《2020年意大利肝病学会临床实践指南：酒精相关性肝病》摘译 吴艳艳
酒精性肝病病例报告(1)
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既往史及个人史
患者否认肝炎、结 核病史，无 手 术 、 外伤、输血史。
个人史：偶尔吸烟史， 饮酒史20年，每日约 40 ° 白 酒 半 斤 ， 折 合 酒精量160g/L。
否认“高血压”、 “糖尿病”、“冠 心病”病史。 否 认 食物药物过敏史。
入院查体
神志清楚，精神差，皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力， 未闻及病理性杂音。腹软，上腹部有压痛，无反 跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣 音4次/分。四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿。 双手细微震颤。神经系统病理征未引出。
肝衰竭诊断标准目前仍不统一，不同地区和组织对 于肝衰竭的认识存在差异。肝衰竭早诊断可以改善 患者的预后，且肝衰竭前存在“黄金窗口期”，该 窗口期对于预后非常重要。病因及诱因、炎症和免 疫反应相关指标、氧化应激相关指标、肝细胞再生 相关指标、风险预测模型等方面的研究可能对肝衰 竭前期的发生进行预警。作为一名临床医师，应该 及早发现、早诊断肝衰竭，给予对症治疗，避免肝 衰竭持续加重，减轻患者病痛，减少医疗支出。
02
体质量减轻;
03ห้องสมุดไป่ตู้
黄疸;
04
神经精神症 状;
05
肝掌、蜘蛛 痣。
诊断
一．有长期饮酒史，一般超过5 年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或 2 周 内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。（乙醇量（g）= 饮酒量（ml）×乙醇含 量（%）×0.8）
二．血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ- 谷氨酰转移酶 （GGT）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV） 和缺糖转铁蛋白（CDT）等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT 升高、MCV 升高 为酒精性肝病的特点，禁酒后通常4 周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢）。
酒精性肝病的病理学诊断
酒精性肝病的病理学诊断
王斌
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2024(40)6
【摘要】酒精性肝病(ALD)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。
随着我国人民物质生活水平的提高,ALD的发病率也呈明显上升趋势。
典型的ALD病变模式包括酒精性脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化以及酒精性肝硬化。
然而,ALD组织病理形态的多样性、复杂性以及与其他肝病组织形态的相似性对于临床病理学诊断而言是一个巨大的挑战。
本文就ALD的组织病理学形态、分级和分期系统以及鉴别诊断等作一综述。
【总页数】6页(P1076-1081)
【作者】王斌
【作者单位】福建医科大学孟超肝胆医院病理科
【正文语种】中文
【中图分类】R57
【相关文献】
1.酒精性肝病与非酒精性肝病的鉴别诊断
2.酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病临床分型诊断探讨
3.病理学诊断的非酒精性脂肪性肝病患者的临床特点分析
4.受控衰减参数对非酒精性脂肪肝病理学分度的诊断价值
5.酒精性肝病与非酒精性脂肪性肝病的鉴别诊断
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中美欧酒精性肝病相关指南的对比与解读 杨松
３４ 卷 ７期 ２０１８ 年 ７月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ７， Ｊｕｌ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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１０００１５ ） （首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 地 坛 医 院 肝 病 中 心 ，北 京
ＹＡＮＧ Ｓｏｎｇ ＸＩＮＧ Ｈｕｉｃｈｕｎ ＣＨＥＮＧ Ｊｕｎ．
１ －３ ５ ４
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ ａｎｄ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ
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． 中 杨 松 ， 等 美 欧 酒 精 性 肝 病 相 关 指 南 的 对 比 与 解 读
１４２１
酒 精 使 用 障 碍 的 情 况 。ＥＡＳＬ 指 南 建 议 采 用 《精 神 疾 病 诊 断 与 ５版 ＤＳＭ － Ⅴ） （ 标 准 进 行 酒 精 使 用 障 碍 的 诊 断 。 统 计 手 册 》 第 此 外 中 美 欧 指 南 中 均 建 议 采 用 表 筛 查 酗 酒 或 酒 精 依 ＡＵＤＩＴ 量 赖 的 患 者 。 ＥＡＳＬ 指 对 于 酒 精 应 用 障 碍 的 患 者 ， 在 南 中 还 强 调 应 行 精 神 系 统 疾 病 的 筛 查 ， 因 为 酒 精 应 用 障 碍 的 患 者 有 相 当 比 例 合 并 ＥＡＳＬ 建 焦 虑 、 抑 郁 乃 至 精 神 分 裂 症 的 情 况 。对 于 这 些 患 者 议 其 他 成 瘾 性 物 质 如 烟 草 及 毒 品 等 的 筛 查 。 ＡＣＧ 对 于 戒 酒 的 管 理 ， 我 国 指 南 建 议 考 虑 巴 氯 芬 治 疗 ， 在 指 南 中 有 同 样 的 推 荐 意 见 。而 南 认 为 巴 氯 芬 虽 有 一 ＥＡＳＬ 指 者 中 戒 酒 治 疗 的 证 据 ， 但 还 需 要 进 一 步 积 累 证 定 的 在 ＡＬＤ 患 ＡＣＧ 与 ＥＡＳＬ 指 据 。