最新医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述课件ppt
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医院获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件
医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
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1
前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
3
HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
11
HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞
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前言
❖ 医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于 人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的 肺炎。
❖本指南从HAP的特点出发，并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与 实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用， 减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减 少发病。
3
HAP 的临床诊断依据
❖同CAP：
❖ 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
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HAP的抗菌治疗
❖⑧真菌首选:氟康唑，酵母菌(新型隐球菌) 、酵 母样菌(念珠菌属) 和组织胞浆菌大多对氟康唑 敏感。两性霉素B 抗菌谱最广，活性最强，但不 良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌) 、咪康唑 (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念 珠菌) 、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等) 。 ⑨巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用 免疫球蛋( IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 替代:磷甲酸钠。
12
HAP的抗菌治疗
❖3、疗程
7
HAP的抗菌治疗
❖ 1、经验性治疗 ❖①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌(MSSA) 等。 ❖ 抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具 有抗假单孢菌活性者)β内酰胺类/β内酰胺类酶 抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉 素联合大环内酯类。
医院获得性肺炎的诊断与治疗崔德建教学课件ppt
分类
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性两种。早发性是 指在入院72小时以内发生的肺炎，晚发性是指在入院72小时 以后发生的肺炎。
流行病学与发病机制
流行病学
HAP是一种常见的医院感染，其发病率和死亡率较高。患者年龄、性别、基础疾 病、抗生素使用情况等都是HAP发病的危险因素。
发病机制
HAP的发病机制主要包括细菌定植、口咽部菌群移位、全身免疫功能降低等因素 。患者由于长期住院、使用抗生素、机械通气等导致口咽部菌群失调，细菌定植 和移位引起肺炎。同时，患者全身免疫功能降低也增加了感染的风险。
患者教育与沟通技巧分享
01
崔教授强调了患者教育在呼吸系统疾病诊疗中的重要性，介绍了如何有效地与 患者进行沟通和教育。
02
崔教授指出，良好的患者教育与沟通能够增强患者的依从性，提高治疗效果， 并有助于建立和谐的医患关系。
03
崔教授分享了自己在患者教育方面的经验和方法，包括如何制定教育计划、选 择合适的沟通方式、关注患者的心理需求等。
提高医护人员防护意识
佩戴合适的防护用 品，如口罩、手套 等
加强培训和教育， 提高对医院感染的 认识和防控能力
定期进行健康检查 ，及时发现并处理 问题
针对高危人群的预防措施
对高危人群进行筛查和监测 提供个性化的预防措施，如口腔护理、呼吸道护理等
鼓励患者积极参与预防，如加强锻炼、保持良好的生活习惯等
典型案例分享与剖析
01
崔教授选取了多个具有代表性的医院获得性肺炎病例，从诊断 、治疗、转归等方面进行了详细的分析与讲解。
02
通过病例分享，崔教授总结了临床实践中的经验与教训，为听
众提供了宝贵的借鉴和启示。
病例分享过程中，崔教授还结合了自己的临床实践，提出了针
根据发病时间，HAP可分为早发性和晚发性两种。早发性是 指在入院72小时以内发生的肺炎，晚发性是指在入院72小时 以后发生的肺炎。
流行病学与发病机制
流行病学
HAP是一种常见的医院感染，其发病率和死亡率较高。患者年龄、性别、基础疾 病、抗生素使用情况等都是HAP发病的危险因素。
发病机制
HAP的发病机制主要包括细菌定植、口咽部菌群移位、全身免疫功能降低等因素 。患者由于长期住院、使用抗生素、机械通气等导致口咽部菌群失调，细菌定植 和移位引起肺炎。同时，患者全身免疫功能降低也增加了感染的风险。
患者教育与沟通技巧分享
01
崔教授强调了患者教育在呼吸系统疾病诊疗中的重要性，介绍了如何有效地与 患者进行沟通和教育。
02
崔教授指出，良好的患者教育与沟通能够增强患者的依从性，提高治疗效果， 并有助于建立和谐的医患关系。
