主动脉瓣狭窄手术的麻醉 ppt课件
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主动脉瓣狭窄的麻醉 ppt课件
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2
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大，心脏左 缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。 2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确证。 2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置，一部分可 出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可有肺淤血征 象。
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11
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗 降低，但由于左室流出道狭窄，过低的心率很 容易导致心排量下降，因此术中应维持正常偏 低的心率(70-80bpm)，避免心率过快或过慢.
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2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收缩的依赖 性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应避免房颤 和室颤，室速的发生。
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3
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增 宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增 厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。
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麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速，又避免 过度降低前后负荷。 常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射；或咪达唑仑 1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去氧肾，积极治疗诱导过程 中的收缩压和舒张压的降低。
Hale Waihona Puke ppt课件18
7.体外循环后可能发生支气管痉挛，其原因可能有:哮喘、过敏反应、 误吸、气管导管刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。 8.长时间体外循环后，要警惕肺水肿的发生。 9.二尖瓣疾病术后可能发生肺动脉高压，也可因药物反应、低氧血症、 肺不张等因素而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、B-受体兴奋 剂,PGE1等药物治疗。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
首都医科大学附属北京安贞医院 麻醉科 程卫平
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
体外循环的麻醉管理
术前评估
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
术前准备
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
A 每搏量
高
正性肌力药 低
B
前负荷 (舒张末容量)
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄
手术矫正 循环控制
降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
停机及术后循环维护
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
首都医科大学附属北京安贞医院 麻醉科 程卫平
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
病理生理
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部 代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
体外循环的麻醉管理
术前评估
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
术前准备
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
A 每搏量
高
正性肌力药 低
B
前负荷 (舒张末容量)
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄
手术矫正 循环控制
降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
停机及术后循环维护
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
主动脉瓣狭窄的麻醉PPT
节，调节范围50－120mmHg
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】 x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低 心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左 室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中 应 维 持 正 常 偏 低 的 心 率 (70-80bpm) ， 避 免 心 率 过 快 或 过 慢 .
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣 叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上 可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口 缩小等征象。
麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速 ，又避免过度降低前后负荷。
常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射； 或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。
2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收 缩的依赖性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为 重要，应避免房颤和室颤，室速的发生。
3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较 高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄 狭窄患者对容量不足非常敏感。
4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常的 冠脉灌注压，避免舒张压过低。
同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史 等）
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大 ，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。
证。
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确
2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置 ，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤 动。晚期可有肺淤血征象。
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】 x 心排指数 室壁运动×心率 室壁张力×心率
如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低 心肌氧耗
１、心率，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左 室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中 应 维 持 正 常 偏 低 的 心 率 (70-80bpm) ， 避 免 心 率 过 快 或 过 慢 .
3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣 叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上 可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口 缩小等征象。
麻醉诱导
主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速 ，又避免过度降低前后负荷。