此 外 ， 南 均 建 议 戒 酒 应 给 予 患 者 充 分 的 心 帮 助 患 者 戒 理 社 会 支 持 ， 推 荐 简 短 干 预 （ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）来 酒 。简 短 干 预 可 以 由 肝 病 科 医 师 来 完 成 ， 在 日 常 诊 疗 工 作 中 利 ＡＬＤ 患 用 短 暂 的 接 诊 时 间 ， 对 者 进 行 酒 精 使 用 障 碍 的 筛 查 ， 根 据 筛 查 结 果 个 体 化 实 施 饮 酒 健 康 教 育 、 简 单 建 议 、 简 短 咨 询 ， 并 ［ ］ 者 建 对 部 分 重 度 障 碍 患 者 进 行 转 诊 ， 以 帮 助 患 者 戒 酒 。笔 ＡＬＤ 患 议 可 以 对 肝 病 科 医 师 进 行 简 短 干 预 的 系 统 培 训 来 提 高 者 的 管 理 水 平 。 对 于 戒 断 综 合 征 的 管 理 ， 我 国 指 南 提 到 可 使 用 安 定 类 镇 静 ＥＡＳＬ 与 ＡＣＧ 指 南 中 建 议 对 于 戒 断 综 合 征 按 照 《临 治 疗 。在 床 研 究 所 戒 酒 评 估 表 》 进 行 评 价 与 管 理 。ＥＡＳＬ 指 南 同 样 建 议 采 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 镇 静 治 疗 ， 但 其 强 调 苯 二 氮 卓 类 药 物 疗 程 １０ １４ ｄ， 不 要 超 过 以 避 免 患 者 对 此 类 药 物 依 赖 。 ６㊀ 关 ＡＬＤ 的 于 诊 断 ＡＬＤ 诊 断 的 先 决 条 件 是 饮 酒 史 ， 需 要 说 明 的 是 ， 在 中 美 欧 ＡＬＤ 诊 断 的 酒 精 摄 入 阈 值 有 所 不 同 。ＥＡＳＬ 指 南 指 南 中 对 于 ＞ ３０ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２０ ｇ ／ ｄ； ＡＣＧ 指 标 准 为 长 期 酒 精 摄 入 男 性 女 性 南 ＞ ４２ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２８ ｇ ／ ｄ 超 ５年 建 议 为 酒 精 摄 入 量 男 性 女 性 过 ； 我 ＞ ４０ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２０ ｇ ／ ｄ 超 国 指 南 标 准 为 酒 精 摄 入 量 男 性 女 性 过 ５年 ２周 ＞ ８０ ｇ ／ ｄ。理 或 内 有 大 量 饮 酒 史 折 合 酒 精 量 论 上 诊 断 ＡＬＤ 的 标 准 的 酒 精 量 需 要 有 确 切 的 该 剂 量 与 相 关 性 研 究 证 据 ＡＬＤ 人 支 持 ， 但 在 我 国 群 中 ， 这 一 证 据 还 需 不 断 积 累 。 ＥＡＳＬ 指 ＡＳＴ、 ＡＬＴ、 ＧＧＴ、 对 于 饮 酒 量 的 评 估 ， 南 建 议 除 平 均 红 细 胞 容 积 与 缺 糖 转 铁 蛋 白 等 间 接 指 标 外 ， 还 提 出 采 用 尿 液 或 头 发 的 乙 基 葡 萄 糖 醛 酸 苷 （ｅｔｈｙｌ ｇｌｕｃｕｒｏｎｉｄｅ，ＥｔＧ）测 定 来 直 量 可 准 确 接 反 映 患 者 饮 酒 量 ， 尤 其 是 建 议 尿 液 与 头 发 的 ＥｔＧ 含 乙 醇 在 人 体 内 的 特 异 性 代 谢 物 ， 尿 监 测 患 者 是 否 戒 酒 。ＥｔＧ 是 ＥｔＧ 含 ８０ ｈ 内 ６个 液 与 头 发 的 量 可 分 别 反 映 患 者 和 月 的 饮 酒 情 况 ， 既 往 多 用 于 法 医 鉴 定 领 域 ， 虽 然 其 过 于 灵 敏 给 诊 断 带 来 一 定 影 响 ， 但 在 酒 精 相 关 疾 病 管 理 中 的 应 用 值 得 探 索 。 诊 断 给 出 了 确 切 的 诊 断 标 准 ， 患 者 有 我 国 指 南 对 于 ＡＬＤ 的 饮 酒 史 ， 有 相 关 化 验 指 标 异 常 及 影 像 学 提 示 脂 肪 变 和 （ 或 ） 纤 维 化 表 现 ， 排 除 其 他 肝 脏 疾 病 即 可 诊 断 。ＥＡＳＬ 指 ＡＣＧ 指 南 与 南 虽 没 有 给 出 确 切 的 诊 断 标 准 ， 但 所 表 达 的 信 息 基 本 相 同 。不 同
《2018年意大利肝病学会专家共识：免疫功能低下患者HCV感染》摘译
《2018年意大利肝病学会专家共识：免疫功能低下患者HCV 感染》摘译郝大昂，刘晔译，沈姗姗，颜学兵审校（徐州医科大学附属医院感染及肝病科，江苏徐州221002）关键词：肝炎，丙型；肝炎病毒属；免疫；移植；意大利；共识中图分类号：Ｒ512．63文献标志码：B文章编号：1001－5265（2019）04－0755－07An excerpt of AISF position paper on HCV in immunocompromised patients （2018）HAO Daang ，LIU Ye ，SHEN Shanshan ，et al．（Department of Infection and Liver Diseases ，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical Univer-sity ，Xuzhou ，Jiangsu 221002，China ）Key words ：hepatitis C ；hepacivirus ；immunity ；transplantation ；Italy ；consensusdoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2019．04．010收稿日期：2019－01－16；修回日期：2019－01－16。
作者简介：郝大昂（1995－），男，主要从事传染病研究。
通信作者：颜学兵，电子信箱：yxbxuzhou@126．com 。
［本文首次发表于Dig Liver Dis ，2019，51（1）：10－23］1引言在过去的近15年中，产生了许多免疫调节的治疗方法。
即使大多数HCV 血清学阳性或HBV 血清学标记阳性既往HBV 感染（分别为HCV 和HBV ）患者未发生肝损伤，但仍然具有再激活的潜在风险。
HCV 感染患者应用免疫抑制治疗时，病情往往会恶化并进展迅速，且HCV 再激活（HCVr ）将影响免疫抑制治疗方案的实施。
《2023年国际多学科专家共识：_代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险》摘译
