欧洲肝病学会乙肝诊治指南(2009版)
乙肝诊疗方案指南最新
乙肝诊疗方案指南最新1. 引言乙肝病毒感染是全球范围内的公共卫生问题，乙型肝炎病毒感染（HBV）是导致慢性肝病和肝癌的主要原因之一。
为了更好地诊断和治疗乙肝病毒感染，相关学会和机构制定了乙肝诊疗方案指南，以提供标准化的诊疗方案和指导。
本文将介绍最新的乙肝诊疗方案指南，包括诊断、治疗和预防方面的内容。
2. 诊断乙肝病毒感染的诊断主要依靠乙肝病毒标记物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg和HBeAb）的检测。
根据乙肝病毒标记物的检测结果，可以对乙肝病毒感染的状态进行判断。
根据最新的乙肝诊疗方案指南，乙肝病毒感染的诊断标准如下：•慢性乙肝病毒感染：持续性或间歇性HBsAg阳性超过6个月，且血清中HBV-DNA检测为阳性。
•治愈：HBsAg连续阴性至少6个月，HBsAb阳性。
除了乙肝病毒标记物的检测之外，还可以进行肝功能检查、肝超声、肝活检等辅助检查，以评估肝脏的病变程度和病情的严重程度。
3. 治疗乙肝病毒感染的治疗主要包括抗病毒治疗、肝保护治疗和免疫调节治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的年龄、性别、肝功能状态和乙肝病毒感染的状态进行个体化制定。
3.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是乙肝病毒感染的主要治疗手段，可以有效抑制乙肝病毒的复制和病毒载量的下降。
目前常用的抗病毒药物包括核苷酸类和核苷类似物：•如阿德福韦酯、替比夫定等核苷酸类药物；•如拉米夫定、恩替卡韦等核苷类似物。
根据乙肝病毒感染的状态和临床情况，可以选择单药或联合治疗，以达到更好的治疗效果。
3.2 肝保护治疗肝保护治疗主要是通过改善肝脏的代谢功能和减轻肝脏的炎症和纤维化程度，以保护肝脏功能的正常运行。
常用的肝保护药物包括：•如乙酰谷胺酸、坎地沙等短期使用的药物；•如克肝宁、氨基酸口服液等长期使用的药物。
肝保护治疗的目标是改善肝脏的炎症和纤维化程度，减少肝功能受损，降低肝癌的发生风险。
3.3 免疫调节治疗免疫调节治疗主要是通过调节机体的免疫功能，增强机体对乙肝病毒的清除能力，以达到控制乙肝病毒感染的目的。
乙肝治疗最新指南
乙肝治疗最新指南前言乙肝是造成肝硬化和肝癌的重要原因之一，全球有超过2亿人感染乙肝病毒(HBV)。
目前，持续性抗病毒治疗是乙肝治疗的首选方法。
为了改善乙肝患者的治疗效果，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织制定了乙肝治疗的指南。
本文将介绍乙肝治疗的最新指南，供患者和医生参考。
治疗目标乙肝治疗的主要目标是降低HBV DNA水平，最终达到HBsAg潜伏状态或消失。
乙肝患者的治疗目标可以根据疾病的不同阶段进行调整。
•慢性乙肝患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并恢复正常肝功能，预防疾病进展和并发症。
•肝病肝区分期的患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并控制或逆转肝病活动，预防肝硬化和肝癌的发生。
•终末期肝病的患者的治疗目标是改善生命质量，延长生存时间。
一线药物目前，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织推荐使用的一线药物是核苷酸类似物抗病毒治疗。
核苷类似物通过类似于HBV DNA的结构与逆转录酶竞争结合，抑制病毒DNA合成进而抑制病毒复制。
推荐药物•恩替卡韦（Entecavir，ETV）：具有较高的抗病毒活性，短期内能达到较低的HBV DNA水平，预防病毒耐药发生。
•替比夫定（Tenofovir，TDF）：具有广谱抗病毒活性，成本较低，病毒抗药发生较低。
该药物有原包装片剂和福州制药接轨的普通片剂，福州制药可与原包装的恩替卡韦一起使用。
非推荐药物•拉米夫定（Lamivudine，LAM）：病毒抗药发生较快，具有高度交叉耐药性，使用中应注意。
应用时机一线药物的应用时机因患者疾病的不同阶段而定。
•对于慢性乙肝患者和肝病分期1-2期患者，有HBV DNA阳性、ALT 持续升高的患者或者肝组织有明显炎性或纤维化者，均应采用一线药物进行持续性抗病毒治疗。
•对于肝病分期3-4期的患者，一线药物的治疗效果较差，建议转诊为肝脏移植候选者，或者接受其他治疗模式的管理。
二线药物对于一线药物难以控制病情的患者，可以选择使用二线药物。
慢乙肝特殊人群的抗病毒治疗(一)——《慢性乙型肝炎防治指南(
＜２ ０ （ １ １ ） Ｉ ｕ／ １ ｌ １ １ ，一 般在治疗６ 个月，治疗 化疗 药 物前 １ 周 开始 应 用抗病 毒 治疗 ， 结束时及停药后６ 个月乖 ｆ ｊ １ ２ 个 月时 评价 ；
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究协 会年 会 （ Ａ Ａ Ｓ Ｌ Ｄ）和 欧 洲 肝 病
指 南 解 豳
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译
《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：慢加急性肝衰竭》摘译徐曼曼，耿楠，陈煜首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，疑难肝病与人工肝中心，肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069通信作者：陈煜，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化急性失代偿的一种严重形式，以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。
