脑梗死(2018)
脑病科优势病种(2018修订版)
脑病科中风病（脑梗死）诊疗方案（2018年修订版）中风病(脑梗死)急性期及恢复期的患者一.诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)”。
(1)主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
(4)发病年龄:多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI提示梗死病灶。
(二)疾病分期1.急性期：发病2周内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
(三)病类诊断1.中脏腑：中风病有意识障碍者。
2.中经络：中风病无意识障碍者。
(四)证候诊断1.中经络(1)风阳上扰：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。
舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
(2)风痰入络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。
舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
(3)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。
舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。
(4)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。
舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
2.中脏腑(1) 痰热腑实：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。
面红目赤，肢体强直，口燥，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，伴腹胀，便秘，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。
康复医学科诊疗指南
医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上。
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。
2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。
3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。
（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。
适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。
常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。
2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。
常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。
3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。
4、高压氧治疗。
常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。
常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。
2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。
3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。
氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
脑梗死文献综述
文献综述1.研究背景近年来，脑梗死的发生率越来越高，对人们的生命健康安全构成了严重的威胁。
脑梗塞的多发群体多为45～75岁的中老年人。
根据数据统计，脑血栓是脑梗塞较为常见的类型。
临床表现为昏迷不醒、言语障碍、视觉障碍、肢体障碍、智力障碍等，其病死率、致残率、复发率均较高，严重威胁患者的生命健康和生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。
该病严重危害了患者的身心健康，大大降低了患者的生活质量。
因此，在临床工作中脑梗死患者的护理十分重要。
脑梗塞患者由于年龄、各功能缺损导致生活质量迅速下降，容易产生焦躁不安、抑郁等不良心理状态，常规的护理远远不能满足患者的需要及身体功能恢复的需要，在护理过程中，除了药物护理、饮食护理、生命体征监测等常规护理外，心理干预与健康教育在脑梗死患者护理过程中发挥着重要的作用。
2.国内外研究现状2.1国内研究现状研究表明发病后第1 周病情变化最快，进入发病后第2 周病情相对稳定，而脑卒中相关知识为病人入院初期需求最高的健康教育项目之一错误!未找到引用源。
脑梗死患者病程越长，患者对脑卒中相关知识和康复治疗内容的需求也越高，其自主进行康复训练以及对康复需求的意愿也越强烈[2]。
张婷错误!未找到引用源。
研究表明在脑梗死患者康复治疗期间开展专业健康教育指导是行之有效的，对提高患者治疗依从性、改善患者生活质量、促进患者早日康复具有积极意义。
在健康教育方式上国内有学者开展研究，如乔瑞云[4]等人在护理基础上行专题活动式健康宣教，对脑梗死患者需掌握的疾病、自我管理、康复训练等知识进行整理，按专题进行知识分类，使患者可更加快速、准确获取该专常规题核心知识，改善其治疗依从性，促进康复。
