2019年美国IDSAATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新(全文)

2019年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新（全文）

2019年10月美国感染病学会(IDSA)/美国胸科学会(ATS)成人社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)诊疗指南在2007版使用12年以后再次更新，与2007版相比较，在内容和编写风格等方面都有较大变化，新指南删除了一些旧版指南中与诊断治疗无关的内容，简化了患者处理流程，对诊断治疗的推荐也有较大变化，就此对新旧指南进行对照，以供临床参考(表1)[1,2]。

表1

2019年和2007年IDSA/ATS指南比较

1 新指南整体变化

1.1 编写风格变化

2019年指南编写方式从2007年的叙述风格转变为按照"推荐评估、制定和评价分级(Recommendations assessment，development, and evaluation，GRADE)"的提问格式；新指南利用"人群、干预、比较、结果(the Patient or population, intervention, comparison, outcome，PICO)框架进行，推荐都以问题形式出现，并基于证据、进行逐一回答与讨论；新指南摒弃了原来指南所采取的诊断、检查、入院、治疗、鉴别诊断、预防等系列形式。这种改变使指南更接近临床，临床医师使用指南更加方便。新指南对证据质量采用高、中、低和极低进行分类(旧版指南为高、中、低三级)，推荐强度则分为强推荐和有条件的推荐(Strong, conditional)(旧版指南为强、中、弱推荐三级)，分别表述为："我们推荐……"和"我们建议……"。

1.2 新指南编写内容简化

新指南篇幅大幅缩减，主要关注患者诊断为CAP到抗菌治疗结束的过程，对患者如何诊断以及预防等不再进行描述；同样在患者管理中，有关无反应性肺炎等内容也不再包含在内。新指南提出16个与患者处理相关的临床问题，逐一解释并给出证据。新指南明确指出其所谓CAP主要指近期没有住院、没有旅游、没有免疫缺陷、没有肿瘤化疗与器官移植等情况的患者所患肺炎；肺炎病原菌也局限在肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体等，不再包括医院感染细菌、真菌等病原体。因此，对各种目标治疗的推荐也基本取消。

1.3 新指南推荐更加注重临床实际，给临床医师更多自主选择

如患者严重程度分级主要按照IDSA/ATS所制定的标准与临床具体情况(表2)，CURB-65评分和肺炎严重程度指数(PSI)作为参考，患者具体在哪里治疗还要结合其自身标准，由医师决定；同样对病原检查也更多考虑患者预后，而非流行病学、耐药监测等需要；对降钙素原(PCT)指导临床是否进行抗菌药物治疗也持否定态度。

表2

2007年IDSA/ATS制定的重症肺炎判断标准

1.4 重大变化

取消护理相关肺炎概念；由于细菌耐药不断严重，不再推荐大环内酯类作为门诊治疗患者的主要方案。

2 病原诊断推荐变化

2019版指南对患者临床诊断更重视影像学指标，对患者病原诊断内容包括痰和血培养，尿抗原和流感病毒检查与旧版指南有所差别。2007版指南对一些特殊情况下需要进行的各种病原检查做了详细推荐，如不同状态下痰、血、支气管灌洗液等，新版指南则更关注常见病原体。

对于门诊处理的CAP患者，2007版指南倾向支持采集下呼吸道分泌物(痰)进行革兰染色及细菌培养，虽然指出常规检查依患者情况而定，但当能取得高质量痰标本且保证样本收集、转运、检测过程质量有保障时，可行痰涂片染色和培养。2019版指南推荐门诊不常规进行痰涂片和培养进行病原检查，只有住院重症CAP，特别是需要插管的患者才进行这类检查，同时如果患者有(或过去发生过)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或铜绿假单胞菌感染危险因素、入院前90 d接受肠道外给药的抗菌药物治疗也需进行这类检查，这种推荐更多是基于检查并不能改善患者预后的考虑。

对于CAP患者是否需要进行血培养，新旧指南有所不同。旧指南推荐重症肺炎和有特殊情况的患者需要采集血培养，新版指南推荐不常规进行血培养，但对住院重症肺炎患者、有(既往有)MRSA及铜绿假单胞菌感染危险者、过去90 d内曾经住院并使用过肠道外给药抗菌药物治疗的患者需要进行血培养，其主要理由还是在于培养不改变患者预后，且培养阳性率低、污染细菌导致抗菌药物不合理使用，以及血培养阳性可能导致疗程延长等。

对于CAP患者在诊断时是否需要进行军团菌及肺炎链球菌尿抗原检测，2007版指南推荐重症患者进行这类检查，2019版指南推荐重症患者进行肺炎链球菌尿抗原检查，军团菌尿抗原检查主要用于重症CAP患者，以及有军团菌感染的流行病学因素或者患者近两周内至流行地区旅游等情况。对重症患者同时进行军团菌痰培养。

关于流感病毒检测，2007年推荐重点关注H5N1流感，对临床表现为流感或者有暴露在H5N1禽流感感染流行区患者，需要进行H5N1检测，并且建议对疑似H5N1感染者需要进行隔离直到排除感染为止。新版指南推荐流感流行时进行快速分子检测(如流感病毒核酸扩增检测等)，此类检测优于常规分子诊断实验(病毒抗原检测等)，这和IDSA流感指南一致。

利用血清PCT检查以决定是否使用抗菌药物的问题，2007版指南并未提及此内容。近年来有关PCT指导感染治疗的研究日益增加，新版指南指出对于临床怀疑及影像学确诊的CAP患者，不论血清PCT水平如何均应直接开始经验性抗菌治疗，主要理由在于PCT无法准确区分细菌与病毒感染，部分PCT值低的细菌感染者可能失去及时治疗的机会。

3 患者治疗场所选择

CAP患者是否需要住院治疗，究竟以单纯临床评估还是临床评估联合标准化评分系统为依据，2007版指南推荐使用CURB-65和PSI评分决定患者治疗场所，同时也强调需要结合临床医师的具体判断，包括患者院外是否能自行口服药物，以及可供使用的医疗资源等。新版指南则重视临床综合评估(IDSA/ATS自身标准和临床表现，如患者是否适合门诊治疗、进食困难、药物成瘾、先天疾病、器官功能不良等)，PSI及CURB-65作为参考，且认为PSI鉴别患者疾病严重程度优于CRUB-65评分，PSI评分与IDSA/ATS标准类似，但后者更具有可操作性。

患者入住普通病房或者重症监护病房(ICU)，两个指南具有相似推荐：对于有感染性休克需用血管升压类药物，或急性呼吸功能衰竭须插管进行