美国CAP诊断及治疗指南
CAP
社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。
CAP是临床常见疾病之一。
美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。
社区获得性肺炎Community acquired pneumonia，CAP社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎，两者在病原学和药物选择上也有不同。
典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。
两者鉴别要点见表1。
2002年，美国NIH只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎。
国外教科书均把病毒性肺炎单列描述。
表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点典型肺炎非典型肺炎主要临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（10～20天潜伏期），多为阵发性刺激性干咳肺外表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。
随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致病微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治疗药物青霉素类（青霉素、阿莫西林等）或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效病因和发病机制发病原因1、病原学分类根据引起CAP的致病微生物的种类可分为：（1）细菌性肺炎：常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
社区获得性肺炎
诊断
1.临床诊断 门诊CAP经验性治疗前通常只有临床和影像学评估，实验室诊断结果尚未获 得。对于有些门诊病例，快速针对性诊断检测非常重要，如快速诊断流感病 毒感染可以尽快启动抗流感病毒治疗及二级预防。
诊断
1.病原学诊断 肺炎的病原学诊断通常不能仅依据临床表现。除了入住ICU的CAP，没有统计 学证据证明单一针对某个特殊病原体治疗优于经验治疗。
并发症
3.复杂性胸腔积液 胸腔穿刺既可诊断又可治疗，如胸腔积液pH＜７，葡萄糖＜2.2 mmol／L
，乳酸脱氢酶＞1000 U／L，或发现或培养到细菌，则胸腔积液需通过胸腔引 流管彻底引流；对一些疑难病例可能需可视胸腔镜检查和治疗。
随访
无基础疾病的CAP患者发热和白细胞增多通常在２-４日恢复正常，实验室检 查可能会持续稍长时间。胸部影像学恢复最慢（４-12周），时间长短取决于 患者的年龄和肺部基础疾病。一旦患者的临床状况（包括并发症）稳定，可 考虑出院。出院后的居住地点（养老院、与家人共居、独居）是出院时机的 重要考虑因素，尤其是老年患者。对住院患者，建议４-６周后随访影像学。 如反复发生肺炎，尤其是同一部位的肺炎，需考虑肿瘤的可能。
鉴别未能预料的病原体可以使初始经验治疗更窄谱，因而降低抗生素选择压 力和减少耐药；有些可发现影响公共卫生安全的重要病原体，如结核分枝杆 菌和流感病毒；最后，如果没有培养和疑似的信息，不能准确追踪耐药趋势， 恰当的经验治疗很难实施。
诊断
1.病原学诊断 （1）革兰染色和痰培养
适合培养的痰标本及合格痰标本中性粒细胞应＞25／单个低倍视野，鳞状上 皮细胞＜10／单个低倍视野。痰标本革兰染色和培养的敏感性及特异性差异 很大，即使在已证实的肺炎链球菌肺炎，痰培养的阳性率仍≤50％。
CAP指南解读
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
建议抗菌药物疗程≥2周 • 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的
建议疗程为l0—14 d，军团菌属感染的疗程建议为10—21 d
静脉/口服序贯治疗
• 血流动力学稳定 • 临床症状改善 • 能口服药物及胃肠道功能正常 • 口服药最好与静脉药同类
卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰） 3、2小时内送检 4、合格标本：鳞状上皮细胞< 10 个/ 低倍视野、多核白
细胞> 25 个/ 低倍视野，戒二者比例< 1 :2. 5
CAP病原学诊断
• 有意义： 1、合格痰标本培养优势菌中度以上生长( ≥+ + + ) 。 2、合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致 。 3、入院3 天内多次培养到相同细菌。 4、血清肺炎衣原体抗体滴度≥1 :32。 5、血清军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高 达1 :320 戒间接荧光试验≥1 :256 戒4 倍增高。
– 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体呾 流感嗜血杆菌
– 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎 链球菌
– 在年龄＜50岁且没有合并症戒异常生命体征的人群中，肺炎支原 体感染最常见
• 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视
• CAP抗菌药物使用
CAP抗菌药物治疗策略
CAP指南及其评述
COPD 和(或)支气管扩张 近期住院 近期内抗感染治疗 隐性吸入 大量吸入 流感 家畜接触史 鸟类接触史
病原体
流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 混合感染；厌氧菌感染 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染 金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌 柯克斯体属 鹦鹉热衣原体
√
√ √ √ √
√
√ √
√
√
√
√
√#
æ
√ √ √ √ √ √
√ √ √f √ √ √ √ √ NA
√ √+
NA à ä 18
UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜 下支气管肺泡灌洗；¶ 真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养
CAP指南及其评述
目 录
主要CAP指南简介
CAP患者的诊断和病情严重度评估 细菌学评估的价值 初始抗菌治疗的推荐 抗生素治疗的疗程及出院标准
目前的CAP指南简介
中国指南
美国指南
目前的CAP指南简介
欧洲指南
