2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点
2021CSCO原发性肝癌诊疗指南
注释 c：删除“由于我国的肝癌患者多数存在明确的 HBV 或者少数有 HCV 感染背景，术后复 发也与病毒的持续感染有关，而 α- 干扰素对 HBV 和 HCV 以及肿瘤细胞均具有抑制作用，因此， 在肝癌抗复发治疗中可能具有一定的意义”。删除“对于 pTNM Ⅲ / Ⅳ A 期患者，但尚需大规模的 随机对照、多中心的临床试验证实，并且针对不同分期的患者进行分层研究”，替换为“伴有高危复 发因素患者”
注释 g：删除“对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能改善患者生存”，更改为“对于 巨大肝癌 （≥ 10cm），术前 TACE 可改 善预后” 注释 h：增加
注释 i：增加 2. 肝切除术后辅助治疗策略 介入治疗：Ⅰ级专家推荐中“2A 类证据”替换为“2 类证据” 免疫治疗：Ⅱ级专家推荐删除“胸腺肽 α1（2B 类）”，替换为“CIK 细胞（2A 类证据 ）”。Ⅲ级 专家推荐增加“胸腺肽 α1（3 类证据）”
2021/7/1
4
2021/7/1
4 H C C 的局部治疗 1. 肝切除术 Ⅱ b~ Ⅲ期，Ⅲ级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗
），致肿 瘤缩小降期后再行切除术” 注释 a：（1）增加“完整切除肿瘤，切缘无残 留肿瘤” 注释 c：增加 注释 d：“肝癌根治术后判断标准”增加（ 3）（4） 注释 e：“Ⅲ a/ Ⅲ b 可能切除情 况”增加（3）
中国临床肿瘤学会（ ）
原发性肝癌诊疗指 南
GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)
HEPATOCELLULAR CARCINOMA
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容
2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学金APASL ）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。
《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。
该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。
我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。
AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。
虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。
尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。
糖皮质激素和硫哩瞟吟是AIH 的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。
对于标准治疗无应答的患者, 应考虑采用替代疗法。
此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。
《指南》分别从发病机制、病理学.诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给岀如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。
因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。
02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。
建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。
对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。
乙肝病毒再激活
HBV再激活：风险因素/分层
• 每个不同的免疫抑制方案引起HBV再激活的风险 程度不同，将免疫抑制剂分为低、中、高风险人 群。