03
崔教授分享了自己在患者教育方面的经验和方法，包括如何制定教育计划、选 择合适的沟通方式、关注患者的心理需求等。
提高医护人员防护意识
佩戴合适的防护用 品，如口罩、手套 等
加强培训和教育， 提高对医院感染的 认识和防控能力
定期进行健康检查 ，及时发现并处理 问题
针对高危人群的预防措施
对高危人群进行筛查和监测 提供个性化的预防措施，如口腔护理、呼吸道护理等
鼓励患者积极参与预防，如加强锻炼、保持良好的生活习惯等
典型案例分享与剖析
01
崔教授选取了多个具有代表性的医院获得性肺炎病例，从诊断 、治疗、转归等方面进行了详细的分析与讲解。
02
通过病例分享，崔教授总结了临床实践中的经验与教训，为听
众提供了宝贵的借鉴和启示。
病例分享过程中，崔教授还结合了自己的临床实践，提出了针
院内获得性肺炎HAP的诊治培训课件
. 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题
1、肾功能不全患者 2、肝功能不全患者 3、新生儿 4、妊娍期妇女 5、哺人乳期妇女 6、老年人
院内获得性肺炎HAP的诊治
18
危重病患者感染的降阶梯疗法
何谓降阶梯疗法 ：降阶梯疗法是一种对危及生命 的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经
验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病
院内获得性肺炎HAP的诊治
30
初始经验治疗
初始经验治疗决定预后 如何选药? 应注意哪些因素?
院内获得性肺炎HAP的诊治
31
经验性治疗须考虑的因素
少见病原或多药耐药病原的危险因素 发生的时间：早期、晚期 病情的严重程度(轻-中度、重度） 当地的病原学研究资料
院内获得性肺炎HAP的诊治
32
22
抗生素的使用时间
肺炎临床症状的改善通常发生在治疗 后48—72小时。所以，除非出现：
•临床症状恶化 • 微生物化验检查阳性结果 否则，抗生素不需调整
院内获得性肺炎HAP的诊治
23
抗生素使用原则
尽早开始抗菌药物经验治疗 起始抗生素的选择应当避免近期使用过
的药物 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基
原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出
击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方
案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的 经验性治疗的疗程不超过1周。
院内获得性肺炎HAP的诊治
19
临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一
旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原
菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的
窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、
强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危
医院获得性肺炎 ppt课件
ppt课件 20
重症HAP的评估标准
次要标准（符合≥2条次要标准）：
体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞>11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：<90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。
ppt课件
31
预防措施
基本预防措施
医护人员、探视者都应按规定洗手和使用酒精擦手液，以预防交叉感 染。 减少鼻胃插管和缩短留置时间。 鼓励卫生保健人员和患者接种流感疫苗；老年人和有危险因素的患者 接种肺炎疫苗。
ppt课件
32
预防措施
预防VAP的措施
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加快脱机能减少VAP的发 生。
ppt课件 12
诊 断（实验室检查）
血常规：白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞增高，伴或 不伴核左移。
白细胞计数<4×109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血红蛋白<90 g/L、红细胞压积<30%、血小板减少提示病情严重。
尿常规、便常规。
ppt课件
13
实验室检查
血液检查：血气分析，肝、肾功能，血清电解质，血糖， 血沉，C反应蛋白（CRP）、D-二聚体等相关检查，以确定 病情严重程度及其他同时存在的疾病。（血气分析显示呼 吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代谢性酸中毒或凝血试验
ppt课件
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重症HAP的评估标准
主要标准（符合≥1条主要标准）：
重症HAP的评估标准
次要标准（符合≥2条次要标准）：
体温≥39°C或≤36°C； 周围血白细胞>11×109/L，或杆状核粒细胞≥0.5×109/L； X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧； 低血压：<90 mmHg/60 mmHg； 伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。
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预防措施
基本预防措施
医护人员、探视者都应按规定洗手和使用酒精擦手液，以预防交叉感 染。 减少鼻胃插管和缩短留置时间。 鼓励卫生保健人员和患者接种流感疫苗；老年人和有危险因素的患者 接种肺炎疫苗。
