美国肝病治疗指南
《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。
该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。
该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。
此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。
笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。
关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。
丙肝治疗最佳方案
丙肝治疗最佳方案2016年，伴随着吉利德第三代丙肝药Epclusa以及默沙东Zepatier获批上市，丙肝治疗方案又多了很多新的选择，但是，很多患者仍然想知道哪种方案是丙肝治疗最佳方案，天健行公司将这些疑问一一解答如下：一、1b型丙肝治疗最佳方案是什么？是吉三（索非布韦sofosbuvir+维帕他韦velpatasvir）或者吉二（索非布韦sofosbuvir+雷迪帕韦ledipasvir）。
理由如下：根据2016最新版欧洲肝病协会（EASL）丙肝治疗指南，1b型丙肝治疗最佳方案，即推荐度为A1（最佳推荐）的方案是：吉二（索非布韦+雷迪帕韦）、吉三（索非布韦+维帕他韦）、Viekira Pak（ombitasvir+paritaprevir+ritonavir+dasabuvir）、Zepatier（elbasvir+grazoprevir）、欧盟组合（索非布韦+达卡他韦）根据2016最新版美国肝病协会（AASLD）丙肝治疗指南，1b型丙肝治疗最佳方案，即推荐度为IA（最佳推荐）的方案是：Zepatier（elbasvir+grazoprevir）、吉二（索非布韦+雷迪帕韦）、Viekira Pak（ombitasvir+paritaprevir+ritonavir+dasabuvir）、sofosbuvir+simeprevir、吉三（索非布韦+维帕他韦）。
需要特别注意的是，美肝会对于欧盟组合的推荐度是IB，即认为欧盟组合不是1b型丙肝的最佳治疗方案目前世界上只有吉一、吉二、欧盟组合和吉三有仿制药上市。
吉二III期临床试验数据（代号ION-1,2,3,4和GS-US-337-0113）、欧盟组合III期临床试验数据（代号ALLY-2,3）和吉三III期临床试验数据（代号ASTRAL-1,2,3,4）显示：吉二对于1型无肝硬化患者一个疗程治愈率约为95-100%；欧盟组合约为96.4-97.7%；吉三约为98-100%综上所述，我们认为1b型丙肝治疗最佳方案是吉三或者吉二二、2型丙肝治疗最佳方案是什么？是吉三（索非布韦sofosbuvir+维帕他韦velpatasvir）。
202X年美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南
急性静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的肝硬化患者治疗
1.一般(yībān)措施 收入(shōurù)ICU复苏
评估患者的气道
开放周于积极的
白接近8g/dL
用盐水复苏
第二十二页，共四十页。
有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症 的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
第二页，共四十页。
自然史
无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开 始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的 最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为35mmHg )
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静 脉曲张
第三页，共四十页。
自然史
静脉曲张出血每年发生率5％-15％
静脉曲张 和静脉曲张 出 (jìngmài-qūzhāng)
(jìngmài-qūzhāng)
静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm
分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉
肝硬化患者(huànzhě)食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静 脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜 下红色条纹征。 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治 疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％
第四页，共四十页。
第十一页，共四十页。
C.有中/大的静脉曲张但没有(méi yǒu)出过血的肝硬化患者
11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、 纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出
肝硬化腹水的治疗指南要点
美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点出处：作者：中华消化内镜网，中华内镜，消化内镜杂志在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。
在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自Hepatology，2 004, 9(3) :841-856。
]:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