英国指南
日本指南
……
目 录
主要CAP指南简介
CAP患者的诊断和病情严重度评估 细菌学评估的价值 初始抗菌治疗的推荐 抗生素治疗的疗程及出院标准
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3
CAP的定义和诊断
一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
2024/1/4
4
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
9
2024/1/4
10
02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
2024/1/4
11
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
2024/1/4
49
07 Part seven 特殊类的CAP
2024/1/4
50
特殊类型CAP
一、特殊病原体
病毒性肺炎 • 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病
毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 • 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 • 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输
入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 • 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及
合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
2024/1/4 51
2024/1/4
52
特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础
社区获得性肺炎管理指南
社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。
随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。
因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。
二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。
体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。
少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。
（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。
2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。
3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。
4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。
5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。
（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。
5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
CAP指南解读
目录
目录
1 CAP流行病学及诊断 2 CAP病原学特点
3 CAP抗菌药物选用
4 小结
2
指南适用范围
适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者 不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗， 器官移植，激素治疗的患者的肺炎
3
1 CAP流行病学及诊断
4
22
CAP初始经验性抗感染药物选择
病人类别
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌，流感嗜
需入院治 疗、但不
血杆菌，金黄色葡萄 球菌，肺炎支原体，
必收住ICU 肺炎衣原体老年人
（≥65岁），肺炎克
雷白杆菌，肺炎链球
菌，流感病毒，厌氧
菌，军团菌。
用药推荐
（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、 头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4） 呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类
17
2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021
我国肺炎链球菌耐药情况
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对 大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中 心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成 人CAP患者病原体分布和耐药性1
7
CAP流行病学
• CAP病死率随患者年龄增加而升高
− 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、 6.9%和9.3%
儿童CAP指南
肺炎链球菌、大肠埃氏菌、沙眼衣原体、 病毒、（百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌） 肺炎链球菌、 b型流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体
肺炎临床诊断
发热 如有高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重
吸气性凹陷和/或呼吸频率（RR）增快 呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 （74%）与特异性(67%） 1岁以下肺炎，RR>70次/分与低氧血症的相关敏感性 63%、特异性89% 1≤2m ≥60 次/min； 2~12m ≥50 次/min 1~5y ≥40 次/min