• 药物高危人群定义为HBV再激活预期发生率10% 以上的病例。 1.风险最高的患者是HBsAg阳性和抗-HBc阳性或 HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者以及采用B细胞 耗竭剂如利妥昔单抗等治疗的患者。 HBsAg阳性 和抗-HBc阳性且即将采用蒽环类衍生物如多柔比 星或表柔比星治疗的患者， HBsAg阳性和抗-HBc 阳性即将采用中剂量或高剂量皮质类固醇激素治 疗4周或更长时间患者也属于高风险人群。
HBV再激活:定义和意义
• HBV再激活后，急性病毒性肝炎的临床表 现可持续数周，是进一步的化疗延迟数个 疗程。报告的HBV再激活死亡率高达25%。 因此， HBV再激活是一个严重的问题，又 因其危及可治愈恶性肿瘤的成功治疗，这 一问题变得更加严重。
HBV再激活：风险因素/分层
• 免疫系统在HBV病毒复制中发挥关键作用， 因此，很早就认识到免疫抑制可增加HBV 再激活的风险。作为癌症化疗、肾移植的 并发症，乙肝病毒再激活最初描述是在20 世纪70年代末期。与那些感染康复或缓解 （HBsAg阴性，但抗-HBc阳性）患者相比， HBsAg阳性患者更易出现HBV再激活。
阳性（抗-HBs阳性、HBsAg阴性患者重新出 现HBsAg）
HBV再激活:定义和意义
• 基于血清学状态和免疫抑制方案的类型和强度， 根据临床严重程度进行分级： ★ 隐性HBV再激活，表现为HBV DNA水平增加， 但无ALT水平增加； ★ 显性HBV再激活，表现为： 轻度 血清ALT水平上升但无黄疸或症状 中度 黄疸或明确的肝损伤症状：如疲劳或深 色尿 重度 出现肝功能衰竭特点如凝血功能障碍或 肝性脑病
WHO慢性乙型肝炎防治指南解读(全文)
WHO慢性乙型肝炎防治指南解读（全文）世界卫生组织(WHO)在第24届亚太肝病学会(APASL)年会上正式对外发布《慢性乙型肝炎患者的预防、护理和治疗指南》[1](Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection)(简称"WHO指南")。
这是WHO有史以来发布的首部慢性乙型肝炎(CHB)防治指南。
WHO全球肝炎项目(Global hepatitis programe) Wiktor教授介绍了指南制订的背景。
全球约有2.4亿人携带乙型肝炎病毒(HBV)，非洲和亚洲感染率最高，每年死于乙型肝炎相关性疾病的患者约65万例，其中大多数死亡患者发生在中低收入的发展中国家。
近10年来，CHB抗病毒治疗取得了较大进展，但CHB是一种免疫缺陷性疾病，目前应用的核苷(酸)类药物主要为抑制病毒复制，其免疫调节功能有限，无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，不能根治疾病。
因此WHO 指南明确阐述了抗病毒治疗的目的，即通过抗病毒治疗阻止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌(HCC)，从而提高患者的生活质量，延长生命，这和近年国内外发布的CHB防治指南的精神基本一致[2,3,4,5]。
WHO指南与近年欧美国家发表的《慢性乙型肝炎防治指南》不同之处在于：WHO指南更关注医疗手段在全球范围内的可及性，特别是对许多低收入和中等收入国家患者的简易诊断方法和有效治疗药物的可及性，确定哪些患者需要治疗，应用什么药物治疗以及对乙型肝炎患者的长期监测等问题，提出了简便、易行的指导意见。
所阐述内容证据等级分为高、中、低、极低四级，推荐程度等级分为强烈推荐、有条件推荐二级。
本文对其中有关CHB抗病毒治疗的主要内容进行解读。
1 抗病毒治疗的对象1.1 优先治疗对象WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。
最新亚太地区APASL乙肝治疗指南-药学医学精品资料
新的治疗指南
• 美国专家，第二版
Clin Gastroenterol Hepatol* 2006;4:936-62
• 亚太推进乙肝病毒治疗组织（ACT-HBV）
Liver Intl 2006;26:S47-58
• 美国肝病学会，第三版
Hepatology 2007;45:507-539
*: Clin Gastroenterol Hepatol: 临床胃肠肝胆病杂志
委员会成员
澳大利亚 中国 印度 印度尼西亚 日本 韩国 马来西亚 新西兰 巴基斯坦 菲律宾 新加坡 台湾 泰国 越南
Cooksley G, Locarnini S Lau GKK, Leung N, Yao GB Sarin SK Lesmana LA Omata M, Yokosuka O Han KH, Suh DJ Mohamed R Gane E Jafri W Sollano J Lim SG, Guan R Chien RN, Kao JH, Liaw YF Chutaputti A, Piratvisuth T Phiet PH