（Ⅲ级）。
腹水化验检查：3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
（Ⅲ级）。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
2009年美国肝硬化腹水处理指南
2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。
这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。
这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。
虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。
对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。
在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。
检索仅包括英文出版文献及人类资料。
同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。
XXXX年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南;酒精性肝
２０10年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南;酒精性肝病前言这些建议提供了一个有数据支持的方法,建议基于以下几点(1)对全世界近期发表的该主题文献进行正式的回顾和分析（Meｄline检索）；(２)美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策,包括ＡASLＤ在发展和运用实践指南的政策以及ACG关于指南的政策声明2;和（４）作者在该专业领域的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断,治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比,这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为更充分的表示支持推荐意见的依据质量,ＡASＬＤ实践指南委员会给每项推荐意见都提供了证据的评级(反映了利益与风险)和水平(评价其强度或可信度）（表１,选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南)3,４。
Ⅰ.流行病学与自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列损害,从单纯性肝脂肪变性到最终肝硬化，它是人类已知最老的肝损害形式,有证据表明至少早在新石器时期（大约１0，０00 B.C.)就存在酿造酒5，并且伴随它肝脏疾病存在同样长时间。
酒精仍然是全世界范围肝脏疾病的主要病因之一，AＬD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病(如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危险因素。
早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ＡLＤ的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此,在一些这样的研究中酒精的个体影响就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍然足够阐述该病的病理生理。
影响肝损害的发展可能因素包括酒精消费的剂量，时间和种类;饮酒模式；性别；种族;以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，伴随的病毒性肝炎感染和遗传因素。
世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量并且这样做没有临床疾病的证据8-10。
然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精发展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依赖１１，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为发展的消极的社会和健康后果的饮酒(如无业者，失去家庭,器官损害，意外伤害或死亡）1２，还没有认识到酗酒仍然是一个显著的问题并且损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。
肝硬化腹水病人的处理_美国肝病学会实践指南相关问答
肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。
预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔,抑制肠道细菌,可减少肠道细菌移位的产生;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅BM片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防S BP的发生有一定作用,没有副反应[10]。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防S BP。
需要提及的是,由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强,选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎,避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及,今后究竟是用抗生素肠道脱污?还是调整肠道微生态,保持肠黏膜屏障功能?还有待做进一步的临床观察。