可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病 原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的 折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可 导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他实验室 检查结果去分析判断
ESR升高可作为病情进展的参考
天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期
内病变进展者； 拒食或并有脱水征 ； 家庭不能提供恰当充分的观察和监护。或2个月龄以下CAP患儿。
收住或转至ICU的指征，具备下列1项者：
吸入氧浓度(FiO2)≥0.6， SaO2 ≤0.92(海平 面)或0.90(高原)；
抗生素疗程
儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、 呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌：7～10天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天 支原体、衣原体：14～21天 军团菌：21～28天
CAP的诊断与治疗
CAP致病菌的耐药情况
卡他莫拉菌耐药情况
• 本菌产β-内酰胺酶菌株达90~100%，主要 对青霉素耐药，对含β-内酰胺酶抑制剂的复 合制剂和其他抗生素仍然敏感。
CAP诊断
CAP诊断目标
从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标
1. 是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3. 确凿的病原微生物学诊断
CAP致病菌的耐药情况
流感嗜血杆菌耐药情况
• • • • 1973年美国首先发现流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药株。 目前西方国家耐药率45~50%。 我国目前总体尚不高，但部分大城市可达20%左右。 耐药机制主要是产TEM-1型和ROB-1型β-内酰胺酶，广 谱青霉素联合酶抑制剂、SMZ-TMP、阿齐霉素、克拉霉 素、II-III代头孢菌素、奎诺酮类仍然敏感。 • 日本发现β-内酰胺酶阴性耐氨苄西林株(BLANAR)，其机 制为青霉素结合蛋白靶位改变或膜通透性降低，治疗选 择应参考药敏试验结果。
其他革兰氏阴性菌 葡萄球菌属 其他链球菌属 肺炎链球菌 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯杆菌 肺炎衣原体 嗜血杆菌属 肺炎支原体 致病原未明
%
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
0.0
注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244） 黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324
社区获得性肺炎的诊断与治疗
河南省人民医院老年医学部呼吸科 吴纪珍
主要内容
• 1、CAP的定义 2、CAP的流行病学资料及 病原学数 据 • 3、CAP的诊断 • 4、CAP指南治疗的要求 • 5、可乐必妥在CAP治疗中的应用研 究
肺炎的定义
• 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 • 2. 发热。 • 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。 • 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左 移。 • 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 • 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等，可建立临床诊断。
2007版美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南-推荐下载
感染性休克，须使用血管升压类药物
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
诊断性试验
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
二十五、CAP、VAP指南(14-4-11)
中期
晚期
入院天数 1 3 5 10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
HAP病死率
平均20％～50％（CAP5％～6.3％） 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病 死率为24.08％ 感染致死病例中HAP占60％ VAP 25～76%，归因病死率24～54％ 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死 亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非 外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素 治疗有关
三、 高危因素
高危因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素 •插管和机械通气 •误吸、体位 •肠道营养 •抗感染治疗 •H2受体拮抗剂和制酸剂
• 男性 • 基础肺脏疾病 •多系统脏器功能衰竭
与引发HAP、VAP和HCAP有关的 MDR病原体有关的高危因素
最近90天内曾经接受抗感染治疗。 此次住院时间至少达到5天。 所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。 与HCAP相关的高危因素： 最近90天内曾经住院，时间至少达到2天； 居住在护理医院中； 在家中接受输液治疗（包括抗生素）； 最近30天内接受长期透析治疗； 在家中接受伤口护理； 家属伴有多重耐药菌感染。 患有免疫抑制性疾病和/或接受免疫抑制性治疗。
亚胺培南、美罗培南、氨曲南、哌拉西林/三唑巴坦和环丙沙星耐药率均＞ 30％ 头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率：20～30％
常见MDR病原体的治疗
不动杆菌属
最有效的药物包括碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素E和多粘 菌素等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。
哌拉西 头孢 阿米 头孢 林/三唑 他啶 卡星 吡肟 巴坦