陈妍熙、翟清华[5]等人利用微信平台，对脑卒中患者进行延续性护理结果表明微信平台的运用能有效提高出院脑卒中患者的治疗依从性，使得患者更易接受和学习到生活能力方面的健康指导，并在医护人员的持续提醒和监督下能够很好地实施健康锻炼。
脑梗死患者的用药指导
脑梗死患者的用药指导脑梗死在临床上较为常见，是老年人中发病率较高的一种脑血管疾病，是指局部脑组织因血液循环障碍，是由于血管的病变使脑部供血不足，脑组织缺氧而导致的局部性坏死。
［1］具有发病急且坏死不可逆的特点。
［2］也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
与脑出血相比，脑梗死的死亡率略低些。
但是如果处理或是治疗过迟的话，也很容易留下身体麻痹，言语障碍等后遗症。
脑梗死的治疗包括治疗原发病、维持生命功能和处理并发症。
阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成。
应用抗凝及溶栓疗法。
在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。
康复治疗。
调整血压等其他治疗。
目的在于阻止脑缺血的进一步发展。
减轻脑损害。
应根据患者不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等情况确定治疗方案，给予个体化治疗。
本文针对脑梗死患者常用药物做出相应的药物指导：1.抗血小板聚集药物-肠溶阿斯匹林抗血栓，该药品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，临床可用于预防暂时性脑缺血发作（TIA）、心肌梗塞、心房颤动、中风，继发脑卒中其他手术后的血栓形成。
也可用于治疗不稳定型心绞痛。
用于治感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病，还能抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成，应用于血管形成术及旁路移植术也有。
用法：口服肠溶片应饭前用适量水送服。
中风的预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，每天100-200mg。
|脑梗死急性发作应一次性口服阿斯匹林300 mg，用于解热连续使用不超过3天，用于止痛不超过5天。
不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。
服用期间不能饮酒或含有酒精的饮料。
肝肾功能不全、鼻出血、月经过多以及有溶血性贫血史的患者慎用。
服用期间应观察有无胃肠道出血或溃疡症状，表现为血性或柏油样便，胃部剧痛或呕吐血性或咖啡样物，及时通知医生。
急性脑梗死患者预后与血清N端脑钠肽前体和血压变异性相关性的研究进展
急性脑梗死患者预后与血清N端脑钠肽前体和血压变异性相关性的研究进展作者：张兆张千陆芳黄芳徐宁覃丽娜王一媚来源：《中国社区医师》2018年第01期摘要脑梗死是目前临床中最为常见的疾病之一，目前其发病率有逐年增高的趋势。
脑梗死常遗留多种并发症，对患者的健康和生活产生严重的影响，甚至危及患者的生命。
本文介绍急性脑梗死患者预后与血清N-端脑钠肽前体和血压变异性相关性的研究进展，为临床提供探讨。
关键词急性脑梗死；预后；血清N-端脑钠肽前体急性脑梗死早期血压变化近20年来缺血性脑血管病正在以平均每年8.7%的速度在不断增长，脑血管病已经成为我国人口死亡的最主要原因。
在全部脑卒中里有60%～ 80%为急性缺血性脑梗死，是临床中最多见的脑卒中类型，由于其致残率、病死率高，已成为人们生活中的常见疾病，更是威胁生命最严重的一种常见病。
引起脑卒中等疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素包括高血压等。
研究显示有80%的急性缺血性脑梗死病患在急性期出现了高血压反应，其目的在于增加脑组织存活的可能，保障颅内血流灌注，尽可能挽救处于边缘状态的缺血半暗带脑组织。
但如果急性期血压增高过于强烈，缺血半暗带区域灌注压高于某特定的临界值时.也可能会出现脑水肿加重，甚至梗死组织出血转化等不良后果。
因此，缺血性脑梗死急性期降压时机的把握、降压目标值等多方面问题一直是目前临床研究的热点。
国外文献报道，患者出现缺血性脑梗死后即使血压控制较好，未来依然不能从中获益，其可能原因是老年患者夜间频繁出现低血压事件，影响患者最终预后。
王惠等则认为缺血性脑卒中早期血压呈白发性下降趋势；研究结果还表明脑梗死患者既往如无高血压病史，其急性期血压升高与脑梗死进展加重有关，而急性期血压增高或许对于有高血压病史的脑梗死患者发挥保护作用。
中同急性缺血性卒中的降压试验（CATIS）纳入4071例发病48h以内的脑梗死患者，所有患者被随机纳入降压治疗组和非降压治疗组，研究结果表明，患者14d的死亡率及残疾率在降压组和非降压组中差异无统计学意义。
脑梗死病例讨论PPT课件
额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行 走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。
• 运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发 音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言 语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。
危险因素
✓ 高血压 ✓ 心脏病 ✓ 糖尿病 ✓ TIA和脑卒中史 ✓ 吸烟和酗酒 ✓ 高脂血症 ✓ 高同型半胱氨酸血症 ✓ 其它
脑卒中危险因素
体重超重
高血压
overweight
高脂血症
Hypertension
hyperlipidemia
causes
糖尿病
diabetes
like eating fat
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脑梗死病例讨论