沟通包括：疾病的传播与预防措施、生活方式、监控的 重要性、可能采取的治疗方法的利弊及优缺点
建议2：抗病毒指征
当患者体内存在病毒复制、ALT水平持 续正常或轻度升高时，不必治疗，但应排除 进展期肝纤维化或肝硬化患者。肝纤维化或 肝硬化患者需要接受密切随访，每3 ~ 6个 月接受肝细胞癌相关检查 （Ⅰ）
APASL指南的制定方法
• 回顾新的数据及信息 • 讨论已报道的发现的重要性 • 修正“治疗建议”
（﹥2/3：通过，﹤1/2：否决，1/2 －2/3：讨论并再次 投票） • 草拟共识 • 于APASL会议上定稿
慢性急性肝衰竭(ACLF)共识纪要：亚太肝病学会推荐(APASL)
(上接第12页予治疗(Class I ,Level A ;(b 对胆道疾病可给予熊去氧胆酸治疗,并针对右上腹痛给予镇痛治疗(Class I ,Level C 。
推荐意见六:由于肝动脉栓塞只是一种姑息性治疗且可导致明显的并发症,因此对累及肝脏的HHT 患者应避免肝动脉栓塞治疗。
有门体分流及有胆道疾病表现的患者,也是肝动脉栓塞治疗的禁忌征(Class III ,Level B 。
仅对于有顽固性心衰并且不拟进行肝移植的患者及有肝动脉窃血综合征的患者,可考虑行肝动脉栓塞治疗。
(Class IIa ,Level C 推荐意见七:对于有急性胆道坏死综合征、顽固先天性动静脉畸形发病率很低,表现为新生儿期发生的高心排出量心衰,磁共振检查是最佳检查手段。
可针对心衰进行内科保守治疗,如疗效欠佳,再考虑栓塞或外科切除治疗。
先天性门体静脉分流少见,由门静脉系统的发育异常所致,分为肝外分流及肝内分流,可导致门体循环性脑病,出现乏力、精神反映迟钝、认知障碍等临床表现。
核磁共振检查可用于诊断及分流程度的评价。
对于症状明显的患者,可通过外科手术、腹腔镜手术结扎或介入治疗使分流血管闭塞。
对于门静脉显示不清及顽固性门体分流性脑病患者,原位肝移植是唯一有效的治疗方法。
推荐意见八:对于有不明原因门脉高压、精神发育迟滞和/或临床表现符合肝性脑病但无肝硬化病患者,应完善相关检查以了解有无先天性门体分流。
(摘译自Hepatology 2009;49(5:1729－64。
慢加急性肝衰竭(ACLF 共识纪要:亚太肝病学会推荐(APASL刘青1,王泰龄2(1.北京佑安医院,北京100006;2.中日友好医院,北京100029收稿日期:2009－12－2作者简介:刘青(1954－,女,研究员,硕士,主要从事肝衰竭方面的研究。
【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】B 【文章编号】1001－5256(201001－0013－06介绍肝衰竭分为急性肝衰竭(acute liver failure(ALF ,发生在原来正常的肝脏、慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure (ACLF ,在已知或未知的慢性肝病基础上出现的急性肝衰竭及肝病晚期的慢性肝功能失代偿。
2021年亚太肝病学会共识指南：药物性肝损伤(全文)
2021年亚太肝病学会共识指南：药物性肝损伤（全文）药物性肝损伤（DILI）是导致肝损伤的诱因或常见因素，临床表现与急慢性肝病表现相似，目前由于缺乏具有诊断意义的辅助检查手段及发病率低等原因，临床中DILI往往确诊困难。
在亚太地区，结核病的高发病率以及传统药物和补充药物的普遍使用导致DILI发病率较高。
目前中国的DILI 患病率约为24/100 000。
亚太肝病学会(APASL)对DILI的共识指南主要关注特异质性DILI，旨在向肝病学专家、胃肠病学专家、内科医生和其他临床工作人员提供DILI的有关信息，提高对DILI的认识、诊断，帮助管理DILI患者的药物使用，同时为抗结核治疗(ATT)引起的DILI的诊断和治疗提供基于临床实践的建议。
指南中的证据质量和推荐强度采用GRADE系统评价方法(表1)。
01. 危险因素(1) 年龄可能是老年人胆汁淤积型DILI患病率较高的危险因素。
(B)(2) 女性可能更易患DILI。
(C)(3) 肝细胞型DILI的女性和年轻患者更易进展为急性肝衰竭。
(B)(4) 长期饮酒在对乙酰氨基酚、异烟肼、氟烷和甲氨蝶呤引起的DILI中是一个重要危险因素。
(C)(5) 根据目前的证据水平，妊娠作为DILI的危险因素值得商榷。
(C)(6) 使用如三苯氧胺、甲氨蝶呤等特殊药物时，代谢综合征和肥胖会增加DILI的风险。
(A)(7) 潜在的肝病增加了DILI的发生、不良后果和死亡率的风险。
(A)02. 诊断尚无明确的研究或实验手段可以证实某种药物是肝损伤的原因，根据病史、血液检查、肝脏成像和/或肝活检排除其他可能的肝损伤原因对诊断DILI至关重要。