常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg,肌内注射； 或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。
2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收 缩的依赖性增强(30%-40%)，因此维持正常的心脏节律尤为 重要，应避免房颤和室颤，室速的发生。
3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较 高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄 狭窄患者对容量不足非常敏感。
4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定，维持正常的 冠脉灌注压，避免舒张压过低。
同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史 等）
实验室检查
1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室增大 ，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。
证。
2）主动脉瓣区钙化，为主动脉瓣狭窄的确
2、心电图：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置 ，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤 动。晚期可有肺淤血征象。
主动脉瓣狭窄(AS)PPT参考幻灯片
2020/3/1
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Байду номын сангаас
2.风湿性主动脉瓣狭窄 风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增厚、僵
硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出现钙化 结节，多合并二尖瓣狭窄。 3.主动脉瓣退行性变
动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、钙化等 退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及瓣环处。
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病理生理及血流动力学的改变
轻度狭窄 ＜50mmHg
中度狭窄50～70mmHg
重度狭窄 ＞70mmHg
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⑵平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时间积分
RV AO
LV LA
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⑵大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形 态不规则，面积减小。
RV PA
RA
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⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。
RV AO
LV
LA
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彩色多普勒超声
显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口
四叶，以二叶畸形较常见。
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2.后天性 ①风湿性心脏瓣膜病 ②主动脉瓣退行性变
2020/3/1
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病理解剖
1.先天性主动脉瓣狭窄 系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异
常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病变。 根据瓣叶数量分为单叶、二叶及四叶畸形，二叶 畸形最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口狭窄越严 重。
2020/3/1
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超声心动图表现
一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动脉 瓣病变、主动脉瓣退行性变）
主动脉瓣狭窄病人麻醉
手术适应症
1、老年主动脉瓣重度狭窄
2、病人有症状。心功能II级以上 3、外科手术高危或禁忌 4、解剖上适合TAVR 5、预期寿命＞1年
禁忌症
1、左心室内血栓 2、左室流出道梗阻 3、30天内心肌梗死 4、左室EF＜20% 5、严重右心室功能不全 6、主动脉根部解剖不适合TAVR
手术入路
1、股动脉 2、锁骨下动脉 3、腋动脉 4、颈动脉 5、心尖
药品准备
麻醉药：无特殊 常规备血
麻醉管理方案
麻醉诱导：缓慢多次给药，务必维持血流动力学稳定。 可给与小量去甲肾上腺素泵注，尽量维持基础水平。
静脉穿刺：一般诱导后穿刺。风险大者，诱导前穿刺 置管，并置入临时起搏器。
特殊操作麻醉管理
起搏电极置入：颈内静脉6F鞘管，置入起搏电极导线，深度达25cm左 右，球囊充气，继续前进，35cm时，放气，导线尖端与右室室壁接触。 到位鉴定方法：1、起搏法2、TEE法3、DSA法
术中注意事项
1、导丝对血管的刺激可诱发迷走反射
2、导丝跨主动脉瓣时，易诱发心律失常，可静注利多卡因
3、右室起搏（RVP）：主动脉瓣球囊扩张和瓣置入时需RVP。 通常SBP:120mmHg（MAP≥75nnHg），RVP10～20s，停止起 搏后出现室性或室上性心律失常，给与胺碘酮或利多卡因。
4、瓣膜置入：RVP、停呼吸，植入后，RVP50次/min
5、置入后：血压升高，适当控制血压……
术后
一般导管室拔管 不稳定者，送监护室
思考
瓣置入时室颤怎么办？
思考
主动脉瓣狭窄行非心脏手术如何选择？
1.症状的存在对于决策至关重要。有症状的考虑手术前行主动 脉瓣置换。 2.有严重合并症相关的高风险或拒绝瓣膜置换者，仅在不得已 情况下手术。 3.主动脉瓣置换禁忌的，可考虑主动脉瓣球囊扩张或TAVR。 4.无症状的患者，可耐受低至中风险的非心脏手术。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉ppt课件
主动脉瓣狭窄手术的麻醉 麻醉科 程卫平
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1
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
;.
2
病理生理
左室改变 向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡 氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变 瓣环扩大瓣膜关闭不全
;.
3
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指数
;.
17
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
每搏量
高 A
正性肌力药 低 B
前负荷 (舒张末容量)
;.
18
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄 手术矫正 循环控制 降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
;.
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10
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
;.
11
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉 镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护 降低氧耗 维持氧供
心功能的维护 心率（律） 心肌收缩力
;.
12
ห้องสมุดไป่ตู้
心肌氧供
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部代
谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
1
;.
3
体外循环的麻醉管理
麻醉深度和术中觉醒 麻醉深度监测 术中觉醒的预防
;.
1
病因
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
;.
2
病理生理
左室改变 向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡 氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变 瓣环扩大瓣膜关闭不全
;.
3
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指数
;.
17
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
每搏量
高 A
正性肌力药 低 B
前负荷 (舒张末容量)
;.
18
停机及术后循环维护
预防和处理继发的流出道狭窄 手术矫正 循环控制 降低收缩期左室和主动脉压差，防止低血压。 降低左室流出道流速，控制心排量。
;.
19
;.
10
心肌氧耗
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
;.
