主动脉瓣狭窄的麻醉
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
首都医科大学附属北京安贞医院 麻醉科 程卫平
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
体外循环的麻醉管理
术前评估
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
术前准备
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
A 每搏量
高
正性肌力药 低
B
前负荷 (舒张末容量)
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄
手术矫正 循环控制
降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
停机及术后循环维护
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
主动脉瓣狭窄的麻醉PPT
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】 x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低 心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左 室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中 应 维 持 正 常 偏 低 的 心 率 (70-80bpm) ， 避 免 心 率 过 快 或 过 慢 .
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣 叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上 可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口 缩小等征象。
麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速 ，又避免过度降低前后负荷。
常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射； 或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。
2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收 缩的依赖性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为 重要，应避免房颤和室颤，室速的发生。
3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较 高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄 狭窄患者对容量不足非常敏感。
4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常的 冠脉灌注压，避免舒张压过低。
同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史 等）
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大 ，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。
证。
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确
2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置 ，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤 动。晚期可有肺淤血征象。
主动脉瓣狭窄的麻醉
对于中重度疼痛，可给予患者适当的止痛药物，如非甾体抗炎药、 阿片类药物等，以缓解疼痛。
非药物治疗
除了药物治疗外，还可以采用非药物治疗方法，如物理治疗、按摩、 放松训练等，以减轻患者的疼痛感。
术后康复指导
01
早期活动
术后早期活动有助于促进血液循环、预防血栓形成、减轻肌肉萎缩等并
发症。医护人员应根据患者的具体情况，指导患者进行适当的早期活动。
造成不良影响。
药物配伍
根据手术需求和患者的具体情况， 合理配伍麻醉药物，以达到最佳
的麻醉效果。
麻醉技术实施
麻醉诱导
通过适当的麻醉药物和方式，使 患者在短时间内进入麻醉状态。
麻醉维持
在手术过程中，根据手术需求和患 者的生命体征，调整麻醉药物的种 类和剂量，以保持患者的麻醉状态。
麻醉苏醒
在手术结束时，使用适当的药物和 方法，使患者从麻醉状态逐渐苏醒。
常见并发症及处理
低血压
麻醉过程中可能出现低血压，需及时补充血容量 和调整血管活性药物的用量。
呼吸抑制
麻醉药物可能导致呼吸抑制，需密切监测呼吸情 况，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