准确的用药史、起病史、病程、肝功能化验是诊断的重要线索。
大量研究证明使用草药和膳食补充剂（HDS），其肝毒性会导致DILI。
诊断DILI应至少满足以下条件之一：(1)ALT≥5倍正常值上限（ULN）;(2)ALP≥2×ULN（尤其在伴有GGT升高或在排除骨骼原发性病理改变时）;(3)ALT≥3×ULN并且TBil＞2×ULN。
最新：《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》新增、修改、删减内容总结
最新：《慢性乙型肝炎防治指南（2023年版）》新增.修改、删减内容总结自2005年起，至今历时18年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会发布并更新《慢性乙型肝炎防治指南》（下称《指南》）共5版，在最新版的2023年《指南》中,再次强调世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害〃的目标,相较于2015年，2030年慢性乙型肝炎（CHB）新发感染率要减少90%,死亡率减少65%,诊断率达到90%和治疗率达到80%。
因此需要更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB 的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%）,从而减少相关的死亡率。
2023年版《指南》共33条推荐意见，204篇参考文献（更新125篇），本文将更新内容简介如下。
1 .术语更新了''HBV再激活〃的定义：HBsAg阴性/抗-HBC阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥2IgIU∕m1,或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
新版《指南》中删除T o HBsAg阳性/抗-HBC阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时,HBVDNA较基线升高≥2IgIU∕mΓβ增加了〃完全治愈〃的定义：又称病毒学治愈，停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBS出现，HBVDNA低于最低检测下限，肝脏生化指标正常同时肝细胞核内的CCCDNA被清除。
肝细胞核内是否存在cccDNA是〃完全治愈〃与〃临床治愈〃的主要区别。
2 .流行病学和预防虽然2014年中国疾病预防控制中心调查数据显示，我国HBsAg阳性率逐步下降，但相较于2019年全球一般人群HBsAg流行率(3.8%),推算的我国2016年一般人群HBsAg流行率(6.1%)仍然有较大下降空间。
新生儿乙型肝炎疫苗接种删除了〃重组中国仓鼠卵巢细胞乙型肝炎疫苗〃的推荐，只推荐了〃重组酵母乙型肝炎疫苗增加并强调了〃HBeAg阳性母亲或7月龄时低抗-HBS水平的儿童,应在2岁前及时加强免疫注射〃。
2021EASL临床实践指南：肝病严重程度及预后的无创检测评估更新内容(全文)
2021EASL临床实践指南：肝病严重程度及预后的无创检测评估更新内容（全文）无创检测（Non-invasive test，NIT）越来越广泛地被使用来完善各种病因所致的慢性肝脏疾病的诊断和预后。
此次《指南》更新重点关注过去5年中已发表的相关研究证据，并以此分不同主题做相关临床实践指导，共给出51条推荐意见，包括六类人群（一般人群、酒精相关性肝病、非酒精性脂肪性肝病、抗病毒治疗后的HCV感染者、胆汁淤积和自身免疫性肝病，以及代偿期晚期慢性肝病和门静脉高压症患者），证据（LoE）和建议各分两个级别：强和弱。
在大会《指南》解读专题会议中，指南编写小组组长、瑞士伯尔尼大学医院Annalisa Berzigotti教授首先介绍了新版《指南》的概况、使用方法，以及指南编写小组成员。
随后，英国皇家自由医院Emmanuel A. Tsochatzis教授、丹麦Odense大学医院Maja Thiele教授、法国巴黎大学Beaujon医院Laurent Castera教授、法国昂热大学医院Jérôme Boursier教授、意大利巴勒莫大学Salvatore Petta教授、意大利帕多瓦大学Nora Cazzagon教授和瑞士伯尔尼大学Annalisa Berzigotti教授依次对《指南》更新要点进行分享。
《国际肝病》特将《指南》推荐要点整理如下，以飨读者。
一、一般人群对于低流行人群中有肝病风险的患者，无创评分相比肝活检的准确度如何？建议：●无创纤维化检测应用于排除而非诊断低流行人群的进展期肝纤维化（LoE 1，强烈推荐）。