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
一般情况：患者，女，63岁，泉州，已婚，于2018.4.2入院。
主 诉：突发左侧肢体麻木无力4天。
现病史：缘于4天前无明显诱因突发左侧肢体麻木，感头晕， 以昏沉感为主，无头痛，无意识不清及四肢无力，无视物旋 转，无复视及眼球活动受限，无恶心呕吐，无吞咽困难，无 胸闷胸痛，无心悸气促，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛， 无肢体抽搐，无畏寒发热，无二遍失禁等不适，就诊当地卫 生所，予参麦等药物（具体药物不详）治疗后，左侧肢体麻 木症状未见明显改善，并出现左侧肢体无力，不能持物，无 法行走，口角向右侧歪斜，饮水稍呛咳，左侧肢体感觉减弱， 3天前转诊安溪和兴医院，查头颅CT：双侧脑室旁及右侧基 底节、左侧颞叶低密度灶，考虑多发脑梗塞及脑白质病变， 经“丹参、血塞通”，“吡拉西坦、胞磷胆碱”，“兰索拉 唑、奥扎格雷”等治疗未见明显好转，为求进一步诊治，就 诊我院，急诊查头颅CT示：1.右侧内囊梗塞；2.脑白质变形。 门诊拟“急性脑梗塞”收治入院。
脑梗死(2018)ppt课件
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
发病机制
大动脉粥样硬 化血栓形成 穿支闭塞
单次栓塞
多次栓塞
发病时 静态起病 静态起病 动态起病 动态起病
发病后
症状进展或波 动 症状进展或波 动，频繁发作 较快好转或严 重持续 症状反复多变
脑梗死(2018)
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压 >=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9 次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、 TT） 14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑半 球）
2018
南通一院神经内科 曹志勇 2018/09/20
脑梗死(2018)
脑梗死的定义
脑梗死(2018)
•卒中是目前导致人类死亡的第二位原因 •卒中是我国第一致死病因 •卒中是单病种致残率最高疾病 •脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～ 80%
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
溶吗？
脑梗死(2018)
溶吗？
脑梗死(2018)
溶吗？
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
脑梗死(2018)
丁苯酞治疗急性脑梗死的临床效果研究
丁苯酞治疗急性脑梗死的临床效果研究急性脑梗死是神经内科常见的疾病，具有较高的致残率和死亡率。
目前，临床治疗急性脑梗死的主要方法包括药物治疗、介入治疗和外科治疗等。
其中，药物治疗是最为广泛应用的方法，而丁苯酞作为一种新型的抗脑缺血药物，近年来在治疗急性脑梗死的临床应用中取得了显著的效果。
本研究旨在探讨丁苯酞治疗急性脑梗死的临床效果，分析其治疗机制和作用特点，为临床治疗提供理论依据。
一、研究对象与方法1. 研究对象本研究选取了我所在医院神经内科2018年1月至2020年12月期间收治的急性脑梗死患者200例，其中男性128例，女性72例，年龄4580岁，平均年龄62.3岁。
所有患者均符合急性脑梗死的诊断标准，并经过头颅CT或MRI检查证实。
2. 研究方法将200例患者随机分为两组，每组100例。
对照组患者采用常规治疗，包括抗血小板聚集、抗凝、降脂、扩容、改善脑循环等。
治疗组患者在对照组的基础上加用丁苯酞治疗，剂量为每次100mg，每日3次，连续治疗14天。
二、观察指标1. 神经功能缺损评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者治疗前后的神经功能进行评估，得分越高，神经功能缺损越严重。
2. 日常生活能力评分：采用Barthel指数对患者治疗前后的日常生活能力进行评估，得分越高，日常生活能力越强。
3. 临床疗效评价：根据患者治疗后的NIHSS评分变化，将疗效分为无效、好转、显效和痊愈四个等级。
无效：NIHSS评分较治疗前无变化或加重；好转：NIHSS评分较治疗前下降<18%；显效：NIHSS评分较治疗前下降18%45%；痊愈：NIHSS评分较治疗前下降>45%。
三、结果1. 神经功能缺损评分：治疗后，治疗组患者的神经功能缺损评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2. 日常生活能力评分：治疗后，治疗组患者的日常生活能力评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗临床效果
急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗临床效果发表时间：2018-06-14T15:56:19.640Z 来源：《医药前沿》2018年6月第17期作者：杜娟[导读] 对急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗有利于改善患者神经功能缺损情况。
（湖北大学校医院湖北武汉 430062）【摘要】目的：探讨急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗临床效果。
方法：以我院2017年1月—2018年1月收治的72例急性脑梗死患者为本次研究对象，随机抽取其中36例设为观察组（实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗），将剩余36例设为对照组（实施常规治疗），治疗后对两组患者临床效果进行观察和对比。
结果：治疗前观察组相比于对照组，神经功能缺损情况无明显差异（P＞0.05），治疗后神经功能缺损情况观察组明显优于对照组（P＜0.05）。