由于S BP发作后存活患者的预后很差,建议肝硬化患者有适应证者,应尽快行肝移植手术,即S BP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
参考文献[1]Choudhury J,Sanyal AJ.Treat m ent of ascites[J].Curr Treat Op2ti ons Gastr oenter ol,2003,6(6):481-491.[2]全国肝硬化专题学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(6):359. [3]Filik L,Unal S.Clinical and laborat ory features of s pontaneousbacterial perit onitis[J].East AfrMed J,2004,81(9):474-479.[4]张琳,石理兰,李洪军,等.肝硬化和重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎128例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2006, 26(3):224-225.[5]秦波,郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志,2003,11(7):439-440.[6]EvansLT,Ki m WR,Poterucha JT,et al.S pontaneous bacterial per2it onitis in asy mp t omatic out patients with cirrhotic ascites[J].Hep2 at ol ogy,2003,37:897-901.[7]蔺小红,席宏丽,斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中T NF2α及I L26的测定及意义[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):206-207.[8]Franca A,Gi ordano H M,Seva2Pereira T,et al.Five days of ceftri2axone t o treat s pontaneous bacterial perit onitis in cirrhotic patients [J].J Gastr oenter ol,2002,37(2):149-150.[9]Ginès P,Cárdenas A,A rr oyo V,et al.Manage ment of cirrhosis andascites[J].N Eng J Med,2004,350:1646-1654.[10]郭利民,张萍.自发性腹膜炎的治疗[J].感染病杂志,2006,4(2):78-80.2007-01-06收稿 本文编辑:刘志诚【文章编号】1005-2194(2007)08-0567-04肝硬化腹水病人的处理—美国肝病学会实践指南相关问答郝建宇,杨立新【中图分类号】R5 【文献标志码】A 郝建宇,男,博士,现任北京医科大学附属北京朝阳医院消化科主任、兼任主任医师,副教授,硕士生导师。
《2023年美国肝病学会实践指南：+肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译
《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。
该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。
关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。
阅读2007年美国AASLD慢性乙型肝炎指南的几点体会
阅读2007年美国AAS LD 慢性乙型肝炎指南的几点体会巫善明作者单位58 复旦大学附属公共卫生临床中心 2007年美国肝病学会(AAS LD )再次对慢性乙型肝炎指南进行了更新[1]。
该指南内容翔实、论述细致,读后受益颇丰。
根据本人的临床实践,结合乙肝治疗领域的新动态谈几点读后体会。
一、抗H BV 药物选择策略抗H BV 药物主要有干扰素和核苷类似物两大类,已上市的共有6种:分别是干扰素α(IFN 2α),聚乙二醇干扰素α(Peg IFN 2α)、拉米夫定(L AM )、阿德福韦酯(AD V )、恩替卡韦(ET V )及替比夫定(LdT )。
总的来说,干扰素类药物的优点是H BeA g 血清转换率较高、没有耐药、疗程固定;缺点是需要注射、禁忌症和副作用较多等。
核苷类似物的优点是抑制H BV 的作用强效快速、安全性和耐受性好、口服给药方便等;缺点是疗程不确定、存在耐药性等问题。
具体到每个药物又有其相应的优点和缺点。
目前公认在选择核苷类抗H BV 药物上,要在实现最大限度地抑制H BV 的前提下,同时遵循个体化的原则。
其依据是RE VE A L 研究结果发现H BV 病毒载量是发生肝硬化和肝癌的重要而独立的危险因素[2,3]。
因此,如何快速、强效地将H BV 病毒载量降到尽可能低的水平,成为选择药物的“首要标准”。
因为如果病毒载量得到了有效的控制、肝功能得到了改善,无论对提高患者的近期生活质量、还是改善患者的长期预后都是有益的。
2007年版AAS LD 指南虽然也似乎把抑制H BV 作为CH B的治疗总体目标,但是在具体应用上,却多次把抗病毒作用公认较弱的AD V 作为重点来推荐。
这可能主要是因为担心产生H BV 耐药株后不好管理。
众所周知,耐药是核苷类似物治疗CH B 过程中的共同问题,无论哪种核苷类似物均不可避免。
如果在临床实践中过分谨慎,为了避免或害怕耐药而过分牺牲疗效就不太值得;更不能“因噎废食”,因为害怕耐药而失去一些疗效不错的药物对患者进行抗病毒治疗的良机。
美国乙肝防治指南详解
前言本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒（HBV）感染患者。
这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。
