社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、本文概述社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，因其临床表现多样、病原体繁杂、病情轻重不一，其诊断和治疗一直是临床医师关注的重点。
本文旨在提供一份全面而详尽的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，帮助临床医师更好地理解和应对CAP的诊断和治疗挑战。
本指南将首先介绍CAP的流行病学特征和临床表现，以便临床医师能够准确识别CAP患者。
接着，我们将详细阐述CAP的病原体分类和诊断方法，包括实验室检查、影像学检查等，以便临床医师能够准确地确定病原体类型和病情严重程度。
在治疗方面，本指南将提供CAP的抗菌药物治疗原则、抗病毒治疗原则以及辅助治疗措施，以帮助临床医师制定合理、有效的治疗方案。
我们还将讨论CAP的预防策略和特殊人群的管理，以期降低CAP的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
通过本文的阐述，我们希望能够为临床医师提供一份实用、可靠的CAP诊断和治疗指南，帮助他们在实际工作中更好地应对CAP的诊断和治疗挑战，提高患者的治疗效果和生活质量。
二、诊断社区获得性肺炎的诊断需要综合考虑患者的临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面因素。
在诊断过程中，需要特别注意与其他肺部疾病的鉴别诊断，以确保准确诊断和治疗。
临床表现是诊断社区获得性肺炎的重要依据。
患者通常会出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
在体格检查时，医生需要注意患者的肺部听诊情况，包括是否有啰音、呼吸音改变等体征。
实验室检查对于社区获得性肺炎的诊断也具有重要意义。
血常规检查可以发现白细胞计数增高或降低，反应蛋白等炎性指标升高。
病原体检查可以通过痰液培养、血培养或呼吸道分泌物检测等方式进行，有助于确定感染的病原体类型。
影像学检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
•
3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药 相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。
•
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
•
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等） 或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；
•
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
•
三、重症CAP诊断标准
•
重症cAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。
• •
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗；
•
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
• • •
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
• • • • • •
一、cAP病情严重程度评价 CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化 （ⅡA）。CURB-65、CRB-6 （C：意识障碍， U：尿素氮， R：呼吸， B：血压，65：年龄）和肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评 分低估流感病毒
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
前言
提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典的“大 叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见的社区获得 性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、 临床表现各异所致的诊断与治疗的复杂性，今天我们就来 一同总结下社区获得性肺炎的诊断与治疗要点。
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；
（2）发热；
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；
（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
对于CAP的诊 断标准，一起
来复习一下
3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺 炎链球菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄 球菌。在病毒感染引发的CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非典型 病原体感染。
我国常见病原体的耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高， 对口服青霉素及二代、三代头孢菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺 炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素， 但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。
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如何评估CAP 严重程度？
4、重症CAP诊断标准
（1）主要标准：① 需要气管插管性机械通气治疗； ② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物 治疗。
社区获得性肺炎的诊断与治疗PPT课件
CAP经验性抗感染治疗
1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间 2.门诊轻
口服； 青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体可口服多西环
素或米诺环素 肺链及支原体耐药率低的地区可经验性用大环内脂 肺链及支原体耐药率高的地区可喹诺酮替代大环内脂 3.住院：单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、 大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。
3．胸部影像学检查显 示新出现的斑片状浸 润影、叶或段实变影、 磨玻璃影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积 液。
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、
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肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等
CAP的临床诊断标准
1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原
2006 CAP指南
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CAP初始经验性抗感染治疗的建议
某些特定状态下CAP患者易感染的病原体
2006 CAP指南
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CAP经验性抗感染治疗
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CAP经验性抗感染治疗
联合用药
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CAP目标性抗感染治疗
一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏 试验结果进行目标性治疗。
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阴性菌则更加常见。
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病毒
CAP病毒检出率为15%~34.9% 病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典
型病原体感染。 流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病
毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
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耐药—肺炎链球菌
大环内酯：
肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率 （ 88.1~91.3%）
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临床稳定标准，需符合下列所有5项指标： 1. 体温≤37.8℃； 2. 心率≤100次/min； 3. 呼吸频率≤24次/min； 4. 收缩压≥90 mmHg； 5. 氧饱和度≥90％(或者动脉氧分压≥60 mmHg，
我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南[2017版]
![我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南[2017版]](https://img.taocdn.com/s3/m/baab3590960590c69ec376b1.png)
..WORD 完美格式....说明证据等级 等级I (高等级） 等级Ⅱ(中等级） 等级Ⅲ(低等级） 推荐等级 a(强推荐） b(中度推荐） c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺 陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会 议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和 主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培 训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美 国胸科学会2007年CAP 指南[1]。
证据等级是对研 究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完 全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作 出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小 组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完 成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召 开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求 中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、 临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相 关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈 意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的 同意。
第一部分CAP 的定义和诊断一、定义CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎病例分享经典实用
微生物学指标：可重复进行微生物学 检查，采用分子生物学和血清学方法
胸部影像学：症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线胸片或胸部CT
2024/4/12
治疗及疗效评估
经过治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，左 肺啰音消失
该患者符合上述标准中的1、2、3、4、5条，故诊断CAP。
社区获得性肺炎病例分享
严重程度评价
严重程度评分表
• CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压， 65：年龄)
• 肺炎严重指数（pneumon炎病例分享
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社区获得性肺炎病例分享
入院情况
既往史：高脂血症、脂肪肝5年，发现甲状腺结节1年 个人史及家族史：吸烟史20年，吸烟约20支/天；配偶
20年前曾患“肺结核” 体格检查：T39.0℃，P106次/分，R20次/分，BP150/
85mmHg，咽部轻度充血，左肺可闻及湿啰音
社区获得性肺炎病例分享
入院情况
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社区获得性肺炎病例分享
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
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诊断依据
社区获得性肺炎（CAP）定义：是指在医院外 罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
社区获得性肺炎病例分享
诊断依据
血气分析：PH7.447，PCO231.2mmHg， PO276.5mmHg，SPO2 95.7%
血常规： WBC 9.09×109/L，N 76.8%，L10.2%， Hb 147g/L，PLT167×109/L；
社区获得性肺炎PPT课件
儿，无需常规行胸片检查。 2．对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺 炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 3．胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。 4．在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变 征象可诊断肺炎。
5．胸片征象对CAP病原学的提示性差。
6．对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无 需反复胸片复查。
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实验室检查
1．红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)浓度或血清 降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或 病毒性CAP。 2．CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所 有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测 血氧饱和度。 3．拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿 应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但sP菌血 症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。
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病原学
4．肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感 嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原， 社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA—MRSA)是CAP 的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。
5．MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在 1～5岁儿童中亦不少见。 6．婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长 儿多为细菌和非典型病原混合感染。
(1)单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意 细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 (2)有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP 可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。
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治疗
4．抗病原微生物治疗。
(3)CAP初始治疗均是经验性的。 轻度CAP： 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017社区获得性肺炎（CommunityAcquired Pneumonia，CAP）是一种常见的感染性疾病，严重影响着人们的健康。
为了更好地诊断和治疗CAP，提高患者的治愈率，降低病死率，制定了本指南。
一、CAP 的定义和流行病学社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是临床常见的感染性疾病之一，其发病率和病死率均较高。
尤其在老年人、儿童、免疫功能低下者以及患有慢性基础疾病的人群中更为常见。
二、CAP 的常见病原体CAP 的病原体种类繁多，常见的包括细菌、病毒、支原体、衣原体等。
其中，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等较为常见。
此外，近年来病毒感染在 CAP 中的比例有所上升，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
不同地区、不同季节、不同人群中 CAP 的病原体分布可能存在差异。
三、CAP 的临床症状和体征CAP 的临床表现多样，但通常包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
部分患者还可能出现呼吸困难、乏力、食欲不振等全身症状。
体征方面，可表现为肺部啰音、呼吸音减弱、实变体征等。
但需要注意的是，这些症状和体征并非特异性，可能与其他肺部疾病相似，因此需要结合实验室检查和影像学检查进行综合判断。
四、CAP 的诊断方法1、临床诊断根据患者的症状、体征、病史以及胸部 X 线或 CT 检查结果进行初步诊断。
如果患者出现新的肺部浸润影，伴有或不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，应高度怀疑 CAP。
2、病原学诊断痰涂片和培养：这是常用的病原学检查方法，但由于痰标本容易受到上呼吸道正常菌群的污染，其阳性率往往不高。
血培养：对于重症 CAP 患者或怀疑有菌血症的患者，应进行血培养。
血清学检查：对于病毒、支原体、衣原体等病原体的感染，可以通过检测血清中的特异性抗体进行诊断。
病原学核酸检测：如聚合酶链反应（PCR）等技术，可用于检测病原体的核酸，具有较高的敏感性和特异性。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)第五、第六部分
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）第五部分---CAP的辅助治疗第六部分---CAP治疗后的评价、处理和出院标准河北医科大学第二医院呼吸一科祝你平安第五部分：CAP的辅助治疗•CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重度患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的（ⅡB）；•合并低血压的CAP患者早起液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施（ⅡB）；•低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要手段，此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP治疗（ⅡB）；•重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白、他丁类药物，但到目前为止无确切证据证明其有疗效（ⅡB）。
•1、住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。
但对于有高碳酸血症风险的患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88~92%（ⅢA）。
最近研究结果表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40~60L/min）也可用于临床（ⅡB）；•2、与高浓度氧疗相比，无创通气（NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气）能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。
但对于并发成人呼吸窘迫综合症（ARDS）的CAP患者，使用NIV的失败率高，且不能改善预后，重度低氧CAP患者（氧合指数＜150mmHg）也不适宜采用NIV（ⅡA）•另外，需要及时识别NIV失败。
在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，均提示NIV失败，应立即改为气管插管呼吸机辅助通气（ⅡA）。
•3、存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/Kg理想体重）（ⅠA)。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016
CAP治疗后评价和处理、出院标准
二、初始治疗有效的定义及处理
1. 初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效
①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min; ③呼吸频率≤24次/min; ④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg， 吸入空气） 2. 初始治疗有效的处理 • 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA） • 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌 谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
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5/4/201911Fra bibliotek02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
5/4/2019
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
希菌等革兰阴性菌更常见
病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合
并细菌或非典型病原体感染。
三、成人CAP的病原学特点
细菌耐药
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高， 对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。 肺炎链球菌对口服青霉素耐药率 24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐 药率39.9-50.7%，但对注射用青霉 素和三代头孢菌素的耐药率较低。
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/
胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰 音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南
细胞核左移 5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或
间质性改变，伴或不伴胸腔积液
以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可 建立临床诊断
高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性
衣原体肺炎
儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困
难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020年11月 上午7时 5分20.11.207:05November 2, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2020年11月2日 星期一 7时5分 12秒07:05:122 November 2020