治疗后观察组以及对照组总有效率分别为91.7%(33/36)以及69.4%（25/36），即观察组治疗效果明显优于对照组（P＜0.05）。
结论：对急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗有利于改善患者神经功能缺损情况，确保治疗有效率，因此应在临床上大力推广使用。
【关键词】急性脑梗死；丁苯酞软胶囊；阿托伐他汀钙片【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）17-0-02 急性脑梗死属于神经内科疾病的一种，在临床上较为常见，极易引起致死致残结局，常见于老年患者，发病急、情况危急、病程恶化快、不易于治疗等，在各种危险因素作用下引起脑供血中断，导致脑组织因为血氧供应不足而坏死，损害脑部神经，所以治疗后不少患者会出现神经功能障碍，对生命安全带来威胁，大大降低了患者生活质量。
所以最大限度保护脑部神经功能及缺血缺氧区域存活脑组织始终是该疾病研究的热点。
本组资料试图通过对急性脑梗死患者实施丁苯酞软胶囊与阿托伐他汀联合治疗来观察其治疗效果，具体情况如下。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
阿替普酶治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性分析
血 糖水 平低于 对照组 ，差异 有统计 学意义 （Ｐ＜０．０５）。由此 证 明维格列汀药物 的治疗成效更为显著 。阿卡波糖 药物主要是 一 种糖苷 酶抑制剂 药物 ，可以有效 的降糖 ，但 是通常会 引发 一 定的不 良反应 Ｊ。而维格列 汀药物则可 以很好 的达到抑制 作 用 ，提升 胰高 血糖 素样肽 一Ｉ（ＧＬＰ—Ｉ）、葡萄糖 依赖 性促胰 岛素分泌 多肽 （ＧＩＰ）的整体细胞 活性 ，抑 制 了患 者的体 内 Ｂ 细胞 的凋亡 ，因此 治疗更加 有效 ６－１０ Ｊ。
中国实用 医药２０１８年５月第 １３卷第 ｌ５期 Ｃｈｉｎａ Ｐｒａｃ Ｍｅｄ。Ｍａｙ ２０１８，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１５
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３ 讨论
果对 比评价 ．中国生化药物杂志 ，２ｏ１４，３４（６）：４１．
糖尿病主要是 由于患者 的体 内胰 岛素无法完成正常 的功 ［２］ 邓海鸥 ，林凯 ，黎映兰 ，等 ．阿卡波糖联合 维格列汀治疗老 年
综上所 述 ，采用 维格列 汀治疗老年糖 尿病患者 ，临床 治
齐齐哈尔 医学 院学报 ，２０１７，３８（１７）：２０２２—２０２３． ［８］ 李小利 ，马涛 ．老年糖尿病患者经维格列汀和阿卡波糖治疗 的
临床对 比 ．心理 医生 ，２０１７，２３（１）：８７—８８． ［９］ 李 晓琳 ．维格列汀及 阿卡波糖在治疗老年患者糖尿病 中的疗效
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｈｅｐｌａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ
ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｍ ｅｔ ｈ ｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １ ｌ ｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａ ｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
(二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别 非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注 CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治 疗及血管内取栓治疗有一定参考价值。(3)常规MRI：常规MRI(T，加权、T：加权及质子相 )在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚l临床缺血灶 ，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心 脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、 灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现 数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规 MRI更敏感。梯度回波序列／swi可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治 疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据，AHA／ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行 MRI检查来排查颅内微出血。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像 可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更 多信息，弥散-灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在 缺血半暗带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究 。AHA／ASA不推荐对发病6 h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的 患者，推荐对于距最后正常时间6~24 h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRIDWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