美国婴幼儿及儿童社区获得性肺炎(CAP)指南公布
美国婴幼儿及儿童社区获得性肺炎（CAP）指南公布为有效预防、诊治婴幼儿及儿童社区获得性肺炎（CAP），儿科感染性疾病学会（PIDS）和美国感染性疾病学会（IDSA）共同出台了其首个婴幼儿及儿童CAP诊治指南。
整部指南共涉及诊断、治疗、预防等20个方面、92条推荐意见。
该指南8月30日在线发布于《临床感染性疾病杂志》（Clin Infect Dis）。
现将其中有关何种患儿须住院治疗、门诊CAP可疑患儿应接受何种检查及抗感染治疗等4部分内容介绍如下，并特邀上海交通大学附属儿童医院陆权教授和首都医科大学附属北京儿童医院沈叙庄教授分别对上述内容进行逐一点评。
1. 何种CAP患儿须接受住院诊治？•伴有呼吸困难和低氧血症的中重度CAP。
•年龄＜3～6个月的婴儿发生可疑细菌性肺炎时。
•毒力增强的致病菌[如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）]所致的可疑或确诊CAP。
•家庭护理不到位、治疗依从性差或随访困难者。
2. 门诊CAP可疑患儿应接受何种检查？•对门诊非中毒性、接种完全的CAP患儿，不应常规进行血培养。
•经抗生素治疗后，病情无改善、进行性发展或恶化患儿应接受血培养检查。
•经评估病情后确认，可在门诊接受治疗的可疑CAP患儿，无须进行常规胸部X线检查。
•对于有可疑或确诊的低氧血症或严重呼吸衰竭的患儿，以及抗生素初始治疗失败后为确诊是否存在肺炎并发症的患儿，应进行胸部X线检查。
3. 门诊CAP可疑患儿应接受何种抗感染治疗？•大部分CAP系病毒感染所致，因此，学龄前患儿无须常规接受抗生素治疗。
•对于既往健康、已免疫接种的婴儿和学龄前儿童，当其轻中度CAP可疑为细菌感染所致时，应选择阿莫西林作为一线抗感染药物。
•若学龄期儿童和青少年的CAP为非典型致病菌感染所致，应接受大环内酯类抗生素治疗，并尽可能在临床相关时间窗内进行肺炎支原体的实验室检查。
•在流感高发期，有流感症状的中重度CAP患儿应尽快接受抗流感病毒治疗。
社区获得性肺炎
住院病人
门诊病人
普通 病房
ＩＣＵ
老年 之家
以往 健康
有基 础病
怀疑 有吸 入
流感以 后发生 细菌二 重感染
36
表1 免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗
病人
门诊病人
既往健康 无近期抗菌药物治疗史 有近期抗菌药物治疗史 有合并症 无近期抗菌药物治疗史
首选治疗方法
大环内酯类或多西环素
换药率<40%，专业组高于非专业组 ( 55.8% vs 49. 7%)。 换药率>60%，主要在1，2级医院。 换药率<20%者，高级职称（41%） 明显高于中级（22%）和初级（15%）
17
7、停用抗生素的依据
绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。
依据临床表现+x线明显吸收，专业组高 于非专业组(77% vs 63%)。 依据临床表现+x线完全吸收，非专业组 较高(33%)，其中1级和2乙医院更高 （37%、 43%）。 以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导 致部分病人疗程不适当延长。 18
3
CAP何以如此受人关注?
原因有三:
CAP对人群健康危害性大；
CAP的病原微生物极其复杂，且不易检出， 临床表现也多样化，难以推断其病原； CAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选 择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也 不断出现。
4
CAP的流行病学
美国每年有200万－300万CAP患者， 每年有50万病人住院，45000 人死 亡，相应的有1000万名内科医师 。
某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、 神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰 阴性杆菌增加
CAP指南
新近出现的咳嗽、咳痰（expectoration）,或原有呼吸道疾 病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或) 湿性罗音 WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上1～4 项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 加用万古霉素或者利奈唑胺
抗菌素的选择—国内指南
需人住ICU的重症患者
A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素
(1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 (3)静注β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯
CAP指南 美国胸科学会（ATS） 某医院 某大夫
CAP的定义 definition
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)：是指在医院外罹患的感染性
肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP的诊断依据
diagnostic basis
3、R- respiratory rate呼吸频率（>30次/分）
4、B- blood pressure低血压（收缩压<90mmHg或舒张
压小于60mmHg）
5、65-年龄（>65岁）
CAP的严重程度分级
CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分 ，2分以上需要住院治 疗，3分以上需要入住 ICU 得分
cap诊断标准
cap诊断标准CAP诊断标准。
CAP（Community-Acquired Pneumonia，社区获得性肺炎）是指在社区环境中获得的肺炎，是一种常见的感染性疾病。
CAP的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
本文将介绍CAP的诊断标准，以帮助临床医生更好地识别和治疗CAP患者。
一、临床表现。
CAP的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等。
部分患者还可能出现咳痰、乏力、全身不适等症状。
在临床实践中，医生需要仔细询问患者的病史和症状，对CAP进行初步判断。
二、体格检查。
体格检查是诊断CAP的重要手段之一。
医生需要对患者进行全面的体格检查，包括体温、呼吸频率、心率、血压等指标的测量，以及肺部听诊、叩诊等检查。
体格检查结果可以为CAP的诊断提供重要的线索。
三、实验室检查。