呕吐与反流
麻醉和手术刺激可能导致呕吐和反流，需及时处 理，防止误吸。
特殊并发症及处理
心脏骤停
严重主动脉瓣狭窄患者可能出现心脏骤停，需提前做好心肺复苏 的准备。
随着病情发展，左心室舒张期充盈受 限，心排出量减少，引起全身组织灌 注不足。
主动脉瓣狭窄的诊断与评估
诊断主动脉瓣狭窄需要进行心电 图、超声心动图、心血管造影等
检查。
超声心动图是诊断主动脉瓣狭窄 最常用和可靠的方法，可观察瓣
膜形态、结构和血流情况。
评估主动脉瓣狭窄的严重程度可 根据瓣口面积、血流速度和跨瓣
主动脉瓣狭窄麻醉要点
主动脉瓣狭窄麻醉要点主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏病，它会导致主动脉瓣无法完全打开，从而影响心脏的正常功能。
对于需要进行主动脉瓣狭窄手术的患者来说，麻醉是非常重要的一环。
本文将介绍主动脉瓣狭窄麻醉的要点。
1. 术前评估在进行主动脉瓣狭窄手术之前，需要对患者进行全面的术前评估。
这包括患者的身体状况、心脏功能、肺功能、肝肾功能等方面的评估。
术前评估的目的是为了确定患者是否适合手术，并为麻醉医生提供必要的信息，以便制定合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择对于主动脉瓣狭窄手术，常用的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉可以使患者完全失去意识，从而避免手术过程中的疼痛和不适感。
局部麻醉则是通过麻醉局部神经，使患者失去局部感觉，但保持清醒。
选择何种麻醉方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
3. 麻醉深度控制在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉深度的控制非常重要。
麻醉深度过浅会导致患者在手术过程中出现疼痛和不适感，而麻醉深度过深则会增加患者的术后恢复时间和并发症的风险。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术的需要，精确控制麻醉深度。
4. 监测和支持在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉医生需要对患者进行全面的监测和支持。
监测包括心电图、血压、呼吸、氧饱和度等方面的监测，以及麻醉深度的监测。
支持包括输液、输血、呼吸机支持等方面的支持，以维持患者的生命体征和代谢平衡。
5. 术后镇痛术后镇痛是主动脉瓣狭窄手术后的重要环节。
镇痛可以减轻患者的疼痛和不适感，促进患者的康复。
常用的术后镇痛方式包括口服镇痛药、静脉镇痛药、局部麻醉等。
选择何种镇痛方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉是非常重要的一环。
麻醉医生需要对患者进行全面的术前评估，选择合适的麻醉方式，精确控制麻醉深度，进行全面的监测和支持，以及进行有效的术后镇痛。
只有这样，才能确保手术的安全和患者的康复。
主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术TAVI的麻醉
348主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术（TAVI ） 的麻醉Dr. Shaun McMahon英国北达勒文大学医院ST6麻醉主任Dr. Robert Meikle英国James Cook 大学医院心胸外科麻醉和重症监护顾问编辑Dr.NirajNiranjan英国北达勒文大学医院, 麻醉顾问通讯作者 atotw@介绍主动脉瓣狭窄，即主动脉瓣进行性变窄，是发达国家最常见的瓣膜病之一。
在发展中国家，主要原因是风湿性心脏病1。
在65岁以上人群中，超过25%的病人可能长时间无症状。
瓣口面积小于1-1.5cm 2时可对血流动力学产生明显影响。
严重程度根据瓣口面积和压力梯度平均值进行分级。
轻度：瓣口面积> 1.5cm 2和压力梯度<25mmHg ；中度：瓣口面积1-1.5cm 2和压力梯度25-40mmHg ；重度：瓣口面积<1cm 2和压力梯度>40mmHg；极重度：7th Mar 2017主要信息∙ 有症状的主动脉瓣狭窄如不进行瓣膜置换预后很差。
∙ 由于并发症和高死亡率风险，通常认为老年患者不适合行手术瓣膜置换。
瓣口面积<0.6cm2和压力梯度>70mmHg3。
该疾病可逐渐引起左心室压力超负荷，导致心室壁向心性肥大。
需较高的心室内压来维持心输出量，最终将由于后负荷增加和心肌收缩力减弱引起收缩性和舒张性心力衰竭2。
劳力性呼吸困难，晕厥和心绞痛是经典的三联征，晕厥和心力衰竭常预示不良转归3。
治疗的目标是针对并存疾病冠心病和高脂血症的治疗来控制心绞痛、高血压和心力衰竭，但这种治疗方案并没有显示出可提高生存率。
使用他汀类药物以预防缺血性心血管事件的发生；使用β受体阻滞剂或钙通道阻断剂治疗心绞痛和高血压；地高辛和利尿剂常被用来治疗心力衰竭；若排除左室流出道梗阻，可谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂；但由于潜在或不可预测的低血压的发生风险，通常会避免使用硝酸酯类药物。