2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议，旨在帮助临床医生诊断ACLF，作出分诊决定（是否需要转入ICU治疗），识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义ICU 治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。
本文对该指南中上述主要内容进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；诊疗准则；欧洲An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute－on－chronic liver failure （2023）XU Manman， GENG Nan， CHEN Yu.（Fourth Department of Liver Disease Center， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University；Difficult & Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center；Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research， Beijing 100069， China）Corresponding author： CHEN Yu，**********************.cn（ORCID： 0000－0001－7612－3240）Abstract: Acute－on－chronic liver failure （ACLF）is a serious form of acute decompensation of liver cirrhosis，which is characterized by multiple organ failure， systemic inflammatory response， and a high short－term mortality rate. In 2023， the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians， aiming to help them with the diagnosis of ACLF， the decision of triage （whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment）， the identification and management of acute predisposing factors，the identification of organs that need support or replacement therapy，the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment，and the determination of potential indications for liver transplantation. This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Practice Guideline； Europe肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。
2009版传染病诊断标准汇编.套
2009版传染病诊断标准汇编.作：卫生监督中心标准处卫生监督中心标准处2009年10月出版16开精装全一卷光盘：0定价：298元优惠：180元..详细：.......................................... ...................................................... ............为了使读者查阅方便，卫生部卫生监督中心按国家法定传染病分类进行了汇编，分别为：甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病，三部分组成。
可作为卫生防疫人员的培训资料，也可作为社会工作者防治活动中使用。
本书收录了2009年5月中旬以来发布传染国家标准和行业标准40余项。
（一）甲类传染病诊断标准1.WS279-2008鼠疫诊断标准2.WS289-2008霍乱诊断标准（二）乙类传染病诊断标准1.WS286-2008传染性非典型肺炎诊断标准2.WS293-2008艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准3.GB17010-1997甲型病毒性肝炎诊断标准4.GB15990-1995乙型病毒性肝炎诊断标准5.WS213-2008丙型病毒性肝炎诊断标准6.GB15999-1995丁型病毒性肝炎诊断标准7.GB17011-1997戊型病毒性肝炎诊断标准8.GB16394-1996脊髓灰质炎诊断标准9.WS284-2008人感染高致病性禽流感诊断准10.GB15983-1995麻疹诊断标准11.WS278-2008流行性出血热诊断标准12.WS281-2008狂犬病诊断标准13.WS216-2008登革热诊断标准14.WS283-2008炭疽诊断标准15.WS287-2008细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准16.WS288-2008肺结核诊断标准17.WS280-2008伤寒和副伤寒诊断标准18.GB16884-1997流行性脑脊髓膜炎诊断标准19.WS214-2008流行性乙型脑炎诊断标准20.GB15998-1995百日咳诊断标准（三）丙类传染病诊断标准1.WS285-2008流行性感冒诊断标准2.WS270-2007流行性腮腺炎诊断标准3.WS276-2007地方性甲状腺肿诊断标准4.GB17009-1997风疹诊断标准5.WS217-2008急性出血性结膜炎诊断标准2009版传染病诊断标准汇编为了使读者查阅方便，卫生部卫生监督中心按国家法定传染病分类进行了汇编，分别为：甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病，三部分组成。