ppt课件
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预防措施
预防VAP的措施
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加快脱机能减少VAP的发 生。
ppt课件 12
诊 断（实验室检查）
血常规：白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞增高，伴或 不伴核左移。
白细胞计数<4×109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血红蛋白<90 g/L、红细胞压积<30%、血小板减少提示病情严重。
尿常规、便常规。
ppt课件
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实验室检查
血液检查：血气分析，肝、肾功能，血清电解质，血糖， 血沉，C反应蛋白（CRP）、D-二聚体等相关检查，以确定 病情严重程度及其他同时存在的疾病。（血气分析显示呼 吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代谢性酸中毒或凝血试验
ppt课件
19
重症HAP的评估标准
主要标准（符合≥1条主要标准）：
最新医院获得性肺炎ppt课件
疑诊HAP、VAP或HCAP
采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检
开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断
第2、3天评价临床反应及培养结果
48-72h内临床改善
无
有
培养(-)
培养(+)
培养(-)
培养(+)
寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位
调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位
考虑停抗生素
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出物（106/ml)
纤支镜 引导保护性毛刷（103/ml)
远端气道 盲插保护性毛刷;
远端气道纤支镜 引导保护性毛刷;
远端气道 BAL 液（104-5/ml)
敏感性 % 特异性 % PPV, % NPV, %
微生物学检测结果
有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320
痰细菌学检查
采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养
2005年ATS指南
HAP的病原菌(2)
非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多 军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行 入院≤4天早发性HAP—多为CAP常见菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院≥5天晚发性或具MDR危险因素的HAP，极少见这类病原菌
采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检
开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断
第2、3天评价临床反应及培养结果
48-72h内临床改善
无
有
培养(-)
培养(+)
培养(-)
培养(+)
寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位
调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位
考虑停抗生素
气管吸出物具有较好的敏感性和特异性
诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌
气管吸出物（106/ml)
纤支镜 引导保护性毛刷（103/ml)
远端气道 盲插保护性毛刷;
远端气道纤支镜 引导保护性毛刷;
远端气道 BAL 液（104-5/ml)
敏感性 % 特异性 % PPV, % NPV, %
微生物学检测结果
有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320
痰细菌学检查
采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养
2005年ATS指南
HAP的病原菌(2)
非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多 军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行 入院≤4天早发性HAP—多为CAP常见菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院≥5天晚发性或具MDR危险因素的HAP，极少见这类病原菌
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述共33页PPT
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦炎(HAP)诊治指南最新综述 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述33页PPT
治疗
南非、葡萄牙、加拿大及 英国指南、亚洲专家共识、中国
➢ 对HAP与VAP的定义：其他指 南与美国指南相似，亚洲专家 共识沿用美国指南
➢ 对HCAP的定义：南非指南与 与美国指南相同；加拿大和英 国指南未涉及相关内容；葡萄 牙指南中虽然提及HCAP，但 并未针对HCAP进行分类，而 更倾向于针对不同患者制定不 同的标准
内容提要
HAP和/或VAP的诊断 HAP和/或VAP的治疗
7
HAP诊断—1999中国指南
CPIS：临床肺部感染评分 8