●无创纤维化检测应优先用于有进展期肝纤维化风险的患者（例如有代谢危险因素和/或有害使用酒精的患者），而不是未选择的一般人群（LoE 2，强烈推荐）。
●ALT、AST和血小板计数应成为疑似肝病患者初级保健常规检查的一部分，以便可以轻松计算简单的无创评分（LoE 2，强烈推荐）。
美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南
HBeAg阳性患者能用 核苷（酸）类似物进行有限治疗
HBeAg 血清学转换: 治疗的目标 是核苷（酸）类似物进行有限
研究表明，核苷（酸）类似物进行治疗时, 在HBV DNA 检测不到的条件下，如果获得HBeAg血清学转换 ，可以在继续治疗24周到48周后停止治疗
HBeAg血清学转换后，应每隔6个月检测H资料有两方面
1.对免疫方面有促进作用（武汉，徐州，重庆） 2.对HBsAg下降消失及s抗原血清转换
Warsthorn在2009年欧洲肝病年会上报到：
162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清转换5例 有三个模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名，其中 8例3年后s抗原消失 （2）缓慢下降占47%，其中1例3年后 消失 （3）波动下降占35%
EASL指南建议的治疗终点
理想的治疗终点： (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) 持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清转换,标志炎症完全缓解 ,长期预后改善 满意的治疗终点： (HBeAg阳性患者) 持续的HBeAg血清转换, 能改善预后
基本的治疗终点：(HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) NRTI治疗维持的HBV DNA 检测不到 或IFN 治疗后持 续的HBV DNA检测不到
治疗终点&何时停止治疗
建议 9
对HBeAg (+) 患者, 当HBeAg 血清转换后，同时相隔
至少6个月的2次HBV DNA检测不到时可停止治疗
(II) 对HBeAg (-) 患者, 如果相隔6个月3次HBV-DNA检测 不到时可考虑停止治疗 (II)
欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝 指南
哪些患者应该治疗
美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指 南
EASL乙肝诊疗指南解读中文
2023-11-05•指南背景和目的•指南核心内容解读•指南亮点与特色•指南实践与经验分享•指南的局限性与不足目•总结与展望录01指南背景和目的•Easy-L乙肝诊疗指南是在中国制定的针对慢性乙型肝炎（CHB）的诊疗指南，旨在为临床医生提供标准化、规范化的诊疗建议，提高CHB患者的治疗效果和生活质量。
该指南的制定是基于大量的临床实践和专家共识，经过深入研究和广泛讨论后得出的。
指南的背景和制定目的•本指南适用于所有类型的慢性乙型肝炎患者，包括轻度、中度、重度以及代偿性和失代偿性肝硬化患者等。
指南的目标受众是临床医生，包括内科、感染科、肝病科、消化科等领域的医生，以及从事肝病治疗和研究的相关人员。
指南的适用范围和目标受众02指南核心内容解读乙肝的诊断主要依靠临床特征、实验室检查和影像学检查。
其中，临床特征包括乏力、纳差、腹胀等；实验室检查包括肝功能检查和HBV血清学检测；影像学检查可帮助判断肝脏形态及结构。
诊断标准首先根据患者的临床症状和体征初步诊断，然后进行实验室检查和影像学检查以进一步确认。
对于确诊的乙肝患者，还应进行病毒基因分型、病毒载量等检测，以制定合适的治疗方案。
诊断流程乙肝诊断标准及流程治疗方案根据指南，乙肝的治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和对症治疗。
其中，抗病毒治疗是关键，可有效抑制病毒复制，减轻肝组织损伤，改善肝功能。
用药原则抗病毒药物应尽早使用，并遵循口服给药、按疗程治疗的原则。
同时，应根据患者的病情和基因分型选择合适的药物，并注意观察药物的不良反应。
乙肝治疗方案及用药原则监测在治疗过程中，应定期监测患者的肝功能、病毒载量、肝脏影像学等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
评估根据监测结果，评估患者的病情和预后。
对于治疗效果不佳的患者，应及时调整治疗方案或更换药物。
