恶性淋巴瘤诊断和治疗指南(2009年)

复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合治疗组恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年）参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）：曹君1、曹军宁1、陈治宇1、郭海宜1、郭晔1、胡夕春1、洪小南1、吕方芳1、刘晓健1、李小秋3、罗志国1、马学军2、潘自强2、孙慧1、王碧芸1、王惠杰1、王佳蕾1、王磊苹1、王中华1、吴向华1、印季良1、应江山1、张文1、赵欣旻1、郑春雷1、朱晓东1、朱雄增3、左云霞1。

注：1化疗科、2放疗科、3病理科2009年9月(第二版)1霍奇金淋巴瘤一．WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二．分期I期：病变累及单个淋巴结区I期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位EII期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区II期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，E伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累）*注明受累的淋巴结区数目（如II3III期：病变累及横膈两侧淋巴结区期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIEIII期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结IIIE+S区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。

A 无全身症状B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。

肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。

但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。

临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。

2．经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL）经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。

各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS 细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J 链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。

临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。

四.诊断基本检查：体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾行为状态（PS）B症状血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能胸片，B超颈、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可选:恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二） PET/CT五.治疗原则：1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA、IIA 累及野或区域淋巴结放疗IB、IIB 化疗+累及野放疗IIIA、IVA 化疗±放疗或姑息性局部放疗IIIB、IVB 化疗±放疗2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射六．化疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤推荐方案：ABVD±美罗华ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15美罗华375 mg/m2 i.v. d1四周重复CHOP±美罗华CTX 750 mg/m2 i.v. d1VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1ADM 50 mg/m2 i.v. d1Pred 60 mg/m2 po. d1-5美罗华375 mg/m2 i.v. d1三周重复EPOCH±美罗华CTX 750 mg/m2 i.v. d1ADM 50 mg/m2 i.v. d1VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1VP-16 100 mg/m2 i.v. d1-3Pred 60 mg/m2 i.v. d1-5美罗华375 mg/m2 i.v. d1三周重复CVP±美罗华CTX 750 mg/m2 i.v. d1VCR 1.4 mg/m2 (最大2mg) i.v. d1Pred 60 mg/m2 po. d1-5美罗华375 mg/m2 i.v. d1三周重复单药美罗华美罗华375 mg/m2 i.v. d1三周重复2.经典型霍奇金淋巴瘤(1)最常用方案：ABVD , Stanford V 。

高危病人（IP I≧4）可选剂量递增的BEACOPP.(2)IA、IIA预后好：ABVD×4周期+RT或Stanford V×2周期+RT（适合非大肿块）I、II预后差：ABVD×4,达CR、PR者加ABVD×2周期,+RT.或Stanford V×3周期，对肿块﹥5cm或PET/CT有残留处+RT.III、IV :ABVD×6-8. 4疗程达CR、PR者加ABV D×2，有大肿块的局部+RT.或Stanford V×3周期+RT或剂量递增的BEACOPP×8+RT常用的方案：ABVDADM 25mg/m2 i.v. d1, d15BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15四周重复Stanford V ：ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11HN6mg/m2 i.v. w1,5,92VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11PND 40 mg/m2** p.o. qod (12w)* 50岁者自第10周起每周减量1 mg/m2至4 mg/m2**第10周起逐渐减量，隔天减10 mg十二周重复BEACOPPBLM 10 mg/m2 i.v. d8VP16 100 mg/m2 i.v. d1-3ADM 25 mg/m2 i.v. d1CTX 650 mg/m2 i.v. d1VCR 1.4 mg/m2 （最大剂量2 mg）i.v. d8PCZ 100 mg/m2，po qd d1-7Pred 40 mg/m2 po qd d1-14三周重复剂量递增的BEACOPPBLM 10 mg/m2 i.v. d8VP16 200 mg/m2 i.v. d1-3ADM 35 mg/m2 i.v. d1CTX 1200 mg/m2 i.v. d1；VCR 1.4 mg/m2 （最大剂量2 mg）i.v. d1PCZ 100 mg/m2，po qd d1-7Pred 40 mg/m2 po qd d1-14三周重复MOPP(有心脏病史)6 mg/m2 i.v. d1, d8HN2VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8PCZ 100 mg/m2 p.o. d1~14PDN 40 mg/m2 p.o. d1~14四周重复二线方案：MINEIFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）三周重复Stanford VADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,116mg/m2 i.v. w1,5,9HN2VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11PND 40 mg/m2** p.o. qod (12w)* 50岁者自第10周起每周减量1 mg/m2至4 mg/m2**第10周起逐渐减量，隔天减10 mg十二周重复ICEIFO 5000 mg/m2 ivgtt （24h, 同时用mesna）d2CBP AUC=5(最大800mg) i.v. d2VP-16 100 mg/m2 i.v. d1-3两周重复 G-csf支持MOPP6 mg/m2 i.v. d1, d8HN2VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8PCZ 100 mg/m2 p.o. d1~14PDN 40 mg/m2 p.o. d1~14四周重复DHAPDXM 40 mg i.v. d1-4恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）Ara-C 2000 mg/m2 i.v. bid d2DDP 25mg/m2 i.v. d1-4三周重复ESHAPVP-16 40 mg/m2 i.v. d1-4MP 500 mg i.v. d1-5Ara-C 2000 mg/m2 i.v. d5DDP 25mg/m2 i.v. d1-4三周重复GVDGem 1g/m2 i.v. d1，8DXM 40mg po d1-4DDP 75mg/m2 i.v. d1三周重复七．放疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗 30-36 Gy2.经典型霍奇金淋巴瘤a)I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗 30Gy化疗后PR者，累及野放疗 30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb)I-II期大肿块化疗后CR者，累及野放疗 30Gy，原大肿块处加量至36Gy化疗后PR者，累及野放疗 36Gy, 残留病灶加量至36-40Gyc)III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）附：NCCN预后不良因素大肿块：纵胸比>1/3或肿块>10cm血沉≥50>3个淋巴区域B症状≥2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一．WHO分类（NCCN 2008）：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）脾B细胞边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）Waldenström巨球蛋白血症重链病α重链病γ重链病μ重链病浆细胞骨髓瘤骨孤立性浆细胞瘤恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK阳性大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病种痘水疱样淋巴瘤恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿Sézary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL, NOS）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阴性组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤纤维母细胞性网状细胞肿瘤未确定性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）早期病变浆细胞增生传染性单核细胞增多症样PTLD多形性PTLD单核性PTLD单形性PTLD（B和T/NK细胞型）经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二．分期（COTSWALDS）I期：病变累及单个淋巴结区期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位IEII期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，IIE伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累）*注明受累的淋巴结区数目（如II3III期：病变累及横膈两侧淋巴结区期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIE期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结IIIE+S区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。