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.010《2023年国际多学科专家共识：代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险》摘译周晓东1a，田娜1b，郑明华1b，2，31 温州医科大学附属第一医院 a.心脏中心，心血管内科， b.感染内科，浙江温州 325000；2 温州医科大学肝病研究所，浙江温州 325000；3 浙江省慢性肝病重症化精准诊治与转化重点实验室，浙江温州325000通信作者：郑明华，***************.cn（ORCID： 0000－0003－4984－2631）摘要：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是全球范围内常见的慢性肝病，影响全球超过四分之一的成年人口。
MAFLD特征是肝脏脂肪变性和代谢紊乱共存。
作为一种代谢功能障碍性疾病，MAFLD与心血管疾病（CVD）有着相似的发病机制。
这两种疾病都与肥胖、2型糖尿病和致动脉粥样硬化性血脂异常等公认的心血管危险因素密切相关。
越来越多的证据支持MAFLD与CVD之间存在密切联系。
然而，作为一种新兴的CVD危险因素，MAFLD与传统的CVD危险因素不同，仍待进一步研究。
在这一背景下，本共识使用德尔菲法则，通过两轮调查就MAFLD和CVD风险之间的联系达成一致意见，并探讨了MAFLD与CVD流行病学及临床特征的相关性，以及病理生理机制、监测和管理等一系列问题。
关键词：代谢相关脂肪性肝病；非酒精性脂肪性肝病；心血管疾病；共识基金项目：国家自然科学基金项目（82070588）；浙江省卫生厅高层次创新人才项目（2032102600032）Excerpt of an international multidisciplinary consensus statement on MAFLD and the risk of CVD （2023）ZHOU Xiaodong1a，TIAN Na1b，ZHENG Minghua1b，2，3.（1. a. Department of Cardiovascular Medicine，The Heart Center，b. Department of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China；2. Institute of Hepatology，Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，China；3. Key Laboratory of Diagnosis and Treatment for the Development of Chronic Liver Disease in Zhejiang Province， Wenzhou， Zhejiang 325000， China）Corresponding author： ZHENG Minghua，***************.cn（ORCID： 0000－0003－4984－2631）Abstract：Metabolic associated fatty liver disease （MAFLD） is a common chronic liver disease around the world， affecting more than a quarter of the adult population worldwide. MAFLD is characterized by the co-occurrence of hepatic steatosis and metabolic disturbance. As a metabolic disorder， MAFLD shares a similar pathogenesis with cardiovascular disease （CVD），and both diseases are closely associated with the well-established cardiovascular risk factors such as obesity，type 2 diabetes， and atherogenic dyslipidemia. An increasing amount of evidence has shown that MAFLD is closely associated with CVD； however， as a new risk factor for CVD， MAFLD differs from traditional risk factors for CVD， which requires further investigation.In this context，this consensus statement used the Delphi method to achieve a consensus on the association between MAFLD and the risk of CVD through two rounds of surveys and discussed the association between MAFLD and CVD in terms of epidemiological and clinical characteristics， as well as a range of topics including pathophysiological mechanisms，surveillance， and management.Key words：Metabolic （dysfunction）－Associated Fatty Liver Disease；Non－Alcoholic Fatty Liver Disease；Cardiovascular Diseases； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82070588）；High Level Creative Talents from the Department of Public Health in Zhejiang Province （2032102600032）亚太肝病学会官方杂志Hepatology International在2023年在线正式发布了“代谢相关脂肪性肝病和心血管疾病风险的国际多学科专家共识”［1］。
《2019年欧洲肝病学会临床实践指南：药物性肝损伤》精粹及评析