同时，应关注患者的心理健康状况，及时进行心理疏导和支持。
乙肝治疗过程中的监测与评估03指南亮点与特色Easy-L乙肝分类系统经过优化和更新，更加科学、实用和符合现代医学标准。
《2021年亚太肝病学会临床实践指南：与免疫抑制治疗相关的HBV再激活》摘译
有效的免疫抑制疗法和靶向单克隆疗法（如利妥昔单抗，一种
人／ 鼠的嵌合抗ＣＤ２０ 单克隆抗体）的使用，使得各医学学科取
得了进一步的进展，即使在那些已经从过去的ＨＢＶ 感染中恢
复———ＨＢｓＡｇ 阴性但抗－ ＨＢｃ 阳性，并且只有敏感的巢式ＰＣＲ
能检测到ＨＢＶ ＤＮＡ 的患者，也发现了由ＨＢＶｒ 引起的致命性
Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ＡＰＡＳＬ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ
（ ） ｔｈｅｒａｐｙ ２０２１
， ， （ ， ， ； ＺＨＡＮＧ Ｓｈａｎ１，２ ＪＩ Ｄｏｎｇ１，２ ＣＨＥＮ Ｇｕｏｆｅｎｇ１，２ ． Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ３０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３９ Ｃｈｉｎａ ２． Ｔｈｅ Ｆｉｆｔｈ ， ， ） Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ ＰＬＡ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３９ Ｃｈｉｎａ
暴发性肝衰竭。在２１ 世纪之交，随着强效核苷（酸）类似物
（ＮＡｓ）的出现，随机对照试验显示，在ＨＢｓＡｇ 阳性和ＨＢｓＡｇ 阴
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2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点
2021年第30届亚太肝病研究学会（APASL）年会于近日顺利召开！本次年会中的一大亮点是提前预告了HBV再激活指南的修订要点内容，为学界同道在HBV方面的继续研究提供了新的指导方向。
指南修订背景及过程
黄丽虹教授表示，既往患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后可能出现HBV再激活，引起严重后果甚至可能致命。
随着疾病的发生发展，目前临床上对于HBV再激活还没有新的更为清晰的定义，因此，修订该指南也是为了给临床医生提供新的数据支持以应对不同情况下HBV的再激活。
在2019年11月美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自亚太地区不同国家/地区的专家围绕HBV再激活指南的修订方向首次进行了讨论，同时在会后对相关的最新文献进行了筛选，并在筛选过程中基于对预防HBV再激活的抗病毒药物的选择等问题进行了讨论，“这是我们在2020年的主要工作。
”黄丽虹教授说道。
而由于新冠疫情影响，对于该指南的沟通讨论主要以邮件或是线上会议的形式展开。
在本届APASL年会召开之前，指南修订小组对部分参
与者提出的新的指南修订建议也进行了讨论。
目前，指南修订的大方向有80%~90%可以确定，接下来将着手进行HBV再激活2021指南的撰写。
指南要点内容解读
临床上HBV再激活的主要危险因素取决于乙型肝炎病毒是否活跃，是否存在高病毒载量。
使用免疫抑制剂治疗或是采用糖皮质激素联合化疗等方式治疗、以及剂量大、治疗疗程长等，可能会增加HBV 的再激活率。
这类患者也是HBV再激活的高危患者人群。
对于HBV再激活的预防和管理，目前的策略是：对于HBsAg阳性患者，在其进行免疫抑制剂治疗或化疗前进行抗病毒治疗；对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞的单克隆抗体）治疗时，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。
此外，在不能预测使用新化疗药及免疫治疗药物风险的情况下，可先进行抗病毒治疗。
该指南较为全面地覆盖了HBV再激活的相关内容，如HBV再激活的标准定义、疾病发生率、风险因素、疾病机理等，此外，该指南还添加了基于疾病风险及用药安全等的高质量的临床研究及相关数据，以作为该指南修订的证据支持。
指南修订意义解读
基于既往的研究经验，目前临床上对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者均需常规筛查HBsAg；此外，经筛查后HBsAg 呈现阴性，则还需检查抗-HBc等是否为阳性，以了解患者既往是否存在HBV感染，但一些临床医生常常会忽略对HBsAg的筛查以及在HBsAg表现为阴性时没有进行进一步的检查。