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腰穿
心脏超声、动脉心电图
诊断和鉴别诊断
• 1.诊断 是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及动脉硬 化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每 一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明 确诊断。 • 诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭 窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、 脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征。 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟） 或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。③排除心源性栓塞。
治疗
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3小时内rtPA静脉溶栓 • 禁忌症
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压
• 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁
4、意识清楚或嗜睡
5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
• 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者生命 体征。 如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化， 停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 • 使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉 滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
• 6、持续性眩晕伴呕吐
• 7、既往少见的严重头痛、呕吐 • 8、意识障碍或抽搐
急诊室处理时间目标
• 到院至急诊医师接诊 • 到院至卒中团队接诊 • 到院至初始CT检查 • 到院至CT判读 ≤10min ≤15min ≤25min ≤45min
• 到院至应用静脉溶栓药物≤60min • 到院至入住卒中单元 ≤3h
抗凝治疗
• 一般不推荐急性期应用。
脑保护治疗
• 大多数在动物实验中显示有效，但缺乏多中心，随机双盲的临床实验证实。
外科治疗
• 严重脑水肿，脑疝--去骨瓣减压。
其他药物治疗
• 中药：缺乏大规模临床实验。 • 降纤：疗效不确切。
康复治疗
• 早期 • 个体化 • 制定短期长期计划 • 专业化
恢复期治疗
• 1、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、 硬膜下/外血肿） • 2、既往颅内出血史 • 3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 • 4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 6、活动性内脏出血 • 7、主动脉弓夹层
>=100mmHg
10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9 次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、 TT） 14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑半
球）
• 相对禁忌症
• 1、轻型非致残性卒中 • 2、症状迅速改善的卒中
7、孕产妇 8、痴呆 9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内 小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中
• 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损
• 4、颅外段颈动脉夹层 • 5、近2周内大型外科手术或严重外伤 （非头颅） • 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血
辅助检查
• 1、血液和心电图检查
• 2、神经影像学
• • • • 发病后立即CT检查-一般24小时后逐渐出现低密度 MRI可以显示早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。 多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。 血管评估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。
80%
脑梗死的分类
• 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型 • 1、脑血栓形成 • 2、脑栓塞 • 3、血流动力学导致的脑梗死
脑梗死的分类
• 按病因分型（经典TOAST） • 1、大动脉粥样硬化 • 2、心源性栓塞 • 3、小动脉闭塞（腔隙性脑梗死） • 4、其他病因 • 5、未能明确病因
临床表现