考来烯胺
1、考来烯胺的作用与用途？答：考来烯胺散（消胆胺）是目前国内唯一的胆汁酸螯合剂，主要临床用于胆汁淤积症肝外反应瘙痒症、来氟米特（爱若华）药物消除、洋地黄毒苷中毒解救等症；2、该类疾病的治疗现状（客观综述该疾病目前有哪些治疗手段，各种手段在治疗中的效果和地位如何，有哪些治疗药物，各类药物在治疗中的效果和地位如何）？答：考来烯胺散（消胆胺），作为目前国内唯一的胆汁酸螯合剂，第一：针对胆汁淤积症肝第二：考来烯胺散（消胆胺），作为首选来氟米特（爱若华）药物消除药物，具体详见来氟米特说明书或《2011年来氟米特（爱若华）治疗免疫性肾脏疾病的专家共识》。
第三：考来烯胺散（消胆胺），作为洋地黄毒苷中毒首选解救药物，在解毒药中职业医师、药师、护理考试必考项目。
具体文献或证据如下：1、考来烯胺在地高辛中毒中的应用（Robert P. Henderson, PharmD, Charles P. Solomon, MD），摘自《Arch Intern Med 1988;148:745-746》2、洋地黄中毒固醇结合树脂治疗方法《Gaetano Bazzano, MD, PhD, and Gail Sansone Bazzano, PhD》摘自《JAMA,MAY,8，1972，VOL,220，NO.6》3、《来氟米特（爱若华）治疗免疫性肾病的专家共识》专家组中华医学会肾脏病学分会2011-1-18；4、来氟米特间质性肺损害，考来烯胺的使用摘自《Intern Med 2004;43:1103-4.Rheumatology 2009;48:1065-8.Mod Rheumatol 2008;18:442-6.Rheumatology 2009;48:1069-72.J Clin Rheumatol 2009;15:389-92.》5、《来氟米特片说明书》2009年版，口服考来烯胺(8g，3次/24小时)，24小时内M1血浆浓度降低约40％，48小时内降低大约49%～65％。
乙肝指南解读参考
发病机制
体
• cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测到
实验室诊断和临 床诊断
•
代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%
• 失代偿性肝硬化5年生存率：14-35%
• 基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效
• 血清HBsAg定量预测疾病进展、疗效及预后
• 无创诊断技术
Байду номын сангаас
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
维化或早期肝硬化。测定成功率受肥胖、肋间隙大小以
3
及操作者的经验等因素影响，由于胆红素异常对TE诊断 显著影响，应考虑在胆红素正常情况下进行检查。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞 炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、 肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而 改善生活质量和延长生存时间
满意终点
• HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常， 并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持 续的病毒学应答和ALT复常
基本终点
• 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病 毒学应答（HBV DNA检测不到）
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
每6个月检测1次直至治疗结束 每6个月检测1次直至治疗结束
肝硬度测定值
每6个月检测1次
每6个月检测1次直至治疗结束
甲功和血糖 精神状态
腹部超声
每3个月检测1次，如治疗前已存在甲功异常或已 根据既往病情决定 患糖尿病，建议每月检查甲功和血糖水平
密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁 根据既往病情决定 症和自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监 护
替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎的进展
三、 临床疗 效评估
（ ＴＤ 一） Ｆ治 疗 Ｃ ＨＢ的全 球 Ⅲ期 临床 试验 目
测 水平 。初 始分 人 Ｔ Ｆ组 且 １ ４周 均 未改 变 方 案 Ｄ ４ 的患者 ， ｅ ＨＢ Ａｇ转 阴率 达 ３ ， ｅ ４ ＨＢ Ａｇ血 清 转 换 率 达 ２ ， ｓ ６ ＨＢ Ａｇ累积转 阴率为 ８ 。 在研 究 的第 ４年末 ， 了观察 Ｔ 为 ＤＦ对不 同人 种 ＣＨＢ的疗 效 ， ａ ｅ等ｌ］ Ｇｎ ＿ 比较 了 Ｔ Ｆ对 亚 洲 裔 及 １ Ｄ 非 亚洲 裔 Ｃ ＨＢ患 者 的疗 效 。初 始 ６ １例 患 者 中 ， ４ 有 亚 洲 裔 患 者 １ ９例 （ ９ ） ＨＢ Ａｇ阴性 ９ ８ ２ ， ｅ ４例 ， ＨＢ Ａｇ阳性 ９ ｅ ５例 ；６ １ ６例 ＨＢ Ｄ Ｖ ＮＡ 基 因 型为 Ｂ ／ Ｃ型 ， 男性 ６ ， 均年 龄 ４ ８ 平 ０岁 。最 终 有 １ ５例 完 ４ 成 １ ２周 治疗 。至 １ ２周 ， Ｖ ＮＡ不 可检 测率 ， ９ ９ ＨＢ Ｄ 亚 洲 裔 与 非 亚 洲 裔 分 别 为 ７ 和 ８ ； 清 ９ ３ 血 ＨＢ Ａｇ转 阴 率 或 血 清 转 换 率 ， 洲 裔 中 分 别 为 ｅ 亚 ３ 和 ２ ， 亚洲裔 中分别 为 ４ 和 ３ ； 有 ５ ６ 非 ５ ４／ 并 ９ ６ ２ ３例 非 亚 洲 人 达 到 ＨＢ Ａｇ转 阴 ， 洲 裔 中 无 ｓ 亚
