活动后诸症加重，实证多为气滞血瘀，活动后气血周流，诸症反而减轻。

脉沉涩，为瘀血脉象。

络血瘀痹，病程必然已久，患者体质渐弱，其瘀血亦多成顽固的干血，大刀阔斧急促攻逐，不仅伤人身体，且瘀于细小脉络中的干血亦未必能除，故必加润泽滑爽之药先予溶化，此后才便于在气的推动下祛除之。

化瘀灵的药物组成兼有辛香走气及油润滑爽的特点。

导师使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴压痛明显；②脉沉涩；③有瘀血症状，表现为诸症常于休息时加重，活动后减轻。

本案导师运用“化瘀灵”方后，脐上部位瘀血得化，因解决了其原发病位的瘀滞，所以周身瘀滞皆随之而解，诸症自然消除。

二诊因其夜寐口干，上楼气短而喘，为气阴两虚，予生脉饮补气养阴，与化瘀灵交替服用而收功。

此病西医诊断为冠心病心绞痛，是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的表现。

但对于很多患者，只要把脐上部位瘀血消除，冠心病的病情亦随之解除。

可见，针对疾病原发病位的治疗方为治本。

3.2脐下压痛“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的“气海”穴。

“气海”者，原气之海也，乃肾原之气的发生地，于此处按之痛，是辨病位在肾的依据。

《金匮》在《血痹虚劳病脉症并治》篇云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

”导师在临床中，查知此处压痛，予肾气丸加减治疗，常获良效。

其药物组成为：干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子。

且由肾气丸变化而来的六味地黄丸，其应用范围更为广泛。

例2：王某，女，46岁，教师。

1990年12月17
日初诊。

主诉发作性心悸、气短伴胸闷、胸痛5年余，胸痛时牵及后背。

每于劳累后加重。

不定时发作脐腹部位热气上冲至胸脘，发作时伴心悸、空虚感2月余。

畏冷，尤以下肢为甚。

舌淡苔白，左关浮弦，左寸细弦，左尺细弱。

脐下压痛。

西医诊断：冠心病心绞痛。

中医诊断：胸痹。

证属肾精不足，冲气上逆，心神失养。

治宜补益肾精，平冲降逆，养心安神。

予六味地黄丸加味。

药物组成：熟地30g，山茱萸、生山药各20g，茯苓、泽泻、丹皮、怀牛膝、酸枣仁远志、五味子、柏子仁各10g，龙齿30g（先煎）。

7剂，每日1剂，水煎服。

12月24日二诊，上述诸症均减，热气上冲之症已除。

现偶于生气时发作左胸部放射性刺痛，伴随胸闷感。

上方加丹参15g，檀香3g，瓜蒌15g，薤白10g。

7剂，每日1剂，水煎服。

12月31日三诊，上述诸症除偶有心悸、气短外均已消失。

今予上方配成丸药，再服3个月。

后来诊，知诸症未复发。

按：患者脐下压痛说明病位在肾，左尺脉细弱为肾精不足的脉象。

发作性心悸、气短伴胸闷、胸痛每于劳累后加重提示患者为虚症，动则耗气伤血故活动后加重。

左寸细弦亦为心血虚之脉象。

因心血不足，心神失养故发作心悸。

其热气上冲于胸脘，乃肾虚冲气上逆所致，气冲于上则虚于下，故下肢反觉冷甚。

导师认为，六味地黄丸乃平补之剂，而非滋阴降火之品，故以六味地黄丸加养心安神、平冲降逆之品治疗。

二诊患者胸部刺痛伴胸闷，乃痰瘀互结于胸，故加入活血滑痰之品而效。

3.3脐左压痛“脐左”位于肚脐左侧0.5寸处，即足少阴肾经的“左肓俞”穴。

肝气从左升，因此脐左压痛主肝病。

肝主疏泄，凡肝失疏泄均可出现此症。

四逆散是治疗肝气病的最主要方剂。

《伤寒论》曰：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

”条文所说的或“咳”，或“悸”，或“小便不利”，或“腹中痛”是肝气冲击于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利下重”则是肝气冲击于本脏本经的表现。