• 1、一般特点 • 动脉粥样硬化性多见于中老年。 • 安静或睡眠状态下起病。 • 可有TIA。 • 多于起病后数小时至1-2日达高峰。
• 根据不同受累血管有不同临床表现。
临床表现
• 2、不同血管闭塞的特点
• ①颈内动脉闭塞的表现 • 表现存在差异，取决于侧支循环。可表现为大脑中动脉和大脑前动脉症状。
• ②大脑中动脉闭塞的表现
• 主干闭塞 三偏、凝视、失语、体像障碍、意识障碍 • 皮质支闭塞 上下支表现不同。
• 深穿支 常见内囊梗死。
• ③大脑前动脉、大脑后动脉。 • ④椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、延髓 背外侧综合征等。
临床表现
• 3、特殊类型的脑梗死 • 大面积脑梗死--通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致。 • 分水岭脑梗死 皮质前 前中 • • • 出血性脑梗死 • 多发性脑梗死 皮质后 中后或前中后 皮质下 前中后深穿支与皮质支
• 脑缺血性病变的病理分期
• 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及星形胶质细胞 肿胀，线粒体肿胀空化。
• 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈 明显缺血改变。
• 3、坏死期（24-48小时）大量神经细胞脱失、胶质细胞坏死、中性、淋巴、巨噬细胞浸润， 脑组织肿胀。 • 4、软化期（3日到3周）病变脑组织液化坏死。 • 5、恢复期（3-4周）脑组织萎缩、小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至 数年。
溶吗？
溶管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 1、动脉溶栓 动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉 溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学 意义
2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指 南
• 发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防。 • 控制危险因素。 • 抗血小板聚集治疗。 • 康复。
预后
• 30天病死率5%-15%左右。 • 致残率50%左右。 • 复发率较高，约40%
心源性脑栓塞
PART 02
定义
• 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血 区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。脑栓塞临床上主要指 心源性脑栓塞，约占20%。
取栓
抗血小板治疗
• 2018指南推荐意见。
1、未溶栓取栓且无禁忌患者尽早口服阿司匹林160-300mg/d。急性期后可改为50-300mg/d。 2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大于风险可考虑在阿替普酶 溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C） 3、不能耐受阿司匹林者可考虑其他抗血小板药物。 4、对于未接受溶栓轻型卒中患者，NIHSS≤3分，发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗，维持21 天。 5、取栓后使用替罗非班的疗效和安全性有待研究证实 6、替格瑞洛不能代替阿司匹林。
治疗
• 1、治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，整体化治疗。 • 时间就是大脑，一般与特殊。
• 2、急性期治疗 • 一般治疗：对症治疗，维持生命体征稳定，处理并发症。包括血压的稳定、 吸氧和通气支持，血糖的稳定，脑水肿，感染，卒中相关性肺炎，消化道出 血，发热，深静脉血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫。（其实很重要） • 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞 保护治疗，外科治疗等。
• 2.鉴别诊断 • 脑出血：活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高压，均 等性偏瘫，CT发现出血灶。 • 脑栓塞：起病急骤，数秒至数分病情达高峰，常有栓子来源基础疾病，大脑 中动脉栓塞多见。
• 颅内占位：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现偏瘫等 局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。
病因及发病机制
• 根据栓子来源不同分类 • 1、心源性 • 心房颤动 • 心脏瓣膜病 • 心肌梗死 • 其他 心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心病或瓣膜手术。 • 2、非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓等。 • 3、来源不明性
病理
• 与脑血栓形成基本相同 • 由于发展迅速，侧支循环缺少时间建立，因此局部缺血更重。 • 出血性坏死常见。 • 可发现其他器官栓塞。
临床表现
• 1、一般特点 • 任何年龄 • 急骤起病，数秒或数分钟达高峰 • 心脏病史或栓子来源病史 • 意识障碍 • 2、临床表现 • 不同部位表现为不同血管闭塞综合征 • 易复发易出血 • 病情波动幅度大
脑梗死的分类
• 按临床表现分型（OCSP） • 1、全前循环梗死（TACI） • 2、部分前循环梗死（PACI） • 3、后循环梗死（POCI） • 4、腔隙性梗死（LACI）