11
麻醉诱导原则
足够深度的麻醉 镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护 降低氧耗 维持氧供
心功能的维护 心率（律） 心肌收缩力
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12
ห้องสมุดไป่ตู้
心肌氧供
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部代
谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
1
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3
体外循环的麻醉管理
麻醉深度和术中觉醒 麻醉深度监测 术中觉醒的预防
心脏瓣膜手术的麻醉PPT课件
二尖瓣返流
病生改变 长期LV超负荷使LV增大； LAP=LVP时，返流停止； 长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压
麻醉诱导和循环管理要点
心率80~100b/min, 尽量维持窦性，快较慢好； 降低左室后负荷； 维持心肌收缩力； 有肺循环阻力增高时，需维持右心功能，防止进 一步增加肺动脉压的因素； 低血压时，不单独使用增加血管张力的药物。
麻醉准备
诱导准备药物：芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松 剂； 急救药物：肾上腺素、间羟胺、阿托品… 病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G）， 监测：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2，直接动脉压、 CVP，如需要可在局麻下行PAC； 术中非麻醉药物： 西地兰、多巴胺、硝酸甘油、肝 素… 常规全麻诱导的准备
心脏瓣膜手术的麻醉
术前评估
现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心 梗，内科治疗情况… 合并症: 冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、 肾功不全… 过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素… 目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心 律失常药、抗凝药… TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡… 查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现， 双侧桡动脉… （头、颈、胸、腹、四肢）
主动脉瓣狭窄
病生改变 左心室发生向心性肥厚，顺应性下降； 左心室做功增加； 心脏灌注下降，易发生内膜下缺血； 30%主诉有心绞痛； 当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。
麻醉诱导性镇痛药物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太 尼、吗啡； 镇静药物：咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫 喷妥钠； 吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚； 肌松肌：潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵，哌 库溴铵； 原则：维持血流动力学稳定为选择药物的指导。
主动脉瓣狭窄PPT课件
速度低时：负向
速度高时：双向
（混叠）
（3）连续多普勒：
收缩期主动脉瓣口高速血流频谱 胸骨上窝：正向 心尖部和剑下：负向
正常心脏：主动脉瓣 口 前向血流PW
主动脉瓣狭窄的PW
主动脉瓣狭窄的CW
主动脉瓣狭窄的分型
开幅 (mm) 峰值压差 面积 (scm) 平均跨瓣压差
（mmHg）
（mmHg）
正常 16 - 26
晚期左室腔扩大
3.
3. 多普勒超声心动图
（1）彩色多普勒血流显像： 收缩期起自主动脉瓣口的五彩射流束射入主动脉 心尖五腔观：蓝色为主的五彩镶嵌 胸骨上窝： 红色为主的五彩镶嵌
主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流显像
（2）脉冲多普勒：
收缩期主动脉瓣口前向血流速度加快 峰值速度 > 2 m / s 频谱充填
三个瓣膜增厚，纤维化，钙化，回声增强
瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限
关闭线 “ Y ” 字形结构消失
二瓣化畸形：关闭线位于前后或水平方向
2.
左心室壁向心性肥厚，晚期左心室腔增大
升主动脉可出现狭窄后扩张
3.
重度主动脉瓣狭窄：瓣叶增厚，室间隔与左室后壁增厚
主动脉瓣狭窄 的切面超声心动图
二瓣化畸形
主狭 力代偿性 左室壁向心性肥厚 失代偿 左心室排血受阻 心肌收缩
左室增大，冠脉供血 ，脑供血
性晕厥
一过
声像图表现
1.切面超声心动图
（1）瓣膜形态改变： 左室长轴
瓣膜增厚，回声增强，钙化，瓣口变小 单瓣畸形：帐篷样突向主动脉或左室流出道 二瓣化畸形U
SUCCESS
2019/4/18
2. M型超声心动图
妊娠合并主动脉瓣重度狭窄患者接受剖宫产麻醉管理PPT课件
并发症预防策略部署
术前对患者进行全面评估，制定个性 化的麻醉和手术方案。
术后密切观察患者病情变化，预防并 发症的发生，如心力衰竭、心律失常 等。
加强术中监测，包括心电图、血压、 血氧饱和度等，及时发现并处理异常 情况。
产后恢Байду номын сангаас期管理建议
产后恢复期需要继续监测患者的 心功能状态和血流动力学变化。
根据患者的具体情况制定个性化 的康复计划，包括饮食调整、运
准备好急救药品和器械，如升压药、强心 药、除颤仪等；如出现血压下降、心率减 慢等异常情况，应立即采取措施维持循环 稳定；如出现胎儿窘迫等紧急情况，应立 即行剖宫产手术。
03
主动脉瓣重度狭窄对剖宫产影响 分析
血流动力学改变及影响机制
主动脉瓣重度狭窄导致心脏排 血受阻，使得心输出量减少， 血压下降。
病史采集
详细询问患者有无心脏病史、家 族遗传史、过敏史等，了解患者 既往手术、麻醉史及妊娠期间相 关治疗情况。
体格检查
观察患者一般状况，测量血压、 心率、呼吸等生命体征，检查心 脏杂音及肺循环情况，评估心功 能状态。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、尿常规、凝血功能、肝 肾功能、电解质等，以了解患者全身 状况及器官功能。
呼吸道护理和排痰。
神经系统并发症监测方法
术前神经系统评估