CAP的实验室检查包括血常规、血生化、痰涂片、血培养等。
这些检查可以帮助医生了解患者的病情，明确病原体的类型，指导治疗方案的制定。
同时，实验室检查还可以评估患者的病情严重程度，对CAP的诊断和治疗具有重要意义。
四、影像学检查。
胸部X线片是诊断CAP的常规影像学检查手段。
X线片可以显示肺部病变的位置、范围和密度，对CAP的诊断具有重要的辅助作用。
此外，CT、MRI等影像学检查在一些特殊情况下也可以帮助医生明确诊断。
五、病原学检查。
病原学检查包括痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸检测等。
这些检查可以帮助医生确定CAP的病原体，指导抗感染治疗的选择。
在临床实践中，病原学检查对CAP的诊断和治疗具有重要意义。
六、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，一些特殊情况下还需要进行其他辅助检查，如动脉血气分析、心电图、超声心动图等。
这些检查可以评估患者的心肺功能，指导CAP的治疗和监测。
综上所述，CAP的诊断需要综合临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查、病原学检查以及其他辅助检查的结果。
通过全面、系统的检查和评估，医生可以明确CAP的诊断，制定科学合理的治疗方案，提高患者的治疗效果和预后。
cap诊断标准
cap诊断标准cap诊断标准是一种评估和诊断精神疾病的技术标准，它是精神病学的基本的临床指南，也是一种传统的精神疾病诊断方法。
CAP诊断标准使用单一的标准和指标，以及精细的结构和程序，以确定精神病学体系的正确性。
CAP诊断标准是一个基于病史的诊断系统，它依赖于观察和评估临床病史，如个人病史、家族病史、护理病史和社会病史。
CAP诊断标准仅考虑患者病史以及其他相关临床症状，而不记录患者的生理测试、血液检查或神经内科检查结果。
CAP诊断标准是一种以病史为基础的诊断系统，它使用病史筛选，应用临床调查和报告，以识别和评估潜在的精神病变。
CAP诊断标准使用临床表现、个人历史和家庭史来进行诊断，以确定潜在的精神病变。
CAP诊断标准是精神病学的“必备诊断标准”，它在确定患者的精神病变时具有特定的优势。
CAP诊断标准主要涉及以下几方面：一、历史介绍CAP诊断标准最早由美国精神病学会（American Psychiatric Association）提出，基于国际精神病学研究（International Classification of Disorders），美国精神病学会发布了精神病学实践指南（Practice Guideline），可以为临床行为服务提供科学的标准和参考。
二、使用范围CAP诊断标准被精神病学家用来评估、诊断和治疗精神疾病，并指导临床行为服务的诊断与治疗决策。
三、诊断标准CAP诊断标准采用国际精神病学研究（ICD-9）作为基础，提供精神病学护理临床行为服务者和家庭医生等从事精神病学实践的临床指导。
CAP诊断标准主要以下列症状或病变作为诊断标准：一般病理、心理、认知和行为症状，以及精神病变的生物学改变等。
四、诊断过程CAP诊断标准使用描述性病史，个人史，家族史，社会史，环境史，心理发展史，及护理史的过程来识别、定义和诊断潜在的精神病变。
五、实施步骤诊断结果的实施需要一步一步和系统地完成，以确保准确的结果。
社区获得性肺炎的诊断治疗指南
发生率 : 7~8 : 1
重症肺炎诊断标准
出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
动脉收缩压<90mmHg
并发脓毒性休克
Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度）） <300，需行机械通气治疗
少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗
CAP初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
以下每项记一分
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
并发脓毒性休克
血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下
2013
社区获得性肺炎
四、病原学诊断 详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断 价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染， 价值 ， 如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染 ， 腹泻 在肺炎支原体感染较为常见。 肺炎链球菌、 在肺炎支原体感染较为常见 。 肺炎链球菌 、 金黄色葡萄 球菌、 流感病毒感染在冬季常见， 而军团菌、 球菌 、 流感病毒感染在冬季常见 ， 而军团菌 、 肺炎支原 体感染则多见于夏末或秋天。 体感染则多见于夏末或秋天 。 COPD和抽烟者由于常有 和抽烟者由于常有 呼吸道流感嗜血杆菌的定植， 呼吸道流感嗜血杆菌的定植 ， 易发生流感嗜血杆菌性 CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X 。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部 线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值， 线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值 ， 不 能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染， 能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染 ， 即使是 细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。 细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。