维化 无 进 展ｌ ； 要 终 点 包 括 ＡＬ 正 常 ， ｅ ９ 次 Ｔ ＨＢ Ａｇ 和 ＨＢ Ａｇ血 清学 转 换 或 转 阴及 ＨＢ 聚合 酶 耐药 ｓ Ｖ 变异 等 。至 ４ ８周 ， 到主 要 终 点事 件 的患 者 比率 ， 达 在 ＨＢ Ａｇ阴性 患 者 中分别 为 ７ ／ ９ （ ＤＦ组 ／ ｅ １ ４ Ｔ ＡＤ 组 ） 在 ＨＢ Ａｇ阳性患 者 中分 别 为 ６ ／ ２ Ｖ ， ｅ ６ １ （ ＤＦ组 ／ Ｖ 组 ） Ｔ ＡＤ 。ＡＬ 正 常率 在 １ ２研究 中两 Ｔ ０ 组 相 似 ， １ ３研 究 中 Ｔ Ｆ组 明显 高 于 ＡＤＶ 组 。 而 ０ Ｄ
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会(EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(简称《指南》)旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级(表1)，文中以括号内斜体罗马数字表示。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
丙酚替诺福韦：新版欧洲美国慢乙肝指南推荐一线药物
丙酚替诺福韦：新版欧洲美国慢乙肝指南推荐一线药物编者按：2019 年 1 月 12 日，富马酸丙酚替诺福韦（TAF，韦立得®）在北京、上海、广州、成都、武汉、西安等城市，六地联动共同举办区域上市会。
TAF 真正服务我国慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者的步伐越来越近。
本文根据已公布的相关临床数据总结了TAF 的特点，希望能给医生的临床工作提供一些便利。
TAF 特有的靶向肝脏机制TAF 的体外血浆半衰期达 90 min，显著长于 TDF 的 0.4 min，在血浆中更稳定。
TAF 能直接靶向递送至肝脏，使得在较低剂量时即可达到相似的抗病毒活性、全身暴露减少，因此肾脏和骨骼毒性下降[1]。
1b 期研究发现，≤ 25 mg 的 TAF 能达到与 300 mg 的 TDF 相似的病毒抑制，但 TFV 的暴露减少 90% 以上[2]。
对机制的进一步研究[3]显示，TAF 能通过多个步骤被肝细胞有效地摄取和活化，使肝细胞内维持高浓度的活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV-DP）。
在犬体内的药代动力学研究表明，肝脏能高效摄取 TAF，摄取率约 65%[4]。
TAF 的抗病毒疗效与 TDF 相似TAF 的全球 III 期临床研究[5]和我国 III 期研究[6, 7]显示，25 mg 的TAF 抑制HBV 复制的作用与300 mg 富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）相当。
全球研究中，治疗144 周时，TAF 组和TDF 组的病毒学应答率（HBV DNA＜29 IU/mL）在 HBeAg 阴性人群分别为 87%（TAF）和85%（TDF），P = 0.71，在 HBeAg 阳性人群分别为 74%（TAF）和71%（TDF），P = 0.59，如图 1。
图 1. TAF 对比 TDF 治疗慢乙肝 III 期研究 144 周的病毒学应答TAF 具有更高的生化学应答TAF 与 TDF 相比，能取得更高的 ALT 复常率（男性≤ 35 U/L，女性≤ 25 U/L），治疗为 71%（HBeAg 阴性）和 64%（HBeAg 阳性），TDF 组为 59%（HBeAg 阴性）和 53%（HBeAg 阳性），P 值为 0.052（HBeAg 阴性人群）和 0.01（HBeAg 阳性人群）。
2018年欧洲肝脏研究学会(EASL)肝细胞癌临床实践指南推荐要点
2018年欧洲肝脏研究学会(EASL)肝细胞癌临床实践指南推荐要点薛同春【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2018(027)006【总页数】4页(P601-604)【作者】薛同春【作者单位】复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科/复旦大学肝癌研究所,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R735.7肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的发病率和死亡率在世界范围内仍居高不下，且呈全球化增长的趋势。
欧洲肝脏研究学会(EASL)最近发布了2018年版肝细胞癌临床实践指南，依据近年来大量最新循证医学证据，对2012年EASL与欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)联合发布的肝细胞癌诊疗指南进行全面更新和充实，旨在优化HCC患者的诊断和治疗。
新版指南对我国临床医师具有较大的参考价值和指导意义。
现将新版指南的推荐要点翻译如下。
1 流行病学、风险因素和预防·HCC发生率在欧洲及世界范围内都在增加；HCC是全球癌症死亡的主要原因之一(证据：高)。
·抗乙肝疫苗可减少HCC的发生风险，对于所有新生儿和高危人群均推荐使用(证据：高；推荐：强)。
·政府卫生部门应实施政策，预防丙肝/乙肝传播，阻止慢性酒精滥用，并鼓励能预防肥胖和代谢综合征的生活方式(证据：高；推荐：强)。
·通常而言，应予治疗慢性肝病以避免肝脏疾病进展(证据：高；推荐：强)。