了解患者神经系统状况，评估 手术对神经系统的影响。
术中神经监测
采用神经电生理监测等方法， 及时发现并处理神经损伤和脑 血管意外。
术后神经观察
密切观察患者意识、瞳孔、肢 体活动等神经状况，及时发现 并处理脑水肿、颅内出血等并 发症。
预防性措施
采取合适的体位和麻醉方式， 避免长时间低血压和缺氧对神
主动脉瓣狭窄(PPT精选课件)
人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和 远期存活率显著优于内科治疗的患者
思考题
• 主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？ • 主动脉瓣狭窄的并发症有哪些？
课后练习题
• 风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是 • A 二尖瓣狭窄 • B 二尖瓣关闭不全 • C 三尖瓣狭窄 • D 主动脉瓣狭窄 • E 主动脉瓣关闭不全
讲授目的和要求
• 1.掌握主动瓣狭窄的病理生理 • 2.掌握主动瓣狭窄的临床表现、诊断、治疗原则 • 3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义 • 4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断 • 5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征
讲授主要内容
• 1.重点讲解主动瓣狭窄的病理生理 • 2.重点讲解主动瓣狭窄的体征、诊断、治疗原
引起心肌缺血的原因： 1.舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时 间延长
主狭临床症状
症状 “三联征” ●呼吸困难(90%)：晚期肺
淤血常见 ●心绞痛(60%)：运动诱发
1.心肌缺血 2.冠脉栓塞
●晕厥(30%)：脑缺血引起
主狭辅助检查
• 心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时， 应行此检查
主狭诊断
典型杂音+超声心动图
病因诊断
主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见
• 正确答案：D
• 风湿性心脏病中最易发生猝死的是 • A 二尖瓣狭窄 • B 二尖瓣关闭不全 • C 主动脉瓣狭窄 • D 主动脉瓣关闭不全 • E 二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全
思考题
• 主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？ • 主动脉瓣狭窄的并发症有哪些？
课后练习题
• 风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是 • A 二尖瓣狭窄 • B 二尖瓣关闭不全 • C 三尖瓣狭窄 • D 主动脉瓣狭窄 • E 主动脉瓣关闭不全
讲授目的和要求
• 1.掌握主动瓣狭窄的病理生理 • 2.掌握主动瓣狭窄的临床表现、诊断、治疗原则 • 3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义 • 4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断 • 5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征
讲授主要内容
• 1.重点讲解主动瓣狭窄的病理生理 • 2.重点讲解主动瓣狭窄的体征、诊断、治疗原
引起心肌缺血的原因： 1.舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时 间延长
主狭临床症状
症状 “三联征” ●呼吸困难(90%)：晚期肺
淤血常见 ●心绞痛(60%)：运动诱发
1.心肌缺血 2.冠脉栓塞
●晕厥(30%)：脑缺血引起
主狭辅助检查
• 心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时， 应行此检查
主狭诊断
典型杂音+超声心动图
病因诊断
主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见
• 正确答案：D
• 风湿性心脏病中最易发生猝死的是 • A 二尖瓣狭窄 • B 二尖瓣关闭不全 • C 主动脉瓣狭窄 • D 主动脉瓣关闭不全 • E 二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄的麻醉 ppt课件
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• 4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、 传导阻滞以及起搏器工作是否正常。
• 5.血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中 和肝素。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩 张，肺动脉压增高，血压下降。
• 6.接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖 尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血流动力 学状态恶化。
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固 定，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压 过低。
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• 5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力 往往没有问题，对已有充血性心衰的患者 小剂量的正性肌力药物可能有用，但不宜 过量以免增加心肌氧耗
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• 6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内 膜下缺血，其应用仅限于改善心室过高的 容量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前 负荷过度下降。
阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可
有肺淤血征象。
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• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