它们是基于以下内容：（1）有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘；（2）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册（3）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明；和（4）作者在乙型肝炎方面的经验。
另外，2000年和2006年NIH有关“乙型肝炎处理”会议的记录，EASL 2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。
建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。
这些建议是有灵活性的。
特定的建议都是基于已出版的相关资料。
为了表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。
当有新的资料出现时，这些指南可能被定期更新。
表1 建议所依据的证据质量级别定义I 随机对照试验（RCT）II-1 非随机化对照试验II-2 分组或病例对照分析研究II-3 多时间序列，明显的非对照试验III 权威的意见，流行病学描述绪论估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。
7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者（定义为HBsAg阳性超过6个月的人）。
HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌（HCC）的危险增加。
虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症，但有15％～40％在一生中会出现严重的后遗症。
下面的指南是对以前AASLD指南的更新，反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。
本指南中的建议与以下内容有关（1）慢性HBV感染患者的评估，（2）HBV感染的预防，（3）慢性感染者的处理，（4）慢性乙型肝炎的治疗。
等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及，本指南不再予以讨论。
《2020年美国胃肠病学院临床指南：肝、肠系膜循环障碍》摘译 徐士雪
作为首选方式吗？ 以下几种情况，推荐抗凝治疗：（１）门静脉 察？ 无论动脉瘤直径大小，以下情况的无症状动脉瘤患者均
主干急性完全血栓；（２）ＭＶＴ；（３）ＰＶＴ 累及肠系膜静脉。务必权 推荐治疗：（１）动脉瘤位于胰十二指肠弓及胃十二指肠弓；（２）
衡患者抗凝治疗的益处与出血风险（例如血小板＜５０ ０００／ μｌ、肝 肝实质内动脉分支部位动脉瘤；（３）育龄期妇女；（４）肝移植受
胰腺颈部后方汇合形成。肠系膜下静脉常汇入脾静脉，胃左静 输注常规剂量ＦＦＰ（１０ ｍｌ／ ｋｇ）改善肝硬化患者凝血酶生成。
脉汇入门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的汇合处。门静脉长约 若通过输注足量ＦＦＰ（１ ～２ Ｌ）以改善国际标准化比率（ＩＮＲ），
６ ～８ ｃｍ，直径约１ ｃｍ，在肝门处分为肝内门静脉左右支。流入 则会导致血容量扩张，增加门静脉压力，可能会诱发静脉曲张
３． ２ 非肝硬化慢性ＰＶＴ 患者应该抗凝治疗还是保守观察？ 推荐等级：条件）
以下几种慢性ＰＶＴ 患者推荐抗凝治疗：（１）存在遗传性或获得 ４． ４ 需要抗凝治疗的肝硬化急慢性ＰＶＴ 患者，应使用β 受
性血栓形成倾向的证据；（２）血栓进展至肠系膜静脉；（３）既往 体阻滞剂或内镜下静脉曲张套扎术进行静脉曲张出血一级预
徐士雪，等． 《２０２０ 年美国胃肠病学院临床指南：肝、肠系膜循环障碍》摘译
推荐在治疗时进行适当监控。凝血活酶时间（ＰＴ）和活化部分 需考虑肝移植。（证据质量：中，推荐等级：强）
凝血活酶时间正常可以排除达比加群的药物作用，ＰＴ 或抗Ｘ ５． ３ 慢性ＢＣＳ 患者应监测ＨＣＣ 吗？ 推荐慢性ＢＣＳ 患者每６
因子活性正常可以排除阿哌沙班或利伐沙班的药物作用。决 个月复查腹部超声和血清ＡＦＰ 以监测ＨＣＣ。ＢＣＳ 患者ＨＣＣ 的
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美国肝病研究学会新版慢性乙型肝炎防治指南监测高危人群推荐意见1、HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系亲属、家族成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。
应检测HBsAg和抗-HBs，血清学阴性者应注射疫苗（Ⅰ）。
预防乙肝病毒传播的推荐意见2、告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播（如性交时使用安全套，不共用牙刷、剃须刀，覆盖创面，不捐献器官，但可共用餐具，可参加非接触性体育活动，入学无限制）（Ⅲ）。
3、HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗（Ⅲ）。
4、母亲为HBV感染者的新生儿，在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种（Ⅰ）。
5、高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣，都应该接受疫苗应答检测（Ⅲ）。
婴儿应于9～15个月时接受疫苗应答检测，其他人于最后1次接种后1～2个月时检测疫苗应答情况（Ⅲ）。
长期血液透析病人应每年跟踪随访，监测疫苗应答情况（Ⅲ）。
6、乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒（Ⅲ）。
7、仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人，应该接受全程乙肝疫苗注射（Ⅱ-2）。