不换、麻黄、小柴胡汤、何首乌、灵芝、八角莲属等。丛林叶、番 和 Ａ３３∶ ０１ Ａ３３∶ ０３ 可能分别是意大利裔和日裔族群噻氯匹
泻叶、绿茶的醇提取物及康宝莱制品相关的肝毒性也有报道。 定相关ＤＩＬＩ 的风险因素。
吡咯生物碱存在于全球６０００ 余种植物中，主要有天芥菜、千 ２． ２． １． ４ 饮酒 酒精可诱导ＣＹＰ２Ｅ１，从而促进ＡＰＡＰ 有毒代
患者１３％ ～ １５％ 发生急性肝衰竭（ＡＬＦ）。与其他病因ＡＬＦ 相
比，未肝移植的药物性ＡＬＦ 患者生存率更低。约１０％ 的药物
性黄疸患者最终死亡或需要肝移植，这与Ｈｙ’ｓ 法则一致。西
班牙注册研究推出基于新Ｒ 值（ｎＲ）的优化Ｈｙ’ｓ 法则和模型，
能更好地预测药物性ＡＬＦ。肝细胞损伤型ＤＩＬＩ 通常病死率更
高，混合型ＤＩＬＩ 病死率最低，而胆汁淤积型ＤＩＬＩ 的恢复过程常
较慢。ＤＩＬＩ 的慢性化率在不同研究中随诊断标准不同而异。
图１ 固有型ＤＩＬＩ 和特异质型ＤＩＬＩ 发病机制的共性和差异性 ２ ＥＡＳＬ 指南的主要论点 ２． １ 流行病学 ＤＩＬＩ 的真实发病率很难确定。药物临床试验 因为例数有限，故很难发现药物的肝毒性。而来自药物警戒中 心和（或）制药公司数据库的回顾性分析往往漏报许多ＤＩＬＩ 事 件。引起特异质型ＤＩＬＩ 最常见的原因，在欧美主要是常规药 物，在亚洲主要是传统补品和膳食补充剂。
１２４２
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ６ ２０１９ ６ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．６ Ｊｕｎ．２０１９
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《２０１９ 年欧洲肝病学会临床实践指南：药物性肝损伤》 精粹及评析
于乐成１，赖荣陶２ 译，陈成伟３ 审校
（１ 东部战区总医院南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心，南京２１０００２； ２ 上海交通大学医学院附属瑞金医院感染病科，上海２０００２５；
酒精性肝病防治指南(2018年更新版)
酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。
初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。
严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。
酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范酒精性肝病的诊断与治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组及中国医师协会脂肪性肝病专家委员会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上，对2010年制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行修订。
本指南中的证据等级根据GRADE 分级修订，分为A 、B 和C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别，见表1。
表1推荐意见的证据等级和推荐等级本《指南》旨在帮助临床医师对酒精性肝病的诊断与治疗作出正确决策，并非强制性标准。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于酒精性肝病的研究不断发展，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、流行病学我国尚缺乏全国性的酒精性肝病流行病学资料，但地区性的流行病学调查结果显示，我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势。
华北地区流行病学调查结果显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%[1]。
本世纪初，东北地区流行病学调查结果显示，嗜酒者比例高达26.98%[2]，部分地区甚至高达42.76%[3]；南方及中西部省份流行病学调查结果显示，饮酒人群增至30.9％～43.4％[1，4-6]。
部分嗜酒者或饮酒过量者会出现乙醇（酒精）相关健康问题，其中酒精性肝病是乙醇（酒精）所致的最常见的脏器损害。
本世纪初，我国部分省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，酒精性肝病患病率为0.50％～8.55%[2-8]；其中40～49岁人群的酒精性肝病患病率最高，达到10%以上[2-3]。
酒精性肝病.ppt
2、细胞因子的效果:
由于细胞因子主要在肝清除,因此它们在循环中存在并 不一定提示与肝脏疾病发病有关,研究的重点在于证实 哪些因子确实产生于酒肝病人,并与酒精性肝损伤程度 的时间效应关系。
75﹪以上酒精性肝炎患者血浆中IL-1、IL-8和TNFα(肿 瘤坏死因子)升高,血浆IL-8(白介素)和TNFα可以通过 直接或间接地促进细胞因子的粘附和激活引起肝损 伤,TNFα也诱导肝细胞产生中性粒细胞化学诱导剂IL-8, 后者是酒精性肝炎的重要介质。
I度:肝血窦周围纤维增多或胶原纤维形成。 II度:窦周明显纤维化或小的星芒状纤维化。 III度:明显的是星芒状纤维或条索状纤维间隔形成。 IV度:有早期肝硬化形成趋势
肝硬化
典型的是小结节性,结节内不含汇管区和中央静脉,假小 叶形成。
炎性细胞浸润较轻,纤维增生不明显。
临床分型
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化
营养因素
酒精和营养不良的共同作用是引起酒精性肝病的主要 原因,前者是肝损害的基本原因,大量饮酒者的胰腺和小 肠功能减弱,引起食物消化吸收障碍,最终导致营养缺乏 而进一步加重酒精对肝细胞的毒性作用.
肝炎病毒
酒精性肝病增加了对HBV、HCV的易感性,而慢性病毒 性肝炎对酒精性敏感,容易合并酒精中毒和酒精性肝病, 又使酒肝慢性肝炎加重。酒精性肝病患者HBV、HCV 感染率明显高于普通人群
酒精性肝病可防可治（一）
酒精性肝病可防可治（一）作者：暂无来源：《肝博士》 2015年第3期文·周俊英（河北医科大学第三医院感染二科主任医师、教授）人物档案周俊英：河北医科大学第三医院感染二科主任、主任医师、教授、医学博士、博士生导师。
现任河北省感染病学会常委兼秘书，河北省医师协会感染科医师分会常委兼秘书，石家庄市感染病学会候任主任委员。