Байду номын сангаас
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麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动过速，又避免过度降低前后负 荷。
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• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%) ，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应 避免房颤和室颤，室速的发生。
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• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收 缩必须依赖于较高的压力和容量负荷以维 持心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者 对容量不足非常敏感。
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足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部
代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
麻醉深度和术中觉醒
麻醉深度监测 术中觉醒的预防
循环血压的维持
低血压 高血压
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
有效的灌注心脏停跳液
灌注压力 灌注容量 灌注时间 灌注间隔
预防热缺血
体外循环中的静脉压 心包腔隔离 充分的左心引流
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
复苏困难的处理
足够的灌注压 充分的灌注时间 充分的左心引流 抗心律失常药的应用
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
麻醉科 程卫平
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
预防心脏过度做功（高排低阻）
医源性高排低阻 ▪ 过量的正性肌力药 ▪ 过量的血管扩张药 ▪ 过量的容量负荷
血管麻痹综合症 处理原则
▪ 维持机体代谢所需的最低心排量 ▪ 维持机体灌注所需的最低血压
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部
代谢产物调节，调节范围50－ 12房改变
左房扩大
肺血管改变及呼吸功能
肺淤血、肺动脉高压 肺不张、肺部感染
右心功能
右心扩大、三尖瓣反流
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
每搏量
高 A
正性肌力药 低 B
前负荷 (舒张末容量)
体循环淤血
肝、肾功能与凝血机制障碍
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部
代谢产物调节，调节范围50－ 120mmHg
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
麻醉深度和术中觉醒
麻醉深度监测 术中觉醒的预防
循环血压的维持
低血压 高血压
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
有效的灌注心脏停跳液
灌注压力 灌注容量 灌注时间 灌注间隔
预防热缺血
体外循环中的静脉压 心包腔隔离 充分的左心引流
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
复苏困难的处理
足够的灌注压 充分的灌注时间 充分的左心引流 抗心律失常药的应用
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
足够深度的麻醉
镇痛 镇静
心肌氧供需平衡的维护
降低氧耗 维持氧供
心功能的维护
心率（律） 心肌收缩力
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左心每分功指数 ＝ 0.0136 × 【平均动脉压（左室收缩期平 均内压） – 左房压】x 心排指数
室壁运动×心率 室壁张力×心率
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
麻醉科 程卫平
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
风湿性病变 退行性病变 先天性发育不良 瓣膜功能障碍
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
左室改变
向心性肥厚、流出道狭窄 心脏扩大、心肌劳损、心肌病
心肌氧供需平衡
氧耗增加 氧供减少
二尖瓣继发改变
瓣环扩大瓣膜关闭不全
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
利多卡因、β阻滞剂、Mg++
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
心功能的维护 维持心脏良好的工作曲线
正性肌力药
预防心脏过度做功（高排低阻）
医源性高排低阻 ▪ 过量的正性肌力药 ▪ 过量的血管扩张药 ▪ 过量的容量负荷
血管麻痹综合症 处理原则
▪ 维持机体代谢所需的最低心排量 ▪ 维持机体灌注所需的最低血压
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
冠状动脉灌注 冠状动脉灌注压= 主动脉舒张压 – 左室舒张末压 生理情况下冠脉血流主要依赖局部
代谢产物调节，调节范围50－ 12房改变
左房扩大
肺血管改变及呼吸功能
肺淤血、肺动脉高压 肺不张、肺部感染
右心功能
右心扩大、三尖瓣反流
A :心肌收缩力增强 或后负荷降低
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
B =心肌收缩力下降 或后负荷增加
每搏量
高 A
正性肌力药 低 B
前负荷 (舒张末容量)
体循环淤血
肝、肾功能与凝血机制障碍
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
循环系统
高血压 心肌缺血 冠心病 心肌泵功能
射血分数、多巴酚丁胺实验、存活心肌检测
呼吸系统
肺淤血、肺水肿 小气道功能 肺和气道的压迫性改变
主动脉瓣狭窄手术的麻醉
术前用药
吗啡 咪唑安定
动、静脉通路及监测
桡动脉、股动脉 中心静脉 漂浮导管