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HAP和/或VAP的诊断—2005美国指南
CPIS：临床肺部感染评分 9
File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
各指南对HAP及VAP的定义相似
美国指南
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管>48后发生的肺炎
HCAP：下列患者发生的肺炎
– 近30天内接受静脉注射治疗、伤 口护理或化疗
– 家庭护理或长期居住护理机构 – 最近90天内在急性护理医院住院
时间≥2天 – 近30天内在医院或门诊接受透析
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
南非、葡萄牙、加拿大及 英国指南、亚洲专家共识、中国
➢ 对HAP与VAP的定义：其他指 南与美国指南相似，亚洲专家 共识沿用美国指南
➢ 对HCAP的定义：南非指南与 与美国指南相同；加拿大和英 国指南未涉及相关内容；葡萄 牙指南中虽然提及HCAP，但 并未针对HCAP进行分类，而 更倾向于针对不同患者制定不 同的标准
内容提要
HAP和/或VAP的诊断 HAP和/或VAP的治疗
7
HAP诊断—1999中国指南
CPIS：临床肺部感染评分 8
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HAP和/或VAP的诊断—2005美国指南
CPIS：临床肺部感染评分 9
File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
各指南对HAP及VAP的定义相似
美国指南
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管>48后发生的肺炎
HCAP：下列患者发生的肺炎
– 近30天内接受静脉注射治疗、伤 口护理或化疗
– 家庭护理或长期居住护理机构 – 最近90天内在急性护理医院住院
时间≥2天 – 近30天内在医院或门诊接受透析
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
医院内获得性肺炎PPT课件
抗菌药物选择
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉大环内酯
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉氟喹诺酮类
2020/10/13
10
社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗
第Ⅳb组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性大
常见病原体
抗菌药物选择
绿脓杆菌
抗绿脓-内酰胺类（静脉）
肺炎链球菌（包括DRSP） ＋ 抗绿脓氟喹诺酮（静脉）
军团菌
2020/10/13
4
重症肺炎的判断
1条主要标准 或 2条次要标准
2020/10/13
5
重症肺炎的判断指标
主要标准
休克＞4小时 需要机械通气 急性肾衰：
尿量＜80ml/h，或Cr＞2mg/dl 48小时内肺浸润影范围增大＞50％ 意识障碍
2020/10/13
6
重症肺炎的判断指标
次要标准
抗菌药物选择
联合抗绿脓抗菌药治疗 （同CAP Ⅳb组）
必要时联合万古霉素 (MRSA可能较大时)
估计真菌感染可能时应选用 有效抗真菌药物。
2020/10/13
12
抗菌治疗推荐
绿脓杆菌－－－－－-内酰胺类 ＋ 氨基糖甙类 大肠杆菌－－－－－碳青霉烯类或氟喹诺酮类 肺炎克雷白杆菌－－碳青霉烯类 不动杆菌属－－－－碳青霉烯类，大多为寄殖菌 MRSA －－－－－－ 很大程度上是寄殖菌 厌氧菌－－－－－－通常不需专门治疗
如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素。
2020/10/13
8
降阶梯治疗 De-Escalation Therapy
肺炎病人（尤其HAP）的高死亡率是初始治疗不当 的结果。
治疗不当：抗菌治疗遗漏了某些致病原；致病菌对 所选抗菌药耐药。给药途径，剂量，时间间隔。
《医院获得性肺炎》PPT课件
治疗
包括抗感染治疗,呼吸治疗如吸氧和 机械通气,免疫治疗以及痰液引流等, 其中以抗感染治疗最重要.
重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率.对重症HAP的
最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、 不动杆菌和MRSA等高耐药菌.
ATS/IDSA推荐的HAP抗菌药物选择
HAP分类 无MDR危险 因素 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素
1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素
1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制
呼吸机相关肺炎〔ventilator associaled pneumonia,VAP〕是指建立人工气道〔气 管插管/切开〕同时接受机械通气24小时 后,或停用机械通气和拔除人工气道48小 时内发生的肺炎,是HAP一种常见而严重 的类型.
卫生保健相关肺炎〔healthcare associated pneumonia,HCAP〕是指以下任何一种情 况出现的社区获得性肺炎,即感染发生前 90天内曾入住急性病医院2天以上、住于 疗养院或一些长期护理机构,或感染发生 前30天内接受过静脉抗生素治疗或化疗
2、厌氧菌感染所致HAP 3、真菌感染所致HAP 4、病毒感染所致HAP
临床 表 现
多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等.查体可有湿性啰音甚至实变体征.
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变,严重者可出现组织坏死 和多个小脓腔形成.