HBV相关性肝病进展的影响因素与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大（长期感染），HBV基因C 型，HBV-DNA水平高，饮酒，合并HCV、HDV或HIV感染；与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。
与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心启动子变异，同时感染HCV。
尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是30%～50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。
最近几项前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV-DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。
在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV，而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁，这些资料预示HBV高复制持续超过40年，与肝癌危险增加有关。
然而，由于慢性HBV感染自然波动，高载量HBV-DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的，HBeAg阳性和高载量HBV-DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。
对慢性HBV感染者的初始评估8、对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史，体格检查和实验室检查（血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV-DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP，必要时超声或肝活检）（Ⅲ）。
9、所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者，应该接种甲肝疫苗2次（Ⅱ-3）。
监测HBV感染者的推荐意见10、符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人，均应评估其是否需要治疗（Ⅰ）。
11、HBeAg阳性患者：ALT水平持续正常的HBeAg阳性患者，应间隔3～6个月监测1次ALT，当ALT水平升高时，应加大ALT和HBV-DNA监测次数。
应间隔6～12个月检测1次HBeAg状态（Ⅲ）。
HBeAg阳性、HBV-DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1～2×ULN持续3～6个月，或HBeAg阳性且HBV-DNA>20000IU/ml，年龄在40岁以上者，应该考虑肝活检，肝活检显示中/重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗（Ⅲ）。
HBeAg阳性、HBV-DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3～6个月后，应考虑治疗（Ⅲ）。
12、HBeAg阴性患者：ALT正常和HBV-DNA<2000IU/ml的HBeAg阴性患者，第1年内应每隔3个月监测1次ALT，以确定其是否真正处于非活动性携带状态，然后每隔6～12个月检测1次（Ⅲ）。
如果ALT或AST高于正常上限，应检测HBV-DNA和加大ALT、AST检测次数（Ⅲ）。
肝癌监测推荐意见13、40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有肝细胞癌家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和（或）HBV-DNA>2000IU/ml的患者，应接受肝细胞癌监测，每6～12个月接受1次超声检查（Ⅱ-2）。
14、如果因条件所限无法行超声检查，可定期检测AFP（Ⅱ-2）。
慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV复制，延缓肝病进展。
最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。
疗效评价指标包括：ALT复常、HBV-DNA水平降低、HBeAg 消失伴或不伴HBeAb阳性，肝脏组织学改善。
目前在美国，有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。
干扰素治疗有明确疗程，核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点，之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。
对于HBeAg阳性患者，如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗，50%～90%的患者能获得持续病毒抑制；对于HBeAg阴性患者，即使HBV-DNA被抑制至检测水平以下（PCR法）1年以上，仍易复发，因此停止治疗的终点尚不清楚。
关于联合治疗，指南认为，目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。
尽管同拉米夫定单药治疗相比，有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率，但尚无数据证实，耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。
15、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者A、ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎，并且HBV-DNA>20000IU/ml，这些病人应该接受治疗。