·慢性肝炎携带患者推荐抗病毒治疗，用于维持对慢性乙肝病毒的抑制和对丙肝的持续病毒应答，这样可以阻止慢性肝炎进展为肝硬化和HCC(证据：高；推荐：强)。
·一旦确诊肝硬化，抗病毒治疗对于预防肝硬化进展和失代偿是有益的。
有效的抗病毒治疗能减少但不能消除发生HCC的风险(证据：中)。
抗病毒治疗应该遵循EASL慢性乙型和丙型肝炎的治疗指南。
·具有丙肝相关肝硬化和HCC的患者，在根治性治疗后，即使继续应用直接抗病毒药物(DAA)治疗获得持续病毒应答，仍有HCC高复发率。
《2023年EASL乙肝诊治指南》
《2023 EASL 乙肝诊治指南》欧洲肝脏争论学会〔EASL〕于今年 2 月推出版乙肝防治指南。
《指南》登载于其官方杂志《肝脏病学杂志》〔J Hepatol〕2023 年第 2 期。
版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效推想等方面均有所更。
我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进展简要点评。
我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。
慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌亲热相关。
对慢性乙肝患者的纵向争论说明，患者被确诊后，肝硬化累积5 年发生率为 8%～20%，肝脏失代偿 5 年累积发生率约为 20%。
代偿性肝硬化患者 5 年生存率约为 80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5 年生存率为 14％～35%。
在慢性乙肝患者中，每年 HBV 相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV 相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10 个重要问题：1.治疗前如何对肝病进展评价？2.治疗目标和治疗终点是什么？3.如何定义治疗应答？4.一线治疗的最抱负选择是什么？5.疗效的推想因素是什么？6.耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7.如何进展治疗监测？8.何时停药？9.特别人群如何治疗？10.目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV 感染的的因果关系并评价肝病的严峻性。
并非全部的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕都持续增高。
免疫耐受期患者ALT 可持续正常，一局部HBeAg 阴性的慢性乙肝患者 ALT 可连续正常。
因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严峻性进展评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶〔AST〕和 ALT、γ谷氨酰胺转移酶〔GGT〕、碱性磷酸酶〔ALP〕、凝血酶原时间〔PT〕、血清白蛋白、血细胞计数。
正确认识和应用乙肝诊治指南
正确认识和应用乙肝诊治指南
佚名
【期刊名称】《白云医药》
【年(卷),期】2006(000)001
【摘要】2005年12月10日中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布了
中国《慢性乙型肝炎防治指南》，以指导和规范我国临床医师的医疗实践。
那么临床医师应该如何看待和应用这个指南？国际上一些著名乙肝诊治指南有何异同？2005年12月24日在葛兰素史克肝炎学院乙肝防治研讨会上，首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授就国际上几个重要的肝炎防治指南（或专家共识）进行对比，并结合自己的经验阐述了临床应用指南的一些见解。
【总页数】1页(P25)
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.67％乙肝患者对抗病毒治疗持悲观态度《慢性乙肝患者随身指南》在京发布 [J],
2.乙肝病毒外膜大蛋白检测在乙肝诊治中的应用 [J], 陈惠文;刘壬通;罗宜招;贺勇
锋
3.减少发病和传播,改善患者临床结局,消除乙肝歧视——世界卫生组织乙肝防治指南在京发布 [J],
4.乙肝病毒Pre-S1抗原测定在乙肝诊治中的应用 [J], 邹建文;高华
5.乙肝病毒外膜大蛋白检测在乙肝诊治中的应用效果评价 [J], 张锦伟;赵琳;张琛
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2009 EASL慢性乙型肝炎临床实践指南慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。
对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。
代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。
在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：1. 治疗前如何对肝病进行评价？2. 治疗目标和治疗终点是什么？3. 如何定义治疗应答？4. 一线治疗的最理想选择是什么？5. 疗效的预测因素是什么？6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7. 如何进行治疗监测？8. 何时停药？9. 特殊人群如何治疗？10. 目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。
并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。
免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。