2006年被授予“河北省有突出贡献的中青年专家”称号。
目前我国酒精性肝病的流行情况如何？随着我国居民生活水平的提高及生活方式的改变，酒或含酒精饮料的消耗量大幅度增加，酒精性肝病的发病率与患病率也逐渐上升。
目前，酒精是导致肝脏损害的第二大原因，酒精性肝病的发病率较20世纪80年代前增加了30倍。
据专家估计，我国现有酒民约1.6亿，其中9000人万长期饮酒：一般人群的饮酒率达59.5%，其中男性为84.6%，女性为29.4%，人均年饮纯酒精量计为3.6升，且逐年上升。
长期大量饮酒的患者，出现脂肪肝的超过90%，10%～35%会有酒精性肝炎，8%~12%会出现酒精性肝硬化，1%会发展成肝癌。
酒精对人体有那些伤害？除了酒精性肝病外，酒精还可导致机体多种脏器的损害，即便是少量长期饮酒也会增加60多种疾病的发病率。
例如，酒精的神经系统损害（包括成瘾、酒精性脑病、外周神经病、急性酒精中毒等）、诱发消化系统疾病、导致性功能障碍与生殖能力下降、增加恶性肿瘤的发病率、导致骨骼病变（如股骨头坏死、骨质疏松等）以及饮酒导致的其他事故与意外伤害等，饮酒还可诱发致死性的心脏事件。
2007年，全国酒精性肝病调查协作组按酒精性肝病诊疗指南标准，将全国7家医院2000-2004年确诊为酒精性肝病的902例患者纳入研究，结果显示，酒精性肝病患者占同期住院肝病患者的病例构成比逐渐增多，酒精性肝病以40～49岁者居多，每日摄入乙醇量为80—159克，饮酒年限以20—29年者居多：轻症酒精性肝病患者101例(11.2%)，酒精性脂肪肝204例(22 6%)，酒精性肝炎260例(22.8%)，酒精性肝硬化337例(37.4%)，约19,7%的患者出现酒精相关性精神障碍表现，11.9%出现酒精戒断综合征，10.8%出现酒精性肌病表现，4.6%出现酒精性心肌损害，3.1%出现胰腺损害，0.3%出现酒精性性功能障碍表现。
酒精性肝病基层诊疗指南(2019 年)
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３７ １ ２０２１ １ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３７ Ｎｏ．１ Ｊａｎ．２０２１
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酒精性肝病基层诊疗指南（２０１９ 年）
中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，中华医学会全科医学分会， 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组
因。人均饮酒量与各个国家的肝硬化死亡率密切相关。特别 增加了酒精性肝硬化的死亡率。ＡＬＤ 病死率的上升与营养不
需要评估大量饮酒对ＡＬＤ 发展及严重性的短期和长期影响。 良程度相关。
在我国，酒精所致肝损伤已成为一个不容忽视的健康问题。 ２． ２ 发病机制
２ 发病机制
２． ２． １ 酒精性脂肪肝 有４ 个主要的致病因素。
关键词：肝疾病， 酒精性； 诊疗准则（主题） 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文 ００３６ － ０５
（ ） Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ ｏｆ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ２０１９
显示，ＡＬＤ
患病率为０． ５０％
；其中 ～ ８． ５５％ ［２ －７］
４０ ～ ４９
岁人群
明同一地区人群间亦存在个体差异。
的ＡＬＤ 患病率最高，达到１１． ６％ 。 ［３］
２． １． ４ 其他 肥胖是重度饮酒者中肝硬化最重要的独立危险
酒精滥用是世界范围内可预防性肝病的一个主要致病原 因素。酗酒和慢性肝炎病毒感染并存，使肝损伤的速度加快，
： ， ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ａｌｃｏｈｏｌｉｃ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｓ Ｔｏｐｉｃ
１ 概述
《2018年意大利肝病学会专家共识：免疫功能低下患者HCV感染》摘译
《2018年意大利肝病学会专家共识：免疫功能低下患者HCV 感染》摘译郝大昂，刘晔译，沈姗姗，颜学兵审校（徐州医科大学附属医院感染及肝病科，江苏徐州221002）关键词：肝炎，丙型；肝炎病毒属；免疫；移植；意大利；共识中图分类号：Ｒ512．63文献标志码：B文章编号：1001－5265（2019）04－0755－07An excerpt of AISF position paper on HCV in immunocompromised patients （2018）HAO Daang ，LIU Ye ，SHEN Shanshan ，et al．（Department of Infection and Liver Diseases ，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical Univer-sity ，Xuzhou ，Jiangsu 221002，China ）Key words ：hepatitis C ；hepacivirus ；immunity ；transplantation ；Italy ；consensusdoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2019．04．010收稿日期：2019－01－16；修回日期：2019－01－16。
作者简介：郝大昂（1995－），男，主要从事传染病研究。
通信作者：颜学兵，电子信箱：yxbxuzhou@126．com 。
［本文首次发表于Dig Liver Dis ，2019，51（1）：10－23］1引言在过去的近15年中，产生了许多免疫调节的治疗方法。
即使大多数HCV 血清学阳性或HBV 血清学标记阳性既往HBV 感染（分别为HCV 和HBV ）患者未发生肝损伤，但仍然具有再激活的潜在风险。
HCV 感染患者应用免疫抑制治疗时，病情往往会恶化并进展迅速，且HCV 再激活（HCVr ）将影响免疫抑制治疗方案的实施。
酒精性肝病发病机制研究现状 吴亚
临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ， ， ３６ １２ ２０２０ １２ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０２０
.
