美国肝病治疗指南

美国肝病研究学会新版慢性乙型肝炎防治指南

监测高危人群推荐意见

1、HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系亲属、家族成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg和抗-HBs，血清学阴性者应注射疫苗（Ⅰ）。

预防乙肝病毒传播的推荐意见

2、告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播（如性交时使用安全套，不共用牙刷、剃须刀，覆盖创面，不捐献器官，但可共用餐具，可参加非接触性体育活动，入学无限制）（Ⅲ）。

3、HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗（Ⅲ）。

4、母亲为HBV感染者的新生儿，在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种（Ⅰ）。

5、高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣，都应该接受疫苗应答检测（Ⅲ）。

婴儿应于9～15个月时接受疫苗应答检测，其他人于最后1次接种后1～2个月时检测疫苗应答情况（Ⅲ）。

长期血液透析病人应每年跟踪随访，监测疫苗应答情况（Ⅲ）。

6、乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒（Ⅲ）。

7、仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人，应该接受全程乙肝疫苗注射（Ⅱ-2）。

HBV相关性肝病进展的影响因素

与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大（长期感染），HBV基因C 型，HBV-DNA水平高，饮酒，合并HCV、HDV或HIV感染；与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。

与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心启动子变异，同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是30%～50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。

最近几项前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV-DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV，而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁，这些资料预示HBV高复制持续超过40年，与肝癌危险增加有关。然而，由于慢性HBV感染自然波动，高载量HBV-DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的，HBeAg阳性和高载量HBV-DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。

对慢性HBV感染者的初始评估

8、对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史，体格检查和实验室检查（血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV-DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP，必要时超声或肝活检）（Ⅲ）。

9、所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者，应该接种甲肝疫苗2次（Ⅱ-3）。

监测HBV感染者的推荐意见

10、符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人，均应评估其是否需要治疗（Ⅰ）。

11、HBeAg阳性患者：

ALT水平持续正常的HBeAg阳性患者，应间隔3～6个月监测1次ALT，当ALT水平升高时，应加大ALT和HBV-DNA监测次数。应间隔6～12个月检测1次HBeAg状态（Ⅲ）。

HBeAg阳性、HBV-DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1～2×ULN持续3～6个月，或HBeAg阳性且HBV-DNA>20000IU/ml，年龄在40岁以上者，应该考虑肝活检，肝活检显示中/重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗（Ⅲ）。HBeAg阳性、HBV-DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3～6个月后，应考虑治疗（Ⅲ）。

12、HBeAg阴性患者：

ALT正常和HBV-DNA<2000IU/ml的HBeAg阴性患者，第1年内应每隔3个月监测1次ALT，以确定其是否真正处于非活动性携带状态，然后每隔6～12个月检测1次（Ⅲ）。

如果ALT或AST高于正常上限，应检测HBV-DNA和加大ALT、AST检测次数（Ⅲ）。

肝癌监测推荐意见

13、40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有肝细胞癌家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和（或）HBV-DNA>2000IU/ml的患者，应接受肝细胞癌监测，每6～12个月接受1次超声检查（Ⅱ-2）。

14、如果因条件所限无法行超声检查，可定期检测AFP（Ⅱ-2）。

慢性乙型肝炎的治疗

慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV复制，延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括：ALT复常、HBV-DNA水平降低、HBeAg 消失伴或不伴HBeAb阳性，肝脏组织学改善。目前在美国，有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。

干扰素治疗有明确疗程，核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点，之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。对于HBeAg阳性患者，如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗，50%～90%的患者能获得持续病毒抑制；对于HBeAg阴性患者，即使HBV-DNA被抑制至检测水平以下（PCR法）1年以上，仍易复发，因此停止治疗的终点尚不清楚。

关于联合治疗，指南认为，目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比，有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率，但尚无数据证实，耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。

15、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

A、ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎，并且HBV-DNA>20000IU/ml，这些病人应该接受治疗。（Ⅰ）

◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3～6个月，以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。（Ⅱ-2）

◆伴有黄疸、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。（Ⅲ）

◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病毒药物，但优先推荐聚乙二醇（PEG）干扰素α、阿德福韦或者恩替卡韦。（Ⅰ）

B、ALT持续正常或轻微增高（<2倍正常值）的病人通常不采取治疗。（Ⅰ）

◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检，尤其是年龄大于40岁者。（Ⅱ-3）◆如果肝活检有中重度坏死性炎症，或重度肝纤维化就应开始治疗。（Ⅰ）

C、ALT升高超过正常两倍以上的儿童，如果ALT持续升高超过6个月，应考虑治疗。（Ⅰ）

◆可采用干扰素α或拉米夫定。（Ⅰ）

16、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

血清HBV-DNA>20000IU/ml，并且ALT>2倍正常值者，应考虑治疗。（Ⅰ）