家庭农场认定申报表精编
市级示范家庭农场申报表
家庭成员人均
与其他企业
参与生产的家庭主要劳动力
姓名
关系
身份证号码
文化程度/技术资格
内容分工
农场主
常年雇工人数（人）
年工资/年、人（元）
临时雇工人数（天）
工资
(元)
家庭农场主对申报内容真实性承诺签字：
（盖章）
负责人签名
县级农村经营管理部门推挤意见：
（盖章）
负责人签字
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
附件2：岳阳市市级示范家庭农场申报（监测）表
家庭农场生产经营情况
农场名称（盖章）
联系人
联系地址
联系电话
创建时间
固定资产投资
（万元）
注册资金（万元）
注册性质
农业部门认定时间（年-月）
主营
产目
产品1
种植规模（亩）
土地流转
年限（年）
产品2
养殖规模
年租金（元）
无公害以上产品
商标注册
制度建立话创建时间固定资产投资万元注册资金万元注册性质农业部门认定时间年月主营产品1种植规模年限年产品2养殖规模年租金元无公害以上产品商标注册制度建立上年总收入上年总支出上年净利润家庭成员人均与其他企业参与生产的家庭主要劳动力姓名关系身份证号码文化程度技术资格内容分工农场主常年雇工人数人年工资年人家庭农场主对申报内容真实性承诺签字
村家庭农场资格认定申请表
年月日
②家庭农场经营方式指：种植业、养殖业、种养综合经营等类型；
③户口本、身份证、土地经营权证、土地流转合同或租赁合同复印件、住所使用证明
家庭农场名称
家庭农场主姓名 家庭成员（人 数） 生产经营方式
家庭农场主户籍 所在地
家庭农场所在地 基本情况：
家庭农场资格认定申请表
性别
家庭劳力 （人数） 年收入 （万元）
年龄
农场主电话 其中：农业收 入占年收入
（％）
邮编乡Biblioteka 财政所初审 意见：年月日县市区经管局审 核意见：
注：①家庭农场名称：行政区划+字号+行业特点+家庭农场
山西省家庭农场申报表[1]
![山西省家庭农场申报表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/449d811fde80d4d8d15a4fef.png)
种植品种
种植数量（亩）
养殖品种
存（出）栏数量（头、只等）
上年销售农产品总值（万元）
购买农业生产投入品总值（万元）
上年家庭农场年经营纯收入（万元）来自上年县级城镇居民人均可支配收入（元）
上年全县平均粮食亩产（公斤）
县（市、区）农经（委）
意见
(单位公章）
年月日
忻州市市级示范性家庭农场申报表
农场名
农场主
姓名
出生日期
性别
住址
联系方式
固定电话
手机
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
常年雇工人数
短期雇工人数
短期雇工年支出
常年雇工年支出
经营面积
一、家庭承包面积（亩）
二、流转面积（亩）
涉及农户（户）
三、其他承包面积（亩）
1、“四荒”地面积
2、草地
3、水面
4、其他
经营种类
县县级示范家庭农场申报表
财务制度
建立会计制度及账簿，会计核算规范
5
产业示范带动作用
围绕我县特色主导产业，对周边农户具有一定的带动能力
5
产品认证
获得无公害农产品（基地）及以上认证
5
农超对接
与超市、配送中心、企业通过订单建立销售网络
5
合计
100
5
已成立农业公司或农民合作社的农户、原有实体更改注册名称的，一票否决
土地流转
土地流转年限不得低于5年。
10
低于5年一票否决
规模
规模达到要求
30
规模达不到要求的，一票否决
经济效益
集中连片，机械化操作水平及产出率高、效益好，亩均效益比普通经营增加20%以上
30
?经济效益达不到的，一票否决
农场规章
规章制度完善
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县农业部门
审核意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县人民政府
审批意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
说明：表中有○符号的项目，请在○上打√
XX县县级示范家庭农场考评表
申报单位：XX县XX家庭农场
项目
评分标准
分值
自评分
评审分
备注
农场性质
从事农业生产经营的农户，从业家庭内人员不少于2人。
土地流转面积（亩）
流转期限（年）
产品主要销往地区
基地、产品获得何种认证
有机食品○绿色食品○无公害○其他○
认证时间
获得哪级名牌产品
国家○ 省○ 州市○
获得时间
无
是否制定实施生产质量
标准
是
是否从事营销活动
示范家庭农场申报(监测)表(2022年参考新格式)
临时
流转土地面积（亩）
土地流转价格（元/ 亩/年）
主要经营产业
上年度家庭农场总 支出（万元）
上年度家庭成员人
何品牌认证
培训、荣誉及奖 励情况
家庭农场主对申报内容真实性承诺签字：
初审意见
部门意见
年月 日
示范家庭农场申报（监测）表（2022 年参考新格式）
家庭农场名称 （盖章）
家庭农场地址
农场主姓名
户籍地址
家庭成员总数
农业部门认定 时间
工商注册登记 时间
自有承包地面 积（亩）
土地流转起止 年限
家庭农场类型 （种植、养殖、 种养结合、特色 养殖等选其一）
上年度家庭农 场总收入（万 元）
上年度家庭农
联系电话 文化程度 从事生产经营的家 庭劳动力数量
家庭农场表格
企业名称预先核准申请书申请企业名称备选企业名称1.2.3.经营范围许可经营项目：一般经营项目：（只需填写与企业名称行业表述一致的主要业务项目）注册资本（金）（万元）企业类型住所所在地指定代表或者委托代理人指定代表或委托代理人的权限：1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。
指定或者委托的有效期限自年月日至年月日注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。
2、指定代表或者委托代理人的权限需选择“同意”或者“不同意”，请在口中打√。
3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。
投资人姓名或名称证照号码投资额（万元）投资比例（%）签字或盖章填表日期年月日指定代表或者委托代理人、具体经办人信息签字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）注：1、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。
2、投资人应对（1）、（2）两页的信息进行确认后，在本页盖章或签字。
自然人投资人由本人签字，非自然人投资人加盖公章。
家庭农场设立认定审核表一、投资人基本情况姓名性别出生日期文化程度政治面貌民族居所邮政编码身份证号联系电话申请前职业状况二、申请登记项目企业名称企业住所邮政编码联系电话经营范围及方式出资额出资方式企业人数乡（镇）政府意见村委会意见上级部门意见投资人签字：申请日期：个人独资企业投资人委托代理人的委托书经投资人与受委托人协商一致，投资人委托代理人代理其向登记机关申请办理个人独资企业的设立（变更、注销）登记事宜。
同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见，修改自备文件的错误、修改有关表格的填写错误，领取营业执照和有关文书。