酒精性肝病发病机制研究现状
吴 亚１，李艳茹１，杨寄镯１，殷建忠１，２，冯月梅１
１ 昆明医科大学公共卫生学院，昆明６５０５００；２ 保山中医药高等专科学校，云南保山６７８０００
注：箭头代表促进，垂线代表抑制。
外周血单个核细胞的活化［１８ －２０］。活化的单个核细胞和Ｋｕｐｆｆｅｒ
图２ 线粒体自噬作用
细胞会释放大量促炎细胞因子和趋化因子，在肝细胞已经受损 脂滴的内容物被自噬体转运至溶酶体，溶酶体利用酸性
的情况下，这些细胞因子会进一步加重肝脏炎症和氧化应激， 脂肪酶降解脂质的过程被称为脂噬。在体内和体外均观察到
称为菌群失调。在酒精喂养３ 周的小鼠体内表现为革兰阳性 到损伤。
菌减少，革兰阴性菌和疣微菌门的丰度增加［１４］。而Ｂｊｒｋｈａｕｇ 线粒体自噬是自噬的一种特殊形式，即通过自噬选择性去
等［１５］研究指出，长期过量饮酒者肠道中变形菌门、梭菌门、厚 除受损的线粒体。在酒精性肝损伤和脂肪变性的过程中线粒
壁菌门增加。酗酒者和肝硬化患者体内存在富含变形菌门和 体自噬对肝细胞起到保护作用。受损线粒体被去除后可以维
为肝癌而死亡。２０１０ 年，全球约有８ 万人死于酒精性肝产生：线粒体呼
中５０％ 发生在中国［１］。２０００ 年我国ＡＬＤ 患病率为２． ２７％ ，随 吸链、细胞色素Ｐ４５０ ２Ｅ１、ＮＡＤ（Ｐ）Ｈ 氧化酶［６］。乙醇被乙醇
着我国嗜酒人群的不断扩大，２０１５ 年上升至８． ７４％ ［２］。酒精 脱氢酶氧化为乙醛时会产生ＲＯＳ 和 。 ＮＡＤＨ ＮＡＤＨ 会干扰线
酒精性肝病的流行病学
酒精性肝病的流行病学
庄辉;朱永红
【期刊名称】《肝脏病杂志》
【年(卷),期】1995(003)004
【摘要】国际疾病分类第9次修订版(ICD9)将与酒精相关的死亡原因分为慢性肝病和肝硬化、酒精依赖综合征、酒精性精神病、酒精中毒、酒精滥用、酒精性心肌病、酒精性胃炎和酒精性多发性神经病等.
【总页数】3页(P240-242)
【作者】庄辉;朱永红
【作者单位】北京医科大学微生物学系;北京医科大学微生物学系
【正文语种】中文
【中图分类】R575.101
【相关文献】
1.延长油田职工酒精性肝病的流行病学调查 [J], 李倩楠;常剑波;白艳霞;万艳;毕鑑红;戴光荣
2.酒精性肝病流行病学及发病机制研究进展 [J], 高潇雪;刘立新
3.饮酒与酒精性肝病流行病学调查研究 [J], 延华;张粉利;高艳琼;鲁晓岚;罗金燕
4.酒精性肝病的流行病学与自然史 [J], 张洁;虞朝辉
5.蒙古族酒精性肝病的临床流行病学调查 [J], 李艳华
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酒精合并病毒性肝损伤与肝癌的关系
酒精合并病毒性肝损伤与肝癌的关系
李瑜元
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2010()18
【摘要】病毒性肝炎和酒精均是肝细胞癌(肝癌)致病的主要病因,慢性乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起肝癌的危险性为正常人10倍以上,饮酒引起肝癌危险性近2倍,病毒性肝炎伴饮酒危险性进一步增大.病毒和酒精协同作用的机制尚未完全清楚,在多数患者,两种因素均先通过肝硬化再进展为肝癌.预防肝炎病毒感染和控制饮酒是预防肝癌的最好手段,普及乙型肝炎疫苗接种已取得非常好的成绩.对慢性HBV和HCV感染者应抗病毒治疗,早期戒酒对预防肝癌的肯定有益,但尚没有足够证据支持戒酒可减低肝硬化向肝癌发展的风险.
【总页数】3页(P1851-1853)
【关键词】病毒;酒精;肝细胞癌;乙型肝炎病毒;丙型肝炎病毒
【作者】李瑜元
【作者单位】广州医学院附属市一人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6
【相关文献】
1.还原型谷胱甘肽治疗慢性病毒性肝炎合并酒精肝损伤的临床价值 [J], 余永梅
2.不同方案治疗慢性乙型病毒性肝炎合并酒精性肝损伤的效果对比 [J], 翟学敏
3.慢性病毒性肝炎合并酒精肝损伤应用还原型谷胱甘肽治疗的效果研究 [J], 侯丽君
4.还原型谷胱甘肽治疗慢性病毒性肝炎合并酒精肝损伤的临床疗效观察 [J], 余天奉
5.还原型谷胱甘肽治疗慢性病毒性肝炎合并酒精肝损伤的临床分析 [J], 林立波;李康;孔心涓
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４ 次／ ｄ；第２ 天，２５ ～ ５０ ， ｍｇ ４ 次／ ｄ；此后，逐渐减量）是ＡＷＳ 患
化、Ｃｈｉｌｄ － Ｔｕｒｃｏｔｔｅ
－ Ｐｕｇｈ
级或 Ｃ
ＭＥＬＤ － Ｎａ
评分≥２１
分的
者首选的治疗方法（Ａ１）。
ＡＡＬＤ 患者应考虑肝移植。这部意大利指南针对肝移植适合人
（６）对于晚期肝病合并ＡＷＳ 的患者，应选用半衰期短的苯二氮 群未作出明确推荐。目前，三部指南均未将戒酒６ 个月作为移
ＡＡＳＬＤ 指南和ＥＡＳＬ 指南还建议在糖皮质激素治疗基础上加