因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。
通常，ALT高于AST。
然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。
还可采用肝脏超声进行评估。
（2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。
强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。
世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。
应用IU/ml表示血清HBV DNA水平，以确保所测数值具有可比性。
对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。
（3）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV 或HIV混合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。
（4）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因此对于A LT升高或者HBV DNA大于2000 IU/ml（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。
肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。
尽管肝穿是一项侵袭性操作，但严重并发症的发生危险很小（1/4000-10000），肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。
对于具有纤维化临床证据的患者，或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者，通常不需要进行肝穿。
应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法，评估肝纤维化越来越受到关注，这些方法是对肝活检的补充，可以避免肝活检。
2 治疗目的治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。
如果乙肝病毒能够被持久抑制，则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低，治疗乙肝的目的就达到了。
然而，由于共价闭合环状DNA（c cc DNA）存在于受感染的肝细胞核中，HBV感染不能完全被清除。
3 治疗终点通过治疗必须将HBV DNA降至尽可能低的水平，理想的是低于PCR检测低限（10～15 IU/ml），病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。
干扰素和核苷类似物治疗使HBV DNA 降至低水平与疾病缓解有关。
持续保持HBV DNA低至检测不到水平，是降低病毒对核苷类似物发生耐药危险的关键。
持续保持HBV DNA低至检测不到水平也增加了HBeAg阳性患者发生HBeAg血清转换、HBeAg阳性和HBeAg阴性患者HBsAg转阴的可能性。
如果无法采用实时PCR法，应尽可能应用敏感的方法检测HBV D NA。
（1）对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。
这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善。
（2）在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。
（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。
4 应答的定义两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷/核苷酸类似物（本指南中统称为NUC）。
对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方法的不同而不同。
（1）干扰素治疗● 原发性无应答是指治疗3个月后，HBV DNA较基线降低不到1 log10 IU/ml。
● 病毒学应答是指治疗24周时，HBV DNA水平小于2000 IU/ml。
● 血清学应答是指HBeAg阳性的慢性乙肝患者发生HBeAg血清学转换。
（2）核苷类似物治疗● 原发性无应答是指治疗3个月后，HBV DNA较基线降低不到1 log10IU/ml。
● 病毒学应答是指治疗48周时实时PCR法检测不到HBV DNA。
● 部分病毒学应答是指HBV DNA降低超过1log10IU/ml但通过实时PCR检测仍可检测到HBV DNA。
采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物（拉米夫定或替比夫定）治疗时，应在24周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。
采用强效抗病毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物（恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦）治疗时，应在48周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。
● 病毒学突破是指在治疗过程中HBV DNA水平比最低值升高超过1log10IU/ml。
病毒学突破常常发生于生化学突破（ALT水平升高）之前。
核苷类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现HBV 耐药病毒株。