无手术或经导管干预情况下，重度主动脉瓣狭窄患者的1年存活率为50-60％3。
主动脉瓣重度狭窄病人外科手术的麻醉处理
重度主动脉瓣狭窄（severe aortic stenosis，AS）病人手术的麻醉【摘要】目的：分析总结178例重度主动脉瓣狭窄病人外科手术的麻醉经验及住院期间转归。
方法：2000年1月至2006年12月，阜外心血管病医院实施的重度主动脉瓣狭窄（A V A<1.0cm2，主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg）手术治疗病人共178例，其中主动脉瓣置换例，Ross手术例，主动脉瓣联合升主动脉置换（或成形）例，重度主动脉瓣狭窄合并冠心病手术治疗结果：全组无麻醉死亡，术中外科原因死亡1例，术后死亡2例结论：麻醉处理应注意，麻醉诱导期至CPB开始前避免低血压，围术期心肌保护，重视心脏复苏期灌注压维持及药物治疗，围术期一般不需大剂量正性肌力药、可应用β受体阻滞药,术后早期需维持较高的血压，积极治疗室性心律失常。
关键词【Abstract】重度主动脉瓣狭窄病人因长期左心室后负荷增高致左心室壁肥厚，围术期易发生心肌缺血，一旦发生室颤，复苏成功率低。
CPB术中恢复心肌灌注后常发生心脏复跳困难，是心血管外科手术病人麻醉处理难点之一。
本研究分析总结了178例重度主动脉瓣狭窄病人的麻醉处理经验及住院期间病人转归。
1.资料与方法年龄49±16岁，体重65±12Kg，CPB时间100±37 min，阻断时间76±31min，停跳液2102±826ml，灌注次数2.3±1次，术前主动脉瓣压差94±34mmHg，室间隔厚度14±2.7mm 术前左室舒张末内径49±7mm，EF64％±9％，术后主动脉瓣压差25±11mmHg, 术后左室舒张末内径46±7mm，EF60％±7％。
芬太尼诱导10.6±4.5ug/kg，总用量26±9ug/kg。
气管拔管时间13.4± 8 h ICU时间42±27 h住院时间11±5d。
主动脉瓣狭窄的麻醉
主动脉瓣狭窄的麻醉
14/20
• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力往 往没有问题，对已经有充血性心衰患者小 剂量正性肌力药品可能有用，但不宜过量 以免增加心肌氧耗
主动脉瓣狭窄的麻醉
15/20
• 6、药品应用 硝酸甘油并不能改进心内膜下 缺血，其应用仅限于改进心室过高容量负 荷，应慎重小剂量使用以免造成前负荷过 分下降。
• 同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、 用药史和过敏史等）
主动脉瓣狭窄的麻醉
2/20
试验室检验
• 1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重 后示左心室增大，心脏左缘向左下延长， 升主动脉可显示狭窄后扩大。
•
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭
窄确实证。
• 2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、 劳损、T波倒置，一部分可出现左束支传导
7/20
• 主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不 充分，心脏停搏液不易使心肌全层停搏，
复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉 挛状态，也可能出现室性心律。
主动脉瓣狭窄的麻醉
8/20
严重主动脉狭窄引发心肌缺血
• 机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升 高和射血时间延长，增加心肌氧耗；
•
2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度
主动脉瓣狭窄的麻醉
17/20
• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学情况稳定后注人鱼精蛋白中和 肝素。静注鱼精蛋白可引发外周血管扩张， 肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接收鱼精蛋白锌治疗胰岛素依赖型糖尿病 患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力学状 态恶化。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法
主动脉瓣狭窄手术的麻醉方法【摘要】主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，在西方发达国家已逐渐成为继二尖瓣脱垂之后的常见心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄的病因可分为先天性和后天性，其主要的病理生理基础是左心室后负荷明显增高，心肌肥厚和心排血量降低。
外科治疗的方法是行主动脉瓣置换术，手术麻醉的危险性和预后主要取决于左心室肥厚的程度和左心室的功能。
【关键词】主动脉瓣狭窄；麻醉1临床症状经过长时间无症状期之后，由于主动脉瓣狭窄日渐加重，当瓣口面积缩小到正常的25％以下时，左心室代偿功能降低，活动后出现典型或部分的三联症：心绞痛、晕厥和充血性心力衰竭。