对此治疗的方法，绝不能封堵而迎头平息其冲击，应当顺其疏泄之性，设法分散其横逆之肝气。

即所谓“疏肝理气”。

四逆散恰恰有此功效。

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。

导师认为，脐左压痛是四逆散的必备主症。

临床凡见患者脐左压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方有效。

例3：申某，男，22岁，学生，2007年9月6日初诊。

主诉失眠一月余。

患者表现为入睡困难，常卧床2 3小时亦不能入睡，伴头部昏蒙，巅顶及太阳穴处发胀，下午及夜间胀甚。

晨起偶咳白粘痰少许。

时发手足逆冷。

大便干结。

平素两腿烦扰不宁，按之则舒，舌中裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细。

腹诊：脐左压痛明显。

中医诊断：不寐。

证属肝气郁滞，痰湿中阻。

治宜疏肝理气、燥湿化痰。

处方：四逆散合二陈汤：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙
甘草6g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g。

7剂，每日1剂，水煎服。

9月13日二诊：头昏蒙及头胀已除，两腿烦扰、入睡难已减，口渴欲饮，夜间觉烦热。

上方加丹皮10g，山栀10g，知母10g。

继服7剂，诸症均除。

按：四肢逆冷可见于厥阴与少阴两证。

少阴证逆冷为肾阳虚衰导致，因阳气虚衰，阴寒独盛，四肢失于温养，故其手足逆冷为持续性。

厥阴手足逆冷为肝气不疏，阳气郁闭于内，不能通达四末所致，当肝气稍疏，则阳气既可通达手足，故手足逆冷发作有时。

其太阳穴及巅顶发胀，亦为肝经气机郁滞的表现。

导师认为，两腿烦扰不宁，按之则舒，多为气郁所致，按之气暂通，故喜按揉。

患者肝气郁滞，则气机升降失调，肝气不能左升，致心火不能下降，心肾不交，水火不济，则导致不寐。

结合舌脉，腹诊（脐左压痛），均符合肝气郁滞的病机，又患者头部昏蒙伴晨咳吐白粘痰，为痰湿中阻，浊邪害清所致。

故以四逆散合二陈汤，疏肝理气，燥湿化痰。

二诊因有肝郁化热之象，故以丹皮、栀子、知母清热泻火。

经治疗半月，诸症均除。

3.4脐右压痛“脐右”位于肚脐右侧0.5寸处，即足少阴肾经的“右肓俞”穴。

肺气从右而降，因此脐右压痛主肺病。

肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金匮》奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤治疗。

奔豚汤由甘李根皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根、生姜、炙甘草组成，导师认为，原方中甘李根皮药房常不备，以桑白皮代之，效果亦佳。

例4：王某，男，10岁。

2001年11月6日初诊。

主诉自觉气从脐腹部位上冲已半年余。

今年春节后感冒，愈后继发自觉气从脐腹部位上冲至咽，先觉咽痒，继则咳嗽，每次连续达7 8声，干咳少痰，同时伴四肢抖动，近来发作尤为频繁，每天4 5次。

舌边尖红苔白腻，脉浮滑数。

腹诊：脐右压痛明显。

西医诊断：多动症。

中医诊断：奔豚证，证属肝气上逆，木火刑金。

治以佐金平木。

处方：当归6g，川芎6g，白芍6g，桑白皮6g，黄芩6g，葛根6g，半夏6g，炙甘草4g，生姜3片。

2剂，每日1剂，水煎服。

2001年11月8日二诊：已基本不咳不抖。

继服原方5剂，上症未发，已愈，停药。

后随访半年，未复发。

按：患者病发奔豚证，肝气上冲，肺气不降，故自觉气从脐腹部位上冲至咽，咳声连续。

肝主筋，肝火上逆，筋脉失养，故见四肢抖动；舌边尖红苔白腻，脉浮滑数，均为肝气上逆，木火刑金之象。

《金匮要略·奔豚气脉证并治》曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

”对于本方证病机，古今医家多认为乃肝气上逆。

其实溯其肝气上逆之原因，乃由肺气之不降。

以其病本在肺，而肺气及胆气、胃气均从右降，故其主症应是脐右压痛。

方中以葛根、桑皮、黄芩、白芍四味药，清肺、胃、胆热，使肺、胃、胆气从右而降，从而抑制肝气从
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左之过升，并有归、芎行血，半夏、生姜化痰行津液，甘草和中，廓清气机升降的道路，以疏利肝气，使其上逆之气分散于周身。

由此佐金制木，则肝气上逆引起的奔豚自愈。

3.5
脐中压痛脐中压痛属脾病，脾位人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗，导师据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以《金匮》当归芍药散治疗。