对话专家（金清龙牛俊奇）问：《指南》中提到的三个治疗终点是层层递进关系吗？答：在该指南中提到的三个治疗终点，阐述的是三种不同情况下的治疗终点，并非循序递进的关系。
对于不同的患者，治疗终点不同，应个体化判断。
指南明确了什么样的患者何时可以停药。
问：《指南》中对于应答的定义，跟我国和美国指南不一样，其中对病毒学应答还有时间要求，而且将干扰素和核苷类似物的治疗应答分开定义，如何看待这种定义？答：与我国和美国指南相比，欧洲指南对于应答的定义分类清晰，更加明确。
在临床工作中，医生往往比较迷茫，不知何时停止治疗。
该指南对时间上的要求更加明晰，有助于临床医生加以借鉴。
（未完待续）欧洲肝脏研究学会（EASL）于今年2月推出新版乙肝防治指南，并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》（J Hepatol）2009年第2期。
新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。
我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。
我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。
最新治疗结果目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。
治疗HBV感染的核苷类似物有三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨），脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德福韦和替诺福韦）。
拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。
以上药物的疗效已被1年期（替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。
在某些亚组患者中，已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果（接近5年）。
图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率，这些试验采用不同的HBV DNA测定方法，所有的药物也并非头对头比较。
（1）对于HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为24％、36％～39％、21％、67％、60％和74％。
普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30％，核苷类似物约为20％，随着核苷类似物治疗时间的延长，HBeAg血清转换率可以增高，但如果发生耐药则会受影响。
应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3％～4％，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0，替诺福韦为3％。
（2）对于HBeAg阴性患者，聚乙二醇干扰素α-2a、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率（不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为63％、72％、51％、90％、88％和91％。
1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3％，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。
图1 采用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-IFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LDT）和替诺福韦（TDF）治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者，1年时HBeAg血清学转换率、HBV DNA 检测不到率和ALT复常率比较。
这些研究采用不同的HBV DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
图2 采用PEG-IFN、LAM、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者，1年时HBV DNA检测不到率和ALT复常率比较。
这些研究采用不同的HBV DNA检测方法，所有药物并非头对头比较。
治疗适应证治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，主要基于三个标准：血清HBV DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。
当患者HBV DNA水平高于2000 IU/ml（大约10000 copies/ml）和（或）血清ALT水平超过1倍正常值上限（ULN），肝活检（或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物）显示中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（采用标准评分系统，例如META VIR评分至少A2级或F2期）时，应考虑治疗。
同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。
应考虑到下列特殊患者群。
免疫耐受患者对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV DNA水平较高（通常超过107 IU/ml）、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。