出现这些症状后，病程加快并急剧恶化，有的患者可突然死亡。
①心绞痛：常由劳累或情绪激动所诱发，应与冠心病静息状态的心绞痛相鉴别，且冠状动脉造影正常，是心肌肥厚但冠状动脉血流未相应增加所致。
但主动脉瓣狭窄患者也可同时合并冠心病。
②晕厥：是主动脉瓣狭窄的严重症状，对主动脉瓣狭窄患者不仅要了解有无运动中的心律失常表现，给予抗心律失常药物治疗，更重要的是禁用血管扩张剂，否则周围血管阻力降低，后负荷减少将促发运动中晕厥的发生。
③充血性心力衰竭：患者都处于猝死的巨大风险中。
2麻醉前准备重点了解患者有无心衰、胸痛发作、发作频度、严重程度及治疗措施；有无意识障碍及神经系统症状，活动受限状况。
反复心衰常提示心肌功能受损，可能影响到多器官脏器功能，神经系统症状常提示脑供血不足、脑缺血或脑栓塞。
晚期心源性恶液质患者应考虑到其对麻醉药的耐受性降低。
应特别注意当前用药与麻醉药的相互关系。
全面了解患者的用药情况，包括洋地黄制剂、利尿剂、强心药、抗心律失常药和抗生素等。
需用至术前当天的药物应做好交接准备或改用术中使用的药物。
了解其他合并疾病和重要的过去史、过敏史、手术麻醉史及家族史，特别是伴有糖尿病、高血压、哮喘和特定药物过敏者。
肝肾功能不全的患者，术中用药应减少对肝肾功能的影响。
肝功能不全导致凝血功能减退者，术中出血较多，应充分备血和凝血物质如血小板；肾功能不全的患者除了药物和血流动力学处理外，可考虑备用超滤。
主动脉瓣病变患者在非心脏手术中的麻醉管理
非心脏手术麻醉风险评估
PART TWO
麻醉风险评估方法
病史评估：了解患者主动脉瓣病变的 01
病史、手术史、麻醉史等
体格检查：评估患者主动脉瓣病检查：包括血常规、生化指标、 03 心电图等，了解患者心脏功能、电解
质平衡等状况
风险评分：使用特定的风险评分系统， 05 如EuroSCORE、STS评分等，综合
主动脉瓣病变患 者在非心脏手术 中的麻醉管理
• 汇报人：
目录
01 病理生理特点 02 非心脏手术麻醉风险评估 03 非心脏手术麻醉管理 04 非心脏手术麻醉并发症的防治 05 非心脏手术麻醉管理的临床经验总结
主动脉瓣病变患者的 病理生理特点
PART ONE
主动脉瓣狭窄
01
主动脉瓣狭窄是主 动脉瓣病变的一种 类型，主要表现为 主动脉瓣口面积减 小，导致心脏输出 量减少，进而影响 全身器官的血液供 应。
卒中的风险。
及时调整麻醉方案：根据患者的具体 02 情况，调整麻醉药物的剂量和种类，
确保麻醉效果和安全。
预防心律失常：在麻醉过程中，注意 04 监测患者的心电图，及时发现并处理
心律失常。
预防感染：在麻醉过程中，注意无菌 06
操作，减少感染的风险。
非心脏手术麻醉管理 的临床经验总结
PART FIVE
3
准备必要的监测设备， 如心电图、血压、血 氧饱和度等
4
准备抢救设备和药物， 如除颤器、升压药、 强心药等
5
做好与手术医生和护 理人员的沟通和协作， 确保手术顺利进行
麻醉选择
01
局部麻醉：适用 于简单、低风险
手术
02
区域麻醉：适用 于中等风险手术，
如关节置换
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
妊娠合并重度主动脉瓣狭窄患者行剖宫产手术的麻醉管理
妊娠合并重度主动脉瓣狭窄患者行剖宫产手术的麻醉管理许路遥;骆菲菲;吕誉芳;赵丽云【摘要】目的探讨妊娠合并重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)患者行剖宫产手术的麻醉管理方法.方法回顾性分析2012年1月-2017年9月首都医科大学附属北京安贞医院收治的妊娠合并重度AS行剖宫产手术患者10例的临床资料.结果本组1例AS为风湿性病变所致,余为先天性主动脉瓣二瓣化畸形所致.剖宫产手术均采用硬膜外麻醉,硬膜外给药过程中均预防性应用去甲肾上腺素等血管活性药物维持外周血管阻力,防止血压下降.胎儿娩出后,采用变换体位及延迟胎盘娩出等方法缓解回心血量骤然增加,避免心脏过荷导致心功能恶化;对术前心功能较差及合并中重度主动脉瓣关闭不全者予适量多巴胺静脉泵注,以维护心功能;同时做好行心脏手术的准备.所有患者术中血流动力学稳定,均平稳度过围术期,无不良心血管事件发生,无一例进行同期心脏手术.结论妊娠合并重度AS患者围术期心血管风险极大,硬膜外麻醉适用于此类患者的剖宫产手术,术中预防性应用血管活性药物至关重要.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】4页(P52-55)【关键词】妊娠;主动脉瓣狭窄;剖宫产术;麻醉【作者】许路遥;骆菲菲;吕誉芳;赵丽云【作者单位】100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心;100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心;100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心;100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心【正文语种】中文【中图分类】R542.52重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)是危害妊娠期母婴安全的重要非产科因素之一[1]。
