最新版慢性乙型肝炎防治指南解读

级 汇管区及周围
小叶内
HAI积分
0
无炎症
无炎症
0
1 汇管区炎症
变性及少数坏死灶
1-3
2 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死 4-8
3 中度碎屑样坏死 4 重度碎屑样坏死
变性，坏死重，或见桥 形坏死
桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常
9-12 13-18
9
慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准
期
纤维化程度
6
6 6
慢性乙型肝炎的总体治疗目标
最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及
其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间
首要目标是最大限度地长期抑制HBV。
7
抗病毒治疗的一般适应证
(1) HBV DNA≥105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263–283.
13. EASL. J Hepatol 2009;50:227–242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)：1-16
12
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，及时 应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类 似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加 用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 。
干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
5
慢乙肝防治指南不断更新
AASLD2 APASL1
美国消化协会治疗规范9
APASL12
AASLD6
美国消化协会治疗规范11
美国消化协会治疗规范5
中国指南15
EASL4 APASL3
中国指南8
5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87–106. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857–861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472–489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348～357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936–962. 10. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007;45:507–539.
-
-
-
①注 射疫 苗并 有抗 体,② 曾有 过乙 肝感 染,并 有一 定的 疫力; ③假 阳性
-来自百度文库
-
+
接种 了乙 肝疫 苗后 ，或 是乙 肝病 毒感 染后 已康 复， 已有 免疫 力。
--
+-
+-
未
感
染
过
急性 乙肝 病毒 感染 的恢 复期
HBV ,但 目 前 没 有 保
护
性
抗 3体
丁某某的阶段
4
不治疗 但应监测
HAI积分
0
无
0
1
汇管区扩大，纤维化
1
2
汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶 结构保留
2
3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
3
4
肝硬化
4
10
抗病毒治疗的其他适应证
对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗
HBV DNA
+
+
+
ALT
>ULN -
-
年龄
>40
>40
-
疾病进展证据
抗HBs - -
--
--
-
-
++ + - -
HBeAg - + - + + -
-
-
-
抗HBe -
-
+-
++
-
-
+
抗HBc -
+
+-
+-
+
+
+
小
三
阳,
急性 病毒 感染 的潜 伏期 后期
大三 阳,是 急\慢 性乙 肝,传 染性
相对 较强
急\ 慢 性 乙 肝, 传 染 性 相
对
较
弱
急性 乙肝 的早 期。
急性 乙肝 感染 趋向 恢复 或者 为慢 性乙 肝病 毒携 带者
17
干扰素--HBeAg阳性慢乙肝
普通IFN- 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射， 一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长 疗程至1年或更长 (II)。
可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如 治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
聚乙二醇IFN- 2a 180 g 聚乙二醇IFN- 2b 1.0~1.5μg/kg 具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行
最新版慢性乙型肝炎防治指南解读 (治疗部分)
1
乙肝五项的意义
1.乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示已感染乙肝病毒的标志。 2.乙肝表面抗体（HBsAb）：阳性表明既往感染过乙肝病毒，但已经排
除病毒，或者接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。 3.乙肝e抗原（HBeAg）： 急性感染的早期标志，表示肝细胞有进行性
拉米夫定(lamivudine)
- 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高
阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)
- 较大剂量时有一定肾毒性，为血清肌酐升高和血 磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测
(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 血总胆红素水平应<2×ULN；
(3) 如ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或炎症坏死≥G2，或纤维化≥ S2。
(4) 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
8
慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
慢性乙 肝表面 抗原携 带者易 转阴或 者是急 性感染 趋向恢 复
急\慢 性乙肝 即
;①急 性HBV 感染; ②慢性
HBsAg 携带者 ;③传 染性弱
①曾感 染未能 测出抗 HBs② 恢复期
HBsAg 已消, 抗-HBs 尚未现 ③
HBsAg 携带者
乙 肝 的 恢 复 期 ， 已 有 免 疫 力 。
HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。
19
HBV分型
目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又 可分为不同亚型。我国主要是B和C.
IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C
20
干扰素治疗的禁忌证
绝对禁忌证
妊娠 精神病史 (如严重抑郁症) 未能控制的癫痫 未戒断的酗酒/吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病
15 1155
治疗乙型肝炎药物
拉米夫定
聚乙二醇干扰 素- 2a
聚乙二醇干扰 素- 2b
IFN-
阿德福韦酯
恩替卡韦
替比夫定
USFDA 1991 1998-12 SFDA 1992 1998-12
2002-9 2005-3
2005-5 2005-5
2005-3 2005-11
2007-2
2006-12 2008 2007-2
有
抗病毒 肝活检 肝活检
11
代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg阳性者:HBV DNA ≥104拷贝/mL HBeAg阴性者:HBV DNA ≥103拷贝/mL,ALT正常或升高
需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似 物治疗。
干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分 慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况 逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。
APASL7
AASLD10
AASLD 14 EASL13
2000 2001
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825–841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3–S25.
损害和高度传染性。 4.乙肝e抗体（抗-HBe）：阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。
病毒复制程度已降低或明显缓解。 5.乙肝核心抗体（抗-HBc）：阳性表示曾经感染过HBV，这是一个永远
的标志，即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。
2
乙肝五项不同组合意义
HBsAg + + + + + +
+
-
-- - - -
乙肝自然史
需治疗
不治疗 但应监测
需治疗
免疫耐受 免疫清除期
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
1992
1998
2002
2005 2007 2004 2006 2008
IFN 被批准 CHB 治疗1
LAM2
ADV3
ETV6
TDF10
PegIFN5 LdT9
*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2–S19. 2. GSK. Zeffix® (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera® (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:1521–1531. 5 Roche. Pegasys® (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude® (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:65–73. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678–686. 9. Novartis. Sebivo® (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread® (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.
调整。
18
IFN抗病毒疗效的预测因素
(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检出。 (11) 在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或
属禁忌证 (Ⅱ)。
13
慢性乙肝的治疗策略
双重机制 免疫调节作用
抗病毒作用
单一机制 有效的抗病毒作用
（聚乙二醇） 干扰素- ✓
核苷(酸) 类似物
✓
指南推荐这两种方法均为一线治疗策略
14
慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世
REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8
4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4
替诺福韦
16
目前抗病毒药物特点比较
干扰素
✓ 疗程相对固定 ✓ HBeAg血清学转换率较高 ✓ 疗效相对持久 ✓ 无耐药变异问题
• 需要注射给药 • 不良反应较明显 • 不适于肝功能失代偿者。
核苷（酸）类似物
✓ 口服给药 ✓ 抑制病毒作用强 ✓ 不良反应少而轻微 ✓ 可用于肝功能失代偿者
• 疗程相对不固定 • HBeAg血清学转换率低 • 疗效不够持久 • 长期应用可产生耐药变异 • 停药后可出现病情恶化
相对禁忌证
甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 总胆红素51mol/L特别是 以间接胆红素为主者 中性粒细胞计数 <1.0 109/L 血小板 计数 <50 109/L
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核苷（酸）类似物
拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定
22
核苷(酸)类似物治疗