（Ⅰ）◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3～6个月，以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。
（Ⅱ-2）◆伴有黄疸、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。
（Ⅲ）◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病毒药物，但优先推荐聚乙二醇（PEG）干扰素α、阿德福韦或者恩替卡韦。
（Ⅰ）B、ALT持续正常或轻微增高（<2倍正常值）的病人通常不采取治疗。
（Ⅰ）◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检，尤其是年龄大于40岁者。
（Ⅱ-3）◆如果肝活检有中重度坏死性炎症，或重度肝纤维化就应开始治疗。
（Ⅰ）C、ALT升高超过正常两倍以上的儿童，如果ALT持续升高超过6个月，应考虑治疗。
（Ⅰ）◆可采用干扰素α或拉米夫定。
（Ⅰ）16、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA>20000IU/ml，并且ALT>2倍正常值者，应考虑治疗。
（Ⅰ）◆HBeAg阴性伴HBV-DNA处于2000～20000IU/ml水平，且ALT在正常边界或者轻微升高的患者，应该考虑肝活检。
（Ⅱ-2）◆如果肝活检有中度或者重度炎症，或重度肝纤维化应开始治疗。
（Ⅰ）◆初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物，但是由于长期治疗的需要，最好用聚乙二醇干扰素α、阿德福韦或者恩替卡韦（聚乙二醇干扰素α、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定Ⅰ类推荐，干扰素α和拉米夫定Ⅱ-1类推荐）。
17、既往对干扰素（干扰素或聚乙二醇干扰素α）治疗无应答的患者，如符合以上条件，可采用核苷类似物治疗。
（Ⅰ）18、核苷类药物治疗至少6个月后，血清HBV-DNA下降<2log，证明病人初始治疗失败，应采用其他治疗选择。
（Ⅲ）附表、抗病毒治疗人群和抗病毒药物推荐意见附表、抗病毒治疗人群和抗病毒药物推荐意见ALT：丙氨酸氨基转移酶；ULN：正常上限；IFNα：干扰素α；PEG-IFNα：聚乙二醇干扰素α；LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韦；ETV：恩替卡韦；LdT：替比夫定19、正接受核苷类药物治疗的病人，如出现反跳◆了解病人的依从性，已长期停止药物治疗的病人应重新开始治疗。
（Ⅲ）◆如果为了鉴别是初始无应答还是反弹以及明确是否有多药耐药证据（对于曾经应用一种以上核苷类药物的患者），应进行抗病毒耐药突变检测。
（Ⅲ）◆所有发生病毒学反弹的患者都应该考虑补救治疗。
（Ⅱ-2）◆对于没有明确乙肝治疗适应证的患者和代偿性肝病患者，可以考虑停药，但是对这些患者必须严密监测，如果他们有严重肝炎反弹，立刻重新开始治疗。
（Ⅲ）20、对拉米夫定（或替比夫定）耐药患者的治疗A、如果采用阿德福韦，可以无限期地继续服用拉米夫定（或替比夫定），以降低过渡期肝炎复发危险以及以后阿德福韦耐药的危险性（对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐，对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐）。
B、如果采用恩替卡韦，就应该停止服用拉米夫定或替比夫定，因为拉米夫定（或者替比夫定）耐药变异会增加恩替卡韦耐药的危险性（对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐，对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐）。
21、对阿德福韦耐药患者的治疗A、以前没有用过其他核苷类药物治疗的病人，可以加用拉米夫定或恩替卡韦。
（Ⅲ）B、以前因拉米夫定耐药已停止使用拉米夫定而改用阿德福韦治疗的患者，可以再加用拉米夫定，但是其应答的持久性不明确，已有报告治疗后再次出现拉米夫定耐药变异株。
（Ⅱ-2）22、对恩替卡韦耐药患者的治疗A、体外研究已显示，阿德福韦对恩替卡韦耐药的乙肝病毒仍有抗病毒活性，故可采用阿德福韦，但缺乏临床资料。
（Ⅱ-3）23、代偿性肝硬化病人，如果ALT>2倍正常值应该考虑治疗，如果血清HBV-DNA升高（>2000IU/ml）伴ALT正常或轻微升高，也考虑治疗。
（Ⅱ-2）A、代偿性肝硬化病人最好采用核苷类药物治疗，因为肝脏失代偿的发生与干扰素-α引起的肝炎复发相关。
由于长期治疗的需要，最好用阿德福韦或恩替卡韦。
（Ⅱ-3）24、失代偿性肝硬化病人，应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物。
（Ⅱ-1）A、可以使用拉米夫定或阿德福韦，因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用。
（Ⅱ-2），替比夫定可以替代拉米夫定，但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。
B、这种情况下适合用恩替卡韦治疗，但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。
（Ⅲ）C、联合肝移植中心治疗。
（Ⅲ）D、失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-α/聚乙二醇干扰素-α。
（Ⅱ-3）25、非活动性HBsAg携带者，不应该接受抗病毒治疗，但是这些病人应该接受监测（见推荐意见12）。
（Ⅱ-2）药物剂量原则26、皮下注射干扰素-α和聚乙二醇干扰素-α：A、成人应用普通干扰素α的推荐剂量为5MU/d或10MU3次/周。
聚乙二醇干扰素α-2a 推荐剂量为180mcg/w。
（Ⅰ）B、儿童应用干扰素α的推荐剂量为6MU/m2，3次/周，最大剂量为10MU。