（２）对于重型ＡＡＨ（Ｍａｄｄｒｅｙ 判别函数评分＞ ３２ 分），建议糖皮 用Ｎ － 乙酰半胱氨酸改善重型ＡＨ 患者３０ ｄ 生存率。此外，这
质激素治疗（Ａ１）。
部意大利指南和ＥＡＳＬ 指南均建议开始糖皮质激素治疗前、糖
（３）开始糖皮质激素治疗前、糖皮质激素治疗期间以及随访期 皮质激素治疗期间以及随访期间应系统性筛查感染，而ＡＡＳＬＤ
吴艳艳，等． 《２０２０ 年意大利肝病学会临床实践指南：酒精相关性肝病》摘译
５２７
《２０２０ 年意大利肝病学会临床实践指南：酒精相关性肝病》 摘译
吴艳艳１，２ 译，陈立刚３，祁兴顺２ 审校
１ 锦州医科大学研究生院，辽宁锦州１２１００１；２ 北部战区总医院消化内科，沈阳１１０８４０； ３ 厦门大学附属中山医院消化内科，福建厦门３６１００４
以防早期死亡。
的患者应选用半衰期短的苯二氮卓类药物。ＡＡＳＬＤ 指南未给
４ 治疗
出明确推荐。
推荐意见：
三部指南均建议在排除活动性感染的情况下，应用糖皮质
（）１ ＡＡＬＤ 的治疗目标是防止疾病进展和并发症发生，并建议 激素（泼尼松龙４０ ｍｇ／ ｄ）治疗重型ＡＨ，可降低短期病死率。
完全戒酒（Ａ１）。
种严重的、病死率高的疾病，需住院治疗（Ａ１）。
与欧美指南的比较：
三部指南均认为ＡＡＬＤ 无典型的临床表现，它的许多症状
和体征并非饮酒直接所致，而是进展至较为严重的阶段，显示
出晚期肝病的临床体征。这部意大利指南认为，近期大量饮酒
的患者发生黄疸进行性加重，提示ＡＡＨ 的可能。此外，这部意
大利指南也指出，ＡＡＬＤ 治疗期间，完全戒酒有益于改善患者预
康复诊所诊治的或由全科医生确诊的过量饮酒者）筛查ＡＡＬＤ。 查明确是否已戒酒（Ａ１）。
而ＡＡＳＬＤ 指南建议所有初级保健、胃肠／ 肝病门诊、急诊和住 （１４）肝移植资格不应仅基于标准的戒酒时间来定（Ａ１）。在紧
院患者应通过问卷方式常规筛查酒精使用情况。ＡＡＳＬＤ 指南 急的医疗情况下，即便未达到６ 个月的戒酒时间，也可有选择
病死率（Ａ１）。
些患者中，巴氯芬（１０ ， ｍｇ ３ 次／ ｄ）在防止酒瘾复发和提高完全
与欧美指南的比较：
戒酒率方面是安全、有效的（Ｂ２）。
三部指南均建议采用ＡＵＤＩＴ 评估ＡＵＤ 或酒精依赖的患 （１２）肝移植是晚期ＡＡＬＤ 的治疗金标准（Ａ１）。
者。这部意大利指南和ＥＡＳＬ 指南建议对高危人群（如在酒精 （１３）等待肝移植的ＡＵＤ 患者应通过常规临床访视及实验室检
后，但患者在戒酒过程中可能会出现ＡＷＳ，严重的ＡＷＳ 可表现
为震颤、昏迷、心力衰竭，甚至死亡，因此建议对ＡＡＬＤ 患者评
估ＡＷＳ。这部意大利指南和ＥＡＳＬ 指南分别建议ＡＡＬＤ 和
ＡＵＤ 患者应同时筛查精神障碍和其他成瘾症。此外，这部意大
利指南也认为，ＡＡＬＤ 患者一旦住院，叠加感染的风险增加，因
此建议ＡＡＬＤ 住院患者筛查感染。
（）３ ＡＡＬＤ 患者应筛查共存的精神疾病和其他药物滥用成瘾情
况（Ａ１）。
（）４ ＡＡＬＤ 患者必须评估发生酒精戒断综合征（ａｌｃｏｈｏｌ ｗｉｔｈ
， ）的可能（ ）。 ｄｒａｗａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ＡＷＳ
Ａ１
（５）若近期大量饮酒的患者发生进行性加重的黄疸，则表明可
能存在急性酒精性肝炎（ａｃｕｔｅ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ， ）；这是一 ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ＡＡＨ
（Ａ１）。
肝移植是晚期ＡＡＬＤ 患者的治疗金标准。ＥＡＳＬ 指南推荐
（５）苯二氮卓类药物（地西泮：第１ 天，１０ ， ｍｇ ４ 次／ ｄ；第２ 天，
级和（或） 评分 分的 Ｃｈｉｌｄ － ห้องสมุดไป่ตู้ｕｒｃｏｔｔｅ － Ｐｕｇｈ Ｃ
ＭＥＬＤ ≥１５
ＡＡＬＤ
５ ， ｍｇ ４ 次／ ｄ；此后，逐渐减量；或氯地西泮：第１ 天，５０ ～ １００ ， ｍｇ 患者应考虑肝移植。ＡＡＳＬＤ 指南则推荐失代偿期酒精性肝硬
ＡＵＤ 是一种慢性复发性疾病。在西方国家，约有１０％ 的 人群受到ＡＵＤ 影响。在美国，ＡＡＬＤ 的死亡率不断攀升，尤其 是年轻患者。在欧盟国家，ＡＡＬＤ 导致的死亡人数占所有肝病 患者的４１％ 。有史以来意大利就是平均饮酒量处于中高等水 平的国家之一。２０１４ 年的世界卫生组织数据表明，意大利也是 青少年每周饮酒率最高的欧洲国家之一，其中，男性每周饮酒 率为３１％ ，女性为１７％ 。与欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）指南和美国 肝病学会（ＡＡＳＬＤ）指南相比，这部意大利的指南根据本国国情
饮酒对公共卫生的负担占全球疾病负担的５． １％。酒精使 首次就青少年饮酒问题作出了明确推荐。
用障碍（ａｌｃｏｈｏｌ ｕｓｅ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＵＤ）包括酒精滥用和酒精依赖， ２ 临床表现