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
9
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
8
病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
11
临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
8
病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
医院获得性肺炎 ppt课件
国 对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。2006年
基 层
资料报道VAP的发生率为5～67%，病死率为24～50%
糖
尿
病 HAP在中国总发病率约1%～3% , 病死率为20%～50%
教
育
拓
展
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005,
糖
尿
感染的90天内急病住院≥2天
病
住在老年护理院或康复机构中
教 育
感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理
拓
在医院或门诊定期接受血液透析
展
计
划
2
3
HAP的流行病学数据
HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的
世 健
发生率为5~10例/1,000住院患者
会
中
计 171(4): 388-416
划 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control
2006; 34: 84-93
Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218
院内获得性肺炎HAP诊治课件
an acute infection of the puimonary
parห้องสมุดไป่ตู้nchyma that isassoci-
ated by the pressence of an acute infiltrate on a c
hest radiog rap h
,or ausculatornydfings pneumonia ,in a patien
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占＞50% o 高罹患率和病死率：归因病死率达33~50% o 常为多重感染：革兰氏阴性菌为主 o 对抗菌药物的耐药使治疗困难
主要机制
Colonization (定植)
Aspitration (吸入)
病原学特点
一般认为，不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异
气管内吸引物(＞106CFU/ml) o 优点
抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率
ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点
o 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的 流行病学、病原学和可修正的危险因素上
o 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
o 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗 生素，根据培养结果和病人临床反应进行降 阶梯治疗
conslstent t
with
not hospitalized or residing in a long term care
院内感染特征
o 耐药菌感染为主 o 条件致病菌 o 伴基础疾病较多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 o 大多与医疗有关：手术、 ICU、抗生素 o 治疗困难、死亡率高 o 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
院内获得性肺炎(HAP)诊治原则
parห้องสมุดไป่ตู้nchyma that isassoci-
ated by the pressence of an acute infiltrate on a c
hest radiog rap h
,or ausculatornydfings pneumonia ,in a patien
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占＞50% o 高罹患率和病死率：归因病死率达33~50% o 常为多重感染：革兰氏阴性菌为主 o 对抗菌药物的耐药使治疗困难
主要机制
Colonization (定植)
Aspitration (吸入)
病原学特点
一般认为，不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异
气管内吸引物(＞106CFU/ml) o 优点
抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率
ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点
o 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的 流行病学、病原学和可修正的危险因素上
o 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
o 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗 生素，根据培养结果和病人临床反应进行降 阶梯治疗
conslstent t
with
not hospitalized or residing in a long term care
院内感染特征
o 耐药菌感染为主 o 条件致病菌 o 伴基础疾病较多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 o 大多与医疗有关：手术、 ICU、抗生素 o 治疗困难、死亡率高 o 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
院内获得性肺炎(HAP)诊治原则
医院获得性肺炎参考PPT
铜绿假单胞菌、产超广谱β 内酰胺酶（ESBL）的肺炎克 雷伯菌、不动杆菌属等
抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟， 头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培 南，美罗培南）
或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 （哌拉西林/他唑巴坦）
加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环 丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖 苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥 布霉素
其次为机械通气和入住ICU
6
HAP的临床医表院现及获其得诊性断肺标准炎
多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑 制剂、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。
临
床
出现精神萎靡、发热、呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物
表
增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。
现
可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休 克，医断标院准获得性肺炎