二叶式主动脉瓣是较为常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏畸形的1%～2%，是导致育龄期女性AS的主要原因[2]。
妊娠期间随着心排量和血容量的增加以及外周血管阻力的降低[3]，合并重度AS的孕产妇会出现心功能和血流动力学恶化，甚至出现猝死。
心脏瓣膜病的手术麻醉事项参考资料
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术TAVI的麻醉
348主动脉瓣狭窄经胸主动脉瓣植入术（TAVI ） 的麻醉Dr. Shaun McMahon英国北达勒文大学医院ST6麻醉主任Dr. Robert Meikle英国James Cook 大学医院心胸外科麻醉和重症监护顾问编辑Dr.NirajNiranjan英国北达勒文大学医院, 麻醉顾问通讯作者 atotw@介绍主动脉瓣狭窄，即主动脉瓣进行性变窄，是发达国家最常见的瓣膜病之一。
在发展中国家，主要原因是风湿性心脏病1。
在65岁以上人群中，超过25%的病人可能长时间无症状。
瓣口面积小于1-1.5cm 2时可对血流动力学产生明显影响。
严重程度根据瓣口面积和压力梯度平均值进行分级。
轻度：瓣口面积> 1.5cm 2和压力梯度<25mmHg ；中度：瓣口面积1-1.5cm 2和压力梯度25-40mmHg ；重度：瓣口面积<1cm 2和压力梯度>40mmHg；极重度：7th Mar 2017主要信息∙ 有症状的主动脉瓣狭窄如不进行瓣膜置换预后很差。
∙ 由于并发症和高死亡率风险，通常认为老年患者不适合行手术瓣膜置换。
瓣口面积<0.6cm2和压力梯度>70mmHg3。
该疾病可逐渐引起左心室压力超负荷，导致心室壁向心性肥大。
需较高的心室内压来维持心输出量，最终将由于后负荷增加和心肌收缩力减弱引起收缩性和舒张性心力衰竭2。
劳力性呼吸困难，晕厥和心绞痛是经典的三联征，晕厥和心力衰竭常预示不良转归3。
治疗的目标是针对并存疾病冠心病和高脂血症的治疗来控制心绞痛、高血压和心力衰竭，但这种治疗方案并没有显示出可提高生存率。
使用他汀类药物以预防缺血性心血管事件的发生；使用β受体阻滞剂或钙通道阻断剂治疗心绞痛和高血压；地高辛和利尿剂常被用来治疗心力衰竭；若排除左室流出道梗阻，可谨慎使用血管紧张素转换酶抑制剂；但由于潜在或不可预测的低血压的发生风险，通常会避免使用硝酸酯类药物。
无手术或经导管干预情况下，重度主动脉瓣狭窄患者的1年存活率为50-60％3。
重度主动脉瓣狭窄患者手术的麻醉
重度主动脉瓣狭窄患者手术的麻醉阜外心血管病医院麻醉科，100037纪宏文，杨静，陈雷，刘明政，李立环【摘要】目的：分析178例重度主动脉瓣狭窄患者外科手术的麻醉处理及住院期间转归。
方法：回顾总结阜外心血管病医院自2002年1月至2006年12月实施的重度主动脉瓣狭窄（主动脉瓣瓣口面积<1.0cm2，或主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg）手术治疗患者共178例。
结果：单纯主动脉瓣置换术139例，联合二尖瓣置换术15例，Ross手术8例，主动脉瓣联合升主动脉置换（或成形）术10例，主动脉瓣置换合并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换联合左室流出道疏通术3例。
年龄49±16岁，体重65±12Kg。
术前主动脉瓣收缩期跨瓣压差94±34mmHg、室间隔厚度14±2.7mm、左室舒张末内径49±7mm、EF 64％±9％。
术前45例（25%）患者口服β受体阻滞剂。
基础收缩压125±18mmHg，诱导期间最低血压101±12mmHg。
麻醉诱导时约50%患者应用咪唑安定（0.5~1mg/kg），15%应用丙泊酚，95%应用乙托咪酯，诱导时芬太尼用量10.6±4.5μg/kg，术中芬太尼总用量26±9μg /kg。
麻醉维持：丙泊酚（约80%）和吸入麻醉药（45%）。
CPB时间100±37 min，心肌阻断时间76±31min，停跳液2102±826ml，灌注停跳液2.3±1次。
33例（约18%）患者心肌恢复灌注后心脏复苏困难，21例患者心脏复苏期间应用胺碘酮，13例患者应用β受体阻滞剂，10例患者采用了重新阻断升主动脉灌注温血停跳液的方法。
手术结束时约65%患者应用硝酸甘油泵入，45%应用多巴胺泵入，肾上腺素和多巴酚丁胺极少应用（各1例）。
术后应用硝普钠约20%，应用去甲肾上腺素泵入约10%。
重度主动脉瓣狭窄患者手术的麻醉
重度主动脉瓣狭窄患者手术的麻醉阜外心血管病医院麻醉科，100037纪宏文，杨静，陈雷，刘明政，李立环【摘要】目的：分析178例重度主动脉瓣狭窄患者外科手术的麻醉处理及住院期间转归。
方法：回顾总结阜外心血管病医院自2002年1月至2006年12月实施的重度主动脉瓣狭窄（主动脉瓣瓣口面积<1.0cm2，或主动脉瓣跨瓣压差>60mmHg）手术治疗患者共178例。
结果：单纯主动脉瓣置换术139例，联合二尖瓣置换术15例，Ross手术8例，主动脉瓣联合升主动脉置换（或成形）术10例，主动脉瓣置换合并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换联合左室流出道疏通术3例。
年龄49±16岁，体重65±12Kg。