三、病因 在青霉素问世前， 在青霉素问世前 ， CAP80%以上是由肺炎链球 以上是由肺炎链球 菌所致。 综合近十余年世界各地的报道， 菌所致 。 综合近十余年世界各地的报道 ， 肺炎链 球菌虽然仍是CAP最常见的病原体 ， 但比例已明 最常见的病原体， 球菌虽然仍是 最常见的病原体 显下降， 显下降 ， 其他细菌以及一些新的病原体则呈明显 上升趋势， 如流感嗜血杆菌 、 肺炎支原体 、 肺炎 上升趋势 ， 如流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、 衣原体、 军团菌属、 革兰阴性杆菌、 厌氧菌、 衣原体 、 军团菌属 、 革兰阴性杆菌 、 厌氧菌 、 病 毒等。 此外， 仍有近40%病例病原不明 。 还有一 病例病原不明。 毒等 。 此外 ， 仍有近 病例病原不明 些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有 ： 的病原体有： 些较为少见但报道逐渐增多的 的病原体有 结核杆菌、 卡氏肺囊虫、 卡他莫拉菌、 结核杆菌 、 卡氏肺囊虫 、 卡他莫拉菌 、 化脓性链 球菌、 溶血性链球菌 溶血性链球菌、 球菌 、 α-溶血性链球菌 、 脑膜炎奈瑟菌以及深部 真菌等。 真菌等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）解读字号: 小中大 | 打印发布: 2008-10-31 15:20 作者: webmaster 来源: 本站原创查看: 296次美国感染病学会/美国胸科学会Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72实施概要成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。
据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。
肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。
因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。
目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。
编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。
虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。
由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。
然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。
本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP的指南进行治疗。
然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP的标准，但最好还是按CAP的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗指南推荐实施1.应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。
（强烈推荐，Ⅰ级证据。
）以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。
临床预后结果的参数（表3）都应一直遵循CAP管理指南的各个部分（表2），这可以增加已发表指南的适应性。
2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP指南。
（强烈推荐，Ⅲ级证据。
）应用CAP指南使临床结果改善，是上述研究均综合运用了CAP指南推荐的治疗方案，而不是仅考虑CAP管理的某一方面。
没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂量时间）与死亡率下降有关。
CAP指南的重要元素见表2，其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善相关。
3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结局。
（中度推荐，Ⅲ级证据）CAP的临床预后参数（见表3）可用于评估CAP指南的实施效果。
与不能集中于治疗的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标的恶化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。
治疗场所的选择几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。
治疗场所的选择的决策（如住院Vs门诊，ICU vs 普通病区）是CAP治疗进展的重要方面。
住院收入标准4.疾病严重程度评分[如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁）]，或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。
（强烈推荐，Ⅰ级证据。
）5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。
（强烈推荐，Ⅱ级证据。
）虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。
动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。
6.对CURB-65评分≥2的患者，应采取更有力的治疗，即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证。
（中等推荐，Ⅲ级证据。
）医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。
客观评分，如CURB-65评分或PSI，能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。
但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。
ICU收入标准7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。
（强烈推荐，Ⅱ级证据。
）8.有表4中严重CAP次要标准中3项的患者应直接收入ICU或者高水平监控的病房。
（中度推荐，证据等级Ⅱ级）一些研究表明，相当部分的ＣＡＰ患者在住院２４－４８小时后被转入ICU。
这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU的病人高。
相反，在很多部门，ICU资源常被过度使用，而进入ICU的CAP病人不能从直接从重症监护获益也是问题。
遗憾的是，尚无公开发表的重症CAP标准以便能足够地把这些必须收入ICU的患者和其他病人区分开来。
这份的指南里，新的基于各危险因素的标准已经建立标准，尽管之前美国胸科协会（ATS）标准继续保留。
除了两条主要标准以外（需机械通气和感染性休克），又提出了扩充的次要标准（呼吸频率＞30次／分；氧合指数（PaO2/FiO2）＜250；多叶段浸润；意识障碍；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白细胞减少；血小板减少；体温过低；或者需要积极液体灌注的低血压（表4）。
