亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008

亚太肝病学会《慢性乙肝治疗指南》更新--APASL2008

自从2005年6月第三版亚太乙肝共识发布以来，聚乙二醇干扰素α-2a、恩替卡韦和替比夫定已在全球被批准上市；多个慢性乙肝指南被更新；另外关于慢性乙型肝炎的自然史和治疗的大量数据被发布，其中包括数个基于社区的队列与慢性HBV无症状感染的长期随访研究与HBV基因型的作用、自然出现的HBV变异、以及耐药治疗和新治疗方法的研究。为此，亚太肝病学会召开了专家会回顾并评估相关进展的数据，讨论了这些进展的意义，相应地修改了APASL慢性乙型肝炎共识（Liver Int 2005; 25: 472-489）；并对相应名词重新定义。APASL 2008会议上来自中国台湾的廖运范教授就这一指南作了大会报告。

新的APASL指南如下：

建议1：开始药物治疗前必须完整评估患者病情。

建议2：对于存在病毒复制，但血清ALT水平持续正常或轻度升高的患者，除非存在重度肝纤维化或肝硬化，不必治疗。但是需要每3-6个月定期随访并监测HCC。

建议3：建议对于存在病毒复制并ALT升高的患者或年龄大于40岁，ALT水平在正常值较高水平的患者在治疗前进行肝活检。

建议4：ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×104IU/ml(105copies/ml)的HBeAg阳性患者，或ALT＞2×ULN，血清HBV DNA水平＞2.0×103IU/ml(104copies/ml)的HBeAg阴性患者应考虑治疗，如患者已出现或接近肝功能失代偿，应尽快治疗,否则应每3-6个月随访观察。

建议5：患者治疗可采用普通干扰素5-10mu，3次/周；聚乙二醇干扰素α-2a 90-180μg/周；恩替卡韦0.5mg/天；阿德福韦酯10mg/天；替比夫定600mg/天或拉米夫定100mg/天。胸腺肽-α1.6mg 2次/周也可采用。如患者已出现或即将出现肝功能失代偿建议应用拉米夫定，在这种情况下，恩替卡韦与替比夫定也可采用。

建议6：治疗期间，应最少每隔三个月监测ALT，HBeAg和/或HBV DNA。对于应用阿德福韦酯的患者，应检测肾功。应用干扰素的患者必须检测干扰素的副作用。

建议7 停药后的前三个月应每月监测ALT与HBV DNA以及时发现早期复发。其后对于肝硬化和HBeAg和/或HBV DNA阳性的患者应每三月监测ALT与HBV DNA，对于治疗应答者应每六月监测一次。对于治疗无应答者，还需检测HBV标志物以明确是否发生迟发应答，如有指征应再次治疗。

建议8：对于普通干扰素来说，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程在4-6月；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月。对于聚乙二醇干扰素而言，推荐应用于HBeAg阳性患者，疗程为6月；应用于HBeAg阴性患者，疗程为12月。对于胸腺肽-α1来说，推荐应用于患者HBeAg阳性或阴性患者，疗程均为6月。

建议9：对于口服抗病毒治疗来说：对于HBeAg阳性患者，如出现HBeAg血清学转换后，相隔

至少6月的两次HBV DNA检查均为阴性可以停药。对于HBeAg阴性患者来说，口服抗病毒药物疗程尚不清楚，但如连续三次相隔6个月检测HBV DNA均为阴性，可以考虑停药。

建议10：对育龄期女性患者来说，非妊娠期间建议选择干扰素治疗，治疗期间应避免妊娠。如在口服抗病毒药物治疗期间妊娠，可继续应用妊娠药物分级B级的抗病毒药物治疗。

建议11：对于HIV感染患者来说，如不同时抗HIV治疗，建议选用阿德福韦酯，替比夫定或干扰素（CD4＞500）抗HBV治疗；如患者同时抗HIV治疗，那么在HIV治疗方案中应包括替诺福韦或替诺福韦/拉米夫定联合。

建议12：对于同时感染HCV或HDV的患者，应明确何种病毒感染为主，再相应治疗。

建议13：对于濒临或已出现肝功能失代偿且未经治疗的患者可选择拉米夫定治疗。恩替卡韦与替比夫定也可选择。

建议14：接受免疫抑制或者化学治疗的患者，应筛查HBsAg。如HBsAg阳性，应选用一种直接抗病毒药物进行预防性化疗。治疗疗程应从免疫抑制或化学治疗时开始，至免疫抑制或化学治疗接受后至少12周停药。

建议15：对于应用拉米夫定后出现耐药的患者，建议加用阿德福韦酯；或者换用恩替卡韦。对于未采用拉米夫定治疗，出现阿德福韦酯耐药的患者，可以加用或换用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。对于应用替比夫定耐药的患者，建议加用阿德福韦酯。另外也可以考虑换用基于干扰素的治疗方案。

建议16-1：对于出现HBV相关肝衰竭等待肝移植的患者，如HBV DNA可检测到，应开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗。拉米夫定加低剂量乙肝免疫球蛋白（400-800U，肌肉注射/天×1周后，每月应用400-800U长期维持）可以为移植物再感染提供安全有效的预防。另外也可考虑拉米夫定+阿德福韦酯的联合预防。

建议16-2: 肝移植后至少12月后，阿德福韦酯替代乙肝免疫球蛋白用于移植物再感染的预防是安全且经济的。只有在“低危”患者，才能考虑换成拉米夫定单药的预防方案。

建议16-3：HBsAg阴性（HBV-naive）患者在接受抗-HBc阳性个体供肝时，应接受长期的拉米夫定或乙肝免疫球蛋白的预防治疗。

廖运范教授：新版指南较以往指南的不同之处在于:

①关于治疗前接受肝活检的适宜人群,新版指南推荐不仅包括存在病毒复制和ALT水平升高的患者,还包括ALT处于正常值高限的40岁以上人群;

②HBeAg阴性的乙肝患者接受口服抗病毒药物治疗时,若随访3次,每次间隔6个月,HBV DNA 均检测不到,即可考虑停药;

③HBeAg阳性患者接受聚乙二醇干扰素治疗时,推荐疗程为至少6个月。新版指南还新增加了两条推荐意见。其一,对于育龄女性患者,推荐未妊娠者可接受干扰素治疗,并且在治疗期间不宜妊

娠,口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,可继续应用B类抗病毒药。其二,合并感染丙肝病毒(HCV)或丁肝病毒(HDV)的患者,应根据占优势的病毒种类,接受相应治疗措施。