术前主动脉瓣收缩期跨瓣压差94±34mmHg、室间隔厚度14±2.7mm、左室舒张末内径49±7mm、EF 64％±9％。
术前45例（25%）患者口服β受体阻滞剂。
基础收缩压125±18mmHg，诱导期间最低血压101±12mmHg。
麻醉诱导时约50%患者应用咪唑安定（0.5~1mg/kg），15%应用丙泊酚，95%应用乙托咪酯，诱导时芬太尼用量10.6±4.5μg/kg，术中芬太尼总用量26±9μg /kg。
麻醉维持：丙泊酚（约80%）和吸入麻醉药（45%）。
CPB时间100±37 min，心肌阻断时间76±31min，停跳液2102±826ml，灌注停跳液2.3±1次。
33例（约18%）患者心肌恢复灌注后心脏复苏困难，21例患者心脏复苏期间应用胺碘酮，13例患者应用β受体阻滞剂，10例患者采用了重新阻断升主动脉灌注温血停跳液的方法。
手术结束时约65%患者应用硝酸甘油泵入，45%应用多巴胺泵入，肾上腺素和多巴酚丁胺极少应用（各1例）。
术后应用硝普钠约20%，应用去甲肾上腺素泵入约10%。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉处理经验
量过 大 造 成 心肌 抑 制 等 。一旦 出现 心搏 骤 停 ，应 立 即插 管 建立 气道 ， 行纯 氧通气 ， 估 计插 管困难 的应立刻 行气 管切开 。
血压。
关 键 词 ：主 动 脉 瓣狭 窄 ；麻 醉 ；处 理 中图分类号 ：１ １ ６ １ ４ 文献标识码 ：Ｂ
Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ４ ． ２ ７ ． ０ ３ ７ 律 失常 ，插 管 引 起 迷走 神 经 反 射 ，诱 导 期 低 血压 ，麻 醉 药
窄后 扩张或 局部 钙化等 术后容 易发生 主动 脉根部 出血 。防治 的重 点 除外 科 医师 提 高术 中缝 合技 术 外 ，术 后应 注 意维 持 动 脉压 稳定 ，一般 动 脉 收缩压 维 持在 １ ０ ０～１ ２ ０ ｍ ｍＨｇ 。适 当的控 制 性 降压 措 施 和术 后 镇 静 、镇痛 相 结合 是 防 治 出血
一
接 威胁 患者 的 生命 。出现 这些 损 伤 时麻 醉 医 师 的主 要工 作 在 于抗 休 克 ，维持 血 流 动力 学 的 稳定 ； 维 护 心 功 能 ，保 证
重要 脏器 的血供 ； 纠 正酸碱 、电解质 紊乱 。 ３ ． ３ － ３ 急性冠状动脉堵塞
一
旦 出 现 急性 冠 状 动 脉堵 塞 ，应 密切 观 察左 、右心 室
缩力 ｔ １ ］ 。
３ ． ４ 术后处理
主动脉瓣狭 窄患 者术前 血压 一般偏低 ，而 主动脉 壁 因狭
３ 围术期的管理
主动脉瓣狭窄的麻醉 ppt课件
2020/11/13
19
• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中 和肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩 张，肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖 尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力 学状态恶化。
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固 定，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压 过低。
2020/11/13
16
• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力 往往没有问题，对已有充血性心衰的患者 小剂量的正性肌力药物可能有用，但不宜 过量以免增加心肌氧耗
2020/11/13
17
• 6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内 膜下缺血，其应用仅限于改善心室过高的 容量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前 负荷过度下降。
阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可
有肺淤血征象。
2020/11/13
5
• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
Байду номын сангаас
2020/11/13
6
麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动过速，又避免过度降低前后负 荷。
2020/11/13
14
• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%) ，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应 避免房颤和室颤，室速的发生。
2020/11/13
15
• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收 缩必须依赖于较高的压力和容量负荷以维 持心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者 对容量不足非常敏感。