1. 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓 痰，伴或不伴胸痛；
2. 发热； 3. 肺实变体征或/和湿罗音； 4. 白细胞＞10×10^9/L,或＜4×10^9/L，伴或不伴核左移； 5. 胸片试片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； 6. 起病时间、地点符合院内感染。
4.5g 1/6h
★ 头孢哌酮/舒巴坦
2g 1/8h
★ 阿米卡星
20mg/kg/d, 国内600mg/d
★ 左氧氟沙星
750mg 1/d,国内500mg/d
★ 万古霉素
15mg/kg 1/12h
★ 利奈唑胺
600mg 1/12h
15
医院获得性肺炎
（2）适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的14～21 天缩短为7～8天，以减少细菌选择性耐药；但铜绿假单胞菌、不动杆 菌、MRSA、真菌等非发酵菌感染例外(≥14天)，后者疗程过短容易 复发。
最新医院获得性肺炎的治疗策略课件-PPT文档
HAP(50.8%) 其他院内感染
病死率
HAP院内病死率最高
HAP病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病
• 对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查
杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
中国16家大型教学医院HAP临床调查
598例HAP患者样本中， 合并结构性肺改变高达301例
未充分治疗 (n=147)
充分治疗 (n=345)
治疗药物的选择
如何选择起始经验性抗菌药物？ 感染部位的常见病原学
中国HAP前三位细菌： 不动杆菌29% 铜绿假单胞菌21% 金葡菌13%
选择能够覆盖致病菌的抗感染药物
─ 抗菌谱 ─ 耐药性 ─ 安全性 ─ 指南推荐
头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖临床常见致病菌
➢ 起始充分治疗明显缩短患者 上呼吸机的时间
P<0.001
➢ 起始充分治疗明显减少获得 性器官功能紊乱患者比例
P=0.009
时间(天) 百分比
未充分治疗 (n=147)
充分治疗 (n=345)
• 1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155
❖ COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。
细菌种类
常见细菌 (流感、肺 链、卡他 莫拉菌)
铜绿假单 胞菌
检出率
28.9
（100%）
27.3
其他非发 酵革兰阴 性杆菌(嗜 麦芽、木 糖氧化无 色杆菌)
13
肠杆菌科 细菌（肺 克、大肠、 奇变等）
棒状杆菌 属
8.5
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入选的HAP指南
加拿大医学微生物学与感染性疾 病学会指南(2008年)
美国胸科学会和美国感染性 疾病学会指南(2005年)
亚洲HAP工作组 专家共识(2008年)
英国抗微生物与化疗学 中华医学会呼吸病
会指南(2008年)
学分会指南 (1999年)
葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年)
各指南对HAP及VAP的定义相似
美国指南
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管>48后发生的肺炎
HCAP：下列患者发生的肺炎
– 近30天内接受静脉注射治疗、伤 口护理或化疗
– 家庭护理或长期居住护理机构 – 最近90天内在急性护理医院住院
时间≥2天 – 近30天内在医院或门诊接受透析
HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3588-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
医院获得性肺炎(HAP)诊 治指南最新综述
HAቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/VAP给临床造成沉重负担
➢ 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重 度感染性疾病，临床发病率和病死率高
• 发病率： − HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3 %-
3.4 % ,是第一位的医院内感染(占29.5%)
治疗
南非、葡萄牙、加拿大及 英国指南、亚洲专家共识、中国
➢ 对HAP与VAP的定义：其他指 南与美国指南相似，亚洲专家 共识沿用美国指南
➢ 对HCAP的定义：南非指南与 与美国指南相同；加拿大和英 国指南未涉及相关内容；葡萄 牙指南中虽然提及HCAP，但 并未针对HCAP进行分类，而 更倾向于针对不同患者制定不 同的标准
南非胸科学会 指南(2006年)
中华医学会重症医学 分会指南 (2013年)
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3488-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
各指南诊断HAP和/或VAP的异同点
各指南推荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点
相同点：
➢ 所有指南均认为诊断HAP和VAP存在一定的困难，该疾病与肺 梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性 肺炎等难以鉴别
内容提要
HAP和/或VAP的诊断 HAP和/或VAP的治疗
6
HAP诊断—1999中国指南
CPIS：临床肺部感染评分 7
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HAP和/或VAP的诊断—2005美国指南
CPIS：临床肺部感染评分 8
File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的诊断 —2006南非和2007葡萄牙指南
9 File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的诊断—2008加拿大指南
CPIS：临床肺部感染评分 10
File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
入选资料来源
➢ 入选1999年中国医院获得性肺 炎诊治指南(草案)
➢ 入选2005年1月1日至2008年2 月28日发表的关于医院获得性 肺炎诊治指南
➢ 入选2008年亚洲医院获得性肺 炎诊治专家共识：亚洲国家 HAP诊治建议
➢ 入选2013年中国呼吸机相关性肺 炎诊断、预防和治疗指南
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
− VAP发病率在4.7％-55.8％或(8.4-49.3)例/1000机械通气日
• 死亡率： − HAP死亡率约在30-70%之间 − VAP病死率为19.4％-51.6％
本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和 治疗HAP和/或VAP提供依据
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3288-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.
HAP和/或VAP的诊断—2008英国指南
11 File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47
VAP的诊断—2013中国指南
ETA:气管导管内吸引
PSB:经气管镜保护性毛刷
BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗
12
中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.