当归芍药散由当归、白芍、川芎、泽泻、茯苓、白术组成。

本方适用于在脾虚的基础上兼见血虚、血瘀而湿阻者。

因其脾虚而湿阻，其病位应居中，对应《难经》理论，应在“当脐”
，因其血瘀，故按之痛，且有动气。

例5：张某，女，16岁，中学生。

2009年10月4日初诊。

患者诉自汗半年余，以手心、脚心尤甚，伴见月经量少，色淡暗，有血块，行经时自觉小腹冷痛，大便溏。

平素脘腹不舒，多食加重。

入睡困难，时时易醒。

小便频数。

舌淡润苔薄白腻，脉弦涩。

腹诊：脐中压痛明显。

西医诊断：自主神经功能紊乱。

中医诊断：自汗，证属脾虚湿阻，气血虚
滞。

治以健脾化湿，养血活血。

处方：当归10g ，白芍10g ，川芎10g ，泽泻10g ，茯苓10g ，白术10g 。

7剂，每日1剂，水煎服。

10月11日二诊：脚心汗止，手汗大减。

仍有失眠，小便频数。

舌淡润苔薄白，脉弦。

原方继服14剂，手脚心汗消失，余无不适，停药。

按：脐中按之压痛，主病在脾胃。

患者便溏，
脘腹不舒，多食加重，为脾虚失运之象
；《素问·经脉别论》曰
：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。

”脾主运化和散精的作用，对津液的转输具有重要意义，其转输失常，津液外泄，
故见自汗；脾主四肢，故见手心脚心汗多；脾虚湿阻，气血不畅，故见月经量少，色淡暗，有血块；每于行经时虽瘀血得下，但脾虚尤甚，故见经行便溏；湿阻伤阳，阳气不运，故患者小腹冷痛；阳气虚衰，气化失常，故见小便频数；脾虚气血乏源，心神失养，故见失眠，时时易醒；舌淡润苔薄白腻，脉弦涩，均为脾虚湿阻，气血虚滞之象。

予当归芍药散对症治疗。

其中当归、白芍、川芎养血兼以活血，白术、茯苓、泽泻健脾兼以利湿，共奏健脾化湿，养血活血之效。

（收稿日期2014－09－13）
●理论研究●
*基金项目：2012年天津市教委立项课题—
——中医临床三部经典一体化的教学实践与研究（编号：C04－1005K ）；△通讯作者：马晓峰，教授，E －mail ：mxf200679@ ，Tel ：136********
伤寒温病之半表半里证探析
*
温玉1，陈思茵1，马晓峰2，
△
（1．天津中医药大学2011级中医传承班学生，天津300193；2．天津中医药大学，天津300193）
摘要：本文主要对《伤寒学》与《温病学》中的半表半里证进行了梳理比较研究，分析了其中4种半表半里证的证治特点，完善了半表半里证的辨证论治内容，为临床的鉴别运用提供了理论依据。

关键词：半表半里证；柴胡证；少阳病；邪留三焦证；膜原证中图分类号：Ｒ22
文献标识码：A
文章编号：1000－3649（2015）01－0016－03
笔者在参与“伤寒金匮温病综合实训课”的学
习讨论中发现，《伤寒学》［1］与《温病学》［2］
的半表半里证存有相似之处，临床上容易混淆，故从其半表
半里证的证型、证候特点与辨证用药等方面探讨如下。

半表半里证的概念最早明确于成无己的《注解
伤寒论》
，其曰：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。

此邪气在表里之间，谓之半表半里证。

”半表半里证是相对于表证与里证而言，是指病邪既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，是疾病发展过程中的中间环节，是病邪深入程度的功能损伤定位
［3］。

1
邪结胁下之柴胡证
柴胡证是伤寒原文96条所论述的小柴胡汤病证，
在历代文献甚至《伤寒学》教材中普遍将小柴胡汤作为少阳病的主方，并认为柴胡证等于少阳病，但
李克绍［4］
等医家对柴胡证是否等于少阳病存有争议。

笔者认为小柴胡汤并非为少阳病的主方，且柴胡证不等同于少阳病，而是病邪由外而内传变过程中形成的新证型，依据如下：少阳病中方用小柴胡汤的原文有96条、97条、98条、99条、100条、101条、229条、230条、266条，但原文多以“太阳病”或“伤寒”开头，或有疾病的时间发展阶段，由此可见，柴胡证是由太阳病（伤寒或中风）
经过一段。