主动脉瓣下狭窄切除术流程
主动脉瓣下狭窄切除术流程主动脉瓣下狭窄切除术，这可是个挺复杂但又超级重要的手术呢。
一、手术前的准备。
1. 病人的准备。
病人要先被送进医院，然后医生护士们就像照顾小宝贝一样，对病人进行各种检查。
什么血常规啦，心电图啦，心脏超声之类的，就想把病人的身体情况摸得透透的。
这时候病人心里可能有点小害怕，医护人员就得像家人一样安慰他们，告诉他们别担心，这都是为了手术能顺顺利利的。
而且呀，在手术前一段时间，病人还得按照要求禁食禁水呢，就像要参加一场超级严格的比赛前的准备期一样。
2. 医护团队的准备。
那手术医生就像是即将出征的将军，他们要把手术的方案在脑海里过好多好多遍。
护士们也没闲着，把手术要用的各种器械、药品都准备得妥妥当当的。
就好比是要办一场超级盛大的派对，每个细节都不能放过。
那些手术器械啊，必须得是干干净净、整整齐齐的，缺了一样可不行。
而且大家还要互相交流，就像小伙伴们讨论游戏策略一样，确保手术过程中不会出现差错。
二、手术中的过程。
1. 麻醉。
麻醉师就登场啦，他们就像魔法师一样，给病人施魔法，让病人在手术过程中不会感觉到疼痛。
这麻醉可讲究了，剂量得刚刚好，多了少了都不行。
就像做菜放盐一样，得精准把握。
然后看着病人慢慢进入麻醉状态，就像睡着了一样，手术这才可以正式开始呢。
2. 开胸。
医生要小心翼翼地在病人的胸部切开一个口子，这可不像切水果那么简单。
每一刀都要精确，就像雕刻大师在雕琢一件艺术品。
他们要避开那些重要的血管和神经，毕竟这是在人的心脏附近操作呀，那可是人体最最关键的地方，容不得半点马虎。
3. 找到主动脉瓣下狭窄的部位。
这就像是在一个迷宫里找宝藏一样。
医生要凭借着自己丰富的经验和精湛的技术，在心脏的各种结构里准确地找到那个狭窄的地方。
这个部位可能藏得很深，不太好找，但是医生们可不会轻易放弃，就像探险家一定要找到宝藏一样坚定。
4. 切除狭窄组织。
找到之后，就是关键的切除环节啦。
医生拿着那些精致的手术器械，一点一点地把狭窄的组织切除掉。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
完整ppt
6
• 如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸 甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉 压的影响可加重心肌缺血。
• 为了预防低血压-心肌缺血-心室功能障碍加重低血压的恶性循环，必须维持足够的 灌注压。
• 心动过缓是主狭病人发生低血压的常见原 因。
完整ppt
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固 定，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压 过低。
完整ppt
14
• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力 往往没有问题，对已有充血性心衰的患者 小剂量的正性肌力药物可能有用，但不宜 过量以免增加心肌氧耗
完整ppt
15
• 6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内 膜下缺血，其应用仅限于改善心室过高的 容量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前 负荷过度下降。
7
• 主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不 充分，心脏停搏液不易使心肌全层停搏， 复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉 挛状态，也可能出现室性心律。
完整ppt
8
严重主动脉狭窄引起心肌缺血
• 机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升 高和射血时间延长，增加心肌氧耗；
•
2）左心室肥厚，心肌毛
细血管密度相对减少；
•
3）舒张期心腔内压力增
高，压迫心内膜下冠状动脉；
•
4）左心室末压升高致舒
张期动主脉-左心室压差降低，减少冠状动
脉灌注压。
完整ppt
9
三、心肌氧供
冠状动脉灌注
冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室
舒张末压
生理情况下冠脉血流主
要依赖局部代谢产物
调节，调节范围50－
120mmHg
完整ppt
10
心肌氧耗
完整ppt
19
• 10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应 输入全血。
• 11.由于血液稀释及体外循环的影响，多数 病人在停止体外循环后，会有低血钾、低 血镁，因此应根据尿量适当加以补充。
• 12.心脏手术关胸时，突然出现心包填塞样 血流动力学改变者，应考虑到纵隔内心脏 与大血管受压。
完整ppt
主动脉狭窄瓣的麻醉学习
一.术前访视
二.术中诱导
三.影响心肌氧供及氧耗的因素
四.体外循环停机后麻醉注意事项
完整ppt
1