出现3条次要标准建议进入ICu，但需要更多前瞻性的研究证实。
表4 严重社区获得性肺炎的标准－－－－－－－－－－－－－－－－－－次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－诊断性试验9.除了出现多项提示性的临床特征，通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的，不论有或没有微生物的数据。
(中度推荐: III 级证据)推荐的针对病因学的诊断试验10.社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测，其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时，可以改变标准(经验性)的治疗方案。
(强烈推荐II级证据)推荐的诊断性试验存在较多的争议。
传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对。
然而，这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用，同时从流行病学角度来说也是非常重要的，包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南。
因此，一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验(表5)被制定出来,主要基于两个标准：①当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗；②该试验方法有很高的得益。
11. CAP门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。
(中等推荐，Ⅲ级证据)12.对于具有表5中列出的临床适应症的住院患者，需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养（有咳痰的患者）。
对于没有临床适应症的患者，这些检查是选择性的。
（中等推荐，Ⅰ级证据）13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查，则必须要是合格的痰标本，同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。
（中等推荐，Ⅱ级证据）14.对于重症CAP患者，至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。
对于气管插管病人，需要留取将气管内吸出物做病原学检查。
（中等推荐，Ⅱ级证据）在CAP危重患者，是许多诊断性检查的明确指征。
这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养。
当然，还需要考虑更多的检测，如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测，非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。
而对于不具备表5中列出的临床指征患者，这些诊断性检测是选择性的（但不能认为是错误的）。
抗菌药物治疗急性肺炎可由多种病原菌所致（见表6）。
表6.社区获得性肺炎常见病原体－－－－－－－－－－－－－－门诊肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒住院（非ICU）肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌误吸呼吸道病毒住院（ICU）肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌－－－－－－－－－－－－－－－经验性抗菌药物治疗。
经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变，对重症CAP经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。
在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物：厄他培南，作为β-内酰胺类替代治疗药物，适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。
关于泰利霉素，委员会在形成最终建议前，尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。
建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物，除非有临床研究结果表明该药更为优越。
尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错，但强效药物似乎更受偏爱，因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。
门诊治疗15.既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；Ⅰ级证据）B.多西环素（一般推荐；Ⅲ级证据）16.存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（强烈推荐；Ⅰ级证据）；B.β-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林[如1g tid]或者首选阿莫西林/克拉维酸钾[2g Bid]；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新[500mg Bid]；多西环素可替换大环内酯类[Ⅱ级证据]）17.高水平（MIC≥16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(>25%) ，对任何病人，包括没有合并症患者，考虑使用16所推荐的方案。
（中等推荐；Ⅲ级证据）非ICU治疗住院患者18.呼吸喹诺酮类（强烈推荐；Ⅰ级证据）19.β-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者）越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。
但是，这种单一疗法不常规推荐。
ICU住院病人20.β-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）21.对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物）（中等推荐，Ⅲ级证据）22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。