心脏手术患者的麻醉管理ppt课件

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围术期要抓住的主要问题
呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的 氧气与营养成分的供给，及排出CO2和 代谢产物，才能维持生命（维持自身 心脏、脑血供与代谢） 才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、 胃肠、血液等等），可以有时间去处 理 既要发挥作用，又要保护其功能
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实施思路
理解循环系统的构成及生理目标 理解呼吸系统的构成及生理目标
麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动 力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功 能改变
根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识， 选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其 它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合）
在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断 与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接 近于生理状态
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心脏手术麻醉中经常面临的问题
心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就 诊和手术的患者）
各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和 危险各不相同
手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大
因手术操作所致的出血量大
术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系
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循环系统
组成：心脏、血管系统及血容量构成的一 密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从 心脏、血管、血容量三方面寻找原因
循环的最终目标：组织灌注
功能：完成体内（组织细胞水平）的物质 运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和 代谢产物（如CO2）
循环功能的实现与呼吸功能密切相关
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目前临床上主要心脏手术
先天性心脏病矫治术（简单、复杂并 存，手术为主，介入治疗增加） 瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心 脏手术，死亡率已明显下降） 冠状动脉搭桥术 （手术数在增长， CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）
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心脏手术患者的麻醉管理
分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为 ➢ 充血性先天性心血管畸形 ➢ 发绀型先天性血管畸形
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发绀型先天性
充血性先天性
心血管畸形
心血管畸形
左→右分流：如 ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循 环血流受阻：二尖 瓣狭窄、主动脉缩 窄和主动脉瓣狭窄
肺血流量不足：病变阻碍 体静脉血流向肺血管床致 血流不足，如法乐氏四联 症、肺动脉瓣狭窄
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心脏手术中常用的监测项目及意义
心电监测 血压监测 中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 心排血量（CO） 尿量 体温 （中心温、外周温及温差） 血气分析
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常见心脏病的病理生理特点 麻醉管理要点
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先天性心脏病矫治术的麻醉管理
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心脏手术患者术中管理的目标 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态
意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 无痛 抑制不良反射：使交感神经抑制适度 肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体 内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控
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体静脉血和肺静脉在心腔 内掺杂后进入主动脉，如 完全性肺静脉异位引流、 完全性房室通道、单心室、 大动脉共干等
体静脉血不经肺循环直接 入主动脉如大动脉转位
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麻醉处理原则
先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的特 点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓 (CO=SV×HR) 对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛 加重缺氧 循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药物， 避免体循环压力下降、肺循环压力增高 呼吸方面：根据疾病类型及个体调整通气参数， 维持血气正常，避免气道压力过高对体、肺循环 的不利
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循环系统
心脏：是血液循环的动力装置，故常称为 “泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张 是实现心泵功能的必要条件
血容量：是代谢的物质基础，量与质（携 氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）
血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功 能和相适宜的血容量，才能使循环血量与 血管系统的容积相适应，使血管系统足够 充盈。血管过度收缩→相对血容量增多， 血管过度扩张→相对血容量减少
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呼吸系统的非呼吸功能
过滤、防御、免疫、细胞保护
分泌激素、排泄、调节酸碱平衡
维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性 物质，防止组织液积聚 防止肺水肿
血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、血
管平滑肌的紧张度
提供适宜的通气/血流匹
来自百度文库
配比值
储血库功能静息状况下
调节止血功能
麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能
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麻醉药的选择
1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇 痛药作为心血管手术麻醉的主要用药
1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要 求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻 醉的领域
事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的 药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关 键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病 理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各 项监测指标的正确认识、判断与处理
风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉管理
根据各瓣膜病变所致的不同的血流动力学 改变应用麻醉药物和血管活性药物作相应 处理，以维持血流动力学的稳定和保护脏 器功能
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二尖瓣狭窄（MS） 的病理生理及麻醉管理要点
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呼吸系统-----实现呼吸系统主要功能的解剖基础
气道：是沟通肺泡与外界的通道
肺泡：是气体与血液交换的主要场所
胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力
呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
梗阻 气
道
通气过程
与循环功能密切相关
动 力
CO2 ？
O2
or
胸壁的完整性 弹性、肌力
换气过程 （营养等）
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发绀型先心病患者的特殊点
矫治前尽可能减少右向左分流，矫治后尽 可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使 矫治前肺血较少的肺能够容纳肺血而不发 生过度肺充血甚至肺水肿 矫治后肺血增多使得左心回心血量增多， 应适当增加左心室功能，尤其是对左心室 发育不良者
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