主狭病人术前访视
• 询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞 痛、晕厥、腹胀、疲倦、外周水肿等。
• 查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音 、心率、心律是否正常，肝脾有无增大和 外周水肿，以便对病人心功能状态做出正 确评价。
– 左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉 压（左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指数
– 室壁运动×心率
– 室壁张力×心率
完整ppt
11
如何尽可能提高或维持冠脉血供， 降低心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗 降低，但由于左室流出道狭窄，过低的心率很 容易导致心排量下降，因此术中应维持正常偏 低的心率(70-80bpm)，避免心率过快或过慢.
完整ppt
12
• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%) ，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应
避免房颤和室颤，室速的发生。
完整ppt
13
• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收 缩必须依赖于较高的压力和容量负荷以维 持心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者 对容量不足非常敏感。
• 常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.20.3mg,肌内注射；或咪达唑仑1-3mg肌注; 舒芬0.5-1ug/kg。
• 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去 氧肾，积极治疗诱导过程中的收缩压和舒 张压的降低。
完整ppt
5
主狭患者围术期处理的要点
• 1.增加左心室的前负荷
• 2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收 缩力不变
20
• 7、监测，重点监测心肌缺血、心律失常和 前负荷。
•
完整ppt
16
四、体外循环停机后12点麻醉注意事项
• 1.首先要维持循环功能稳定。
• 2. 若心脏充盈差，血压下降时，可根据 GVP、左房压或PCWP值，将体外循环贮血池 内的血液分次缓慢输入，并密切注意血压 反应。
• 3.停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐 渐减慢，血压迅速下降，用正性变力性作 用药物和血管扩张药物无效时，应重新转 机辅助循环。
有肺淤血征象。
完整ppt
3
• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
完整ppt
4
麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动后可能发生支气管痉挛，其原 因可能有:哮喘、过敏反应、误吸、气管导 管刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。
• 8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发 生。
• 9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压， 也可因药物反应、低氧血症、肺不张等因 素而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、B受体兴奋剂,PGE1等药物治疗。
完整ppt
17
• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中 和肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩 张，肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖 尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力 学状态恶化。
完整ppt
• 同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、 用药史和过敏史等）
完整ppt
2
实验室检查
• 1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重 后示左心室增大，心脏左缘向左下延长，
升主动脉可显示狭窄后扩大。
•
2）主动脉瓣区钙化，为主
动脉瓣狭窄的确证。
• 2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、 劳损、T波倒置，一部分可出现左束支传导 阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可