是欧洲人群过早死亡的主要危险因素之一。它可引起２００ 多 推荐意见：
种疾病，包括神经精神类疾病、慢性疾病、癌症和致残性外伤。 （）１ ＡＡＬＤ 相关并发症的评估和处理与其他病因引起的肝病是
（８）对于无晚期肝病的ＡＵＤ 患者，药物和社会心理干预治疗相 结合可减少饮酒，并可防止复发（Ａ１）。
引证本文：ＷＵ ＹＹ， ＣＨＥＮ ＬＧ， ＱＩ ＸＳ． Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ａｌｃｏｈｏｌ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ２０２０： Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｂｙ ｔｈｅ Ｉｔａｌｉａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｉｖｅｒ （ ＡＩＳＦ） ［ Ｊ］ ． Ｊ
的ＥｔＧ 不仅有助于监测戒酒情况，而且可用于诊断ＡＵＤ。 学家。
三部指南均建议预后评分系统（Ｍａｄｄｒｅｙ 判别函数评分、 这部意大利指南和ＥＡＳＬ 指南均推荐应用苯二氮卓类药物
ＭＥＬＤ 评分、Ｌｉｌｌｅ 评分）用于评估ＡＨ 患者预后并识别重型ＡＨ， 治疗ＡＷＳ。此外，这部意大利指南还建议晚期肝病合并ＡＷＳ
Ａ１
专业的肝病专家（Ａ１）。建议每个管理ＡＡＬＤ 的肝病科都应具
（７）预后评分用于鉴定重型ＡＨ（Ｍａｄｄｒｅｙ 判别函数评分＞ ３２ 或 备擅长成瘾医学的专家，而不是聘请外来医生（Ｂ２）。
ＭＥＬＤ 评分＞ ２０）（Ａ１）。
（１１）对于伴有早期肝病的ＡＵＤ 患者，大多数抗成瘾的药物应
（）８ ＭＥＬＤ 评分和Ｌｉｌｌｅ 评分相结合可有效预测ＡＨ 患者的短期 谨慎使用，而伴有晚期肝病的ＡＵＤ 患者则不应服用（Ｂ１）；在这
关键词：肝疾病， 酒精性； 意大利； 诊疗准则（主题） 中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０３ － ０５２７ － ０２
： Ａｎ ｅｘｃｅｒｐｔ ｏｆ ａｌｃｏｈｏｌ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ２０２０ Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｂｙ ｔｈｅ Ｉｔａｌｉａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ （ ） Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｉｖｅｒ ＡＩＳＦ
指南认为肝功能指标和肝纤维化检测可用于筛查ＡＵＤ，还认为 部意大利指南推荐伴有肝病的ＡＵＤ 患者需完全戒酒，伴有晚
通过测定尿或头发中的乙基葡糖醛酸乙酯（ｅｔｈｙｌ ， ｇｌｕｃｕｒｏｎｉｄｅ 期肝病的ＡＵＤ 患者则应由一个专家团队实施治疗，这个团队
ＥｔＧ）可以准确地监测戒酒情况。ＡＡＳＬＤ 指南认为尿或头发中 必须具有肝病专家和擅长成瘾医学专业的精神病医生或心理
还建议 、 ＡＵＤＩＴ － Ｃ≥４ ＡＵＤＩＴ ＞ ８ 的患者或酗酒者经短暂干预 地提前评估肝移植资格（Ｃ１）。
后转诊治疗。ＥＡＳＬ 指南则建议确诊为ＡＡＬＤ 患者经短暂干预 （１５）对于药物治疗无效的重型ＡＡＨ 患者应有选择性地尽早行
后转诊至多学科团队治疗。此外，这部意大利指南和ＥＡＳＬ 指 肝移植（Ａ１）。
卓类药物（奥沙西泮：口服１５ ～ ３０ ， ｍｇ ３ ～ ４ 次／ ｄ；或者，劳拉西 植的必备条件，这是因为重症或终末期患者可能不允许６ 个月
泮：静脉注射１ ｍｇ 或口服２ ｍｇ，４ ～ ６ 次／ ｄ）（Ａ１）。
戒酒的等待时间。
（７）苯二氮卓类药物治疗ＡＷＳ 不得超过１０ ～１４ ｄ，否则会造成
滥用和（或）发生脑病的可能（Ａ１）。
间都应筛查感染（Ａ１）。
指南未给出明确推荐。三部指南均推荐应尽早鉴定对糖皮质
（４）必须早期识别对糖皮质激素无应答的患者（第７ 天的Ｌｉｌｌｅ 激素早期（第７ 天）无应答的患者，并予以停药。针对糖皮质激
评分＞０． ４５），因为在这种情况下必须停止糖皮质激素治疗 素无应答者，需经严格判定后，应考虑早期肝移植。
南均认为酗酒患者近期出现黄疸，则提示存在ＡＨ 的可能。 （１６）肝移植前后必须采取多学科途径评估移植患者的医学及
尚无任何单一的肝功能指标可以确诊ＡＡＬＤ。这部意大利 心理适宜性（Ａ１）。
指南指出ＡＳＴ／ ＡＬＴ 比值＞ １． ５ ～ ２ 常与ＡＡＬＤ 相关，ＴＥ 在检测 与欧美指南的比较：
脂肪变性、晚期纤维化和肝硬化方面有着极高的准确性。ＥＡＳＬ 三部指南均表明，戒酒可改善ＡＡＬＤ 患者的长期预后。这
５２８
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ ３ ２０２０ ３ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．３ Ｍａｒ．２０２０