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。上 午7时5分12秒 上午7时 5分07:05:1220.11.2
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。2020年11月2日星 期一7时5分12秒Monday, November 02, 2020
相信相信得力量。20.11.22020年11月2日星期 一7时5分12秒 20.11.2
谢谢大家！
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20.11.220.11.2Monday, November 02, 2020
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20.11.207:05:1207:05Nov-202-N ov-20
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2017/6/28
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CAP的定义和诊断
五、CAP的诊治思路
1.判断CAP诊 断是否成立 3.推测CAP可 能的病原体及 耐药风险 5.动态评估CAP 经验性抗感染 效果
2.评估CAP病情 的严重程度，选 择治疗场所
4.合理安排病原学 检查，及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访， 健康宣教
2017/6/28
一、特殊病原体
社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 • 大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄 色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。 • 估计 CA-MRSA 肺炎发病率 0.51-0.64/10 万人，病死率 41.1% • 易感人群：与 MRSA 患者或携带者密切接触者、流感病 毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期 服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、 蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓 痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿 性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核 左移。
3. 影像学
胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何 1项加第 5项，除 外非感染性疾病可做出诊断。
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础 疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子α 拮抗剂等 • 流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污 染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团 菌病原地旅游史等。 • 成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、 非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β -内酰 胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。
病毒性肺炎
• 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 • 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 • 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输 入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 • 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及 合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
• 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌
谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）
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CAP治疗后评价和处理、出院标准
三、初始治疗失败的定义及处理
1. 初始治疗失败： 经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗
一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败
中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万
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致病原
致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃 希菌等革兰阴性菌更常见
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CAP治明显好转 • 体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标
• 可转为口服药物治疗
• 无需进一步处理的并发症 • 无精神障碍
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Part seven
特殊类的CAP
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
3. 存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg
理想体重）（ⅠA）。 4. 重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外
膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）
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CAP的辅助治疗
二、糖皮质激素
• 降低合并感染性休克CAP患者的病死率 • 推荐琥珀酸氢化可的松 200mg/d，感染性休克纠正后
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
二、CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分0-1分：原则上门诊治疗
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗
3-5分：应住院治疗（IA）
成人社区获得性肺炎诊断和治 疗指南
（ 2017 年版）
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CAP的定义和诊断 CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症诊断标准 CAP病原学诊断
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目 录
Contents
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CAP抗感染治疗
CAP的辅助治疗 CAP治疗后评价和处理、出 院标准 特殊类型的CAP
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Part Five CAP的辅助治疗
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CAP的辅助治疗
一、氧疗和辅助呼吸
1. 存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。 2. 无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病 死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感 染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。
抗菌药物药参考其药代/药效学特点 • 时间依赖性抗菌药物
• 浓度依赖性抗菌药物
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CAP抗感染治疗
二、CAP目标性抗感染治疗
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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Part Four CAP抗感染治疗
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CAP抗感染治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
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CAP抗感染治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
三、重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU
①需要气管插管行机械通气； ②脓毒症休克积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。
①呼吸频率≥30 次/min； ②氧合指数≤250mmHg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和（或）定向障碍； ⑤血尿素氮≥7.14mmol/L； ⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液 体复苏 次要标准
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
病 死 率
德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的 病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%
支原体耐药
肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对 阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对大 环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德 国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺 酮类敏感
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CAP的定义和诊断
①进展性肺炎：再入院 72h 内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2. 失败原因 • 出现局部或全身并发症
• 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染
• 非感染性疾病可能性
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
欧洲及北美
患 病 率
成人CAP的发病率为5-11/1000人/年
美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000 人/年 ，≥80 岁16.4/1000人/年 日本 15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年 中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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及时停药，用药一般不超过7d
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Part SIX
CAP治疗后评价和 处理、出院标准