该指南的修订将给临床医生在HBV疾病筛查和治疗方面提供指导与建议。
此外，在HBV的抗病毒治疗方面，HBsAg阳性患者是明确人选，但对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如何更好地选择药物治疗，该指南中也会提到。
目前HBV在亚太地区流行率还是偏高，很多患者自身没有乙型肝炎，但是既往曾被接触感染过，这类患者若使用特定的免疫治疗，可能也会导致HBV再激活。
该指南的修订将会提供给临床医生关于HBV再激活的临床检查、治疗用药及用药时机选择等的建议。
2021 HBV再激活指南（草案）修订要点
年会上公布的HBV再激活指南的修订要点主要围绕HBV再激活定义、筛查人群、筛查项目、疾病管理及肝功能检查展开。
1. HBV再激活定义
a.慢性HBV感染（HBsAg +）的加重
●相对于基线水平，≥2log HBV DNA水平
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
●基线时检测不到HBV DNA者，检测其HBV DNA水平＞100 IU/mL
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b.开始免疫抑制治疗后，既往HBV感染（HBsAg阴性，抗-HBc阳性）再激活
●HBsAg血清学转换逆转，HBsAg阴性变为HBsAg阳性
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
●在没有HBsAg的情况下出现HBV DNA，HBV DNA检测不到变为HBV DNA可检测到
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
2. 筛查人群
所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
3. 筛查项目
a. 筛查应包括HBsAg，抗HBs和抗HBc
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 对于HBsAg阳性患者，应考虑进行定量HBsAg和HBV DNA 检测
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
c. 所有HBsAg阳性和HBsAg阴性但HBcAg阳性患者应由肝病专家评估肝纤维化程度
[评分：证据__III___推荐__2___]
4. 疾病管理
a. 对下列患者强制性实行预防性核苷（酸）类似物（NUC）治疗以挽救患者生命：
●高危组所有HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗HBc阳性患者
[评分：证据__I___推荐__1___]
●中危组所有HBsAg阳性和抗HBc阳性且伴有晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 首选NUC包括恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦(TAF) [评分：证据__I___推荐__1___]
c. 免疫抑制治疗结束后6个月应考虑终止NUC治疗：
●适用于HBsAg阳性、无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
●适用于NUC治疗前HBV DNA水平低（＜2000 IU/mL）的HBsAg 阳性患者
[评分：证据__II-1___推荐__1___]
●适用于HBsAg阴性但抗HBc阳性患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
5. 肝功能检查*应每12周检查一次
（*肝功能检查包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）
a. 中危组HBsAg阴性但抗HBc阳性且无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__1___]
b. 低危组HBsAg阳性或HBsAg阴性但抗HBc阳性且无晚期肝纤维化或肝硬化患者
[评分：证据__II-2___推荐__2___]
c. 若ALT＞2×基线，则检查HBsAg和HBV DNA，并采用NUCs 治疗患者HBsAg血清逆转和/或HBV DNA可检测
[评分：证据__II-2___推荐__1___]。