心血管手术的麻醉 PPT

下四类：
分流 – 左向右：房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导 管未闭 (PDA) – 右向左：法洛四联症(TOF)、肺动脉闭锁、艾森曼格综合 征
血液混合：完全性肺静脉异位、右室双出口、大动脉转位、 三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干
血流阻塞：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣 狭窄、主动脉弓中断
心包内压力增高已成为影响心室充盈的 主要因素，其升高的速度决定着对循环 影响的严重程度。机体的主要代偿机制 是交感神经系统的兴奋。
麻醉处理
注射较大剂量阿托品，保持或加强原已 存在的代偿机制。
对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、 循环稳定后才能进行。
在经紧急心包穿刺减压（包括持续引 流）、输血、给氧及用正性变力性药物 等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功 能施行麻醉。
心血管手术的麻醉
非直视心脏手术的麻醉
（非体外循环心脏手术）
一、慢性缩窄性心包炎 手术的麻醉
（心包剥脱术）
（一）病理生理
由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和 压迫，跳动受限，致使心脏的正常舒 张和充盈严重受限；心肌在早期呈废 用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明 显减退。
心室压上升而容量减少，导致心排血 量下降，脉压缩小，心脏本身和全身 供血障碍，心率代偿加快。
（一）病理生理
左心室受压可影响肺循环，肺血增多， 出现肺淤血，通气与换气功能均受影 响，所以病人往往有呼吸困难和代偿 性每分通气量增加和呼气末二氧化碳 分压降低。
（一）病理生理
静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增 高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量 胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动， 使肺活量降低，心内压增高，使肺血容 量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气 /血流比例异常。
(2)术中病人宜采用头高位，以防在心包大部分被切除 后静脉回流骤增。
(3)在解除下腔静脉部位缩窄的心包前15min，最好从 静脉给予洋地黄类制剂作为预防措施。
(4)应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥 离、切除，导致心衰。
（二）麻醉处理
3.麻醉管理
(5)适当控制输液量。术中CVP监测，特别要 注意解除下腔静脉部位缩窄心包前后的CVP 变化。
食欲显著增加； 心率不超过120次/分钟； 实验室检查结果基本正常； 体温正常及活动量显著增加； 每日尿量比较正常。
（二）麻醉处理
2. 麻醉选择
在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均应使循环 功能受到最小的抑制。
(1)麻醉诱导应平稳，避免心肌抑制、低血压和心动过缓。 (2)极危重病人不能平卧，需在半坐、半卧位下进行气管
内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。
(3)麻醉维持：麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，辅 用吸入麻醉时要很谨慎。
(4)在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警 惕用药过量。
（二）麻醉处理
3.麻醉管理
麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。
(1)注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉 胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进 一步影响心室充盈。
瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜关闭不全
（一）病理生理
肺循环血流量的增加则形成肺动脉高 压。
随着肺动脉压力的增高，右心室后负 荷增加，可引起右心室肥厚、扩大， 甚至右心衰竭。
当肺动脉压力接近或超过主动脉压力 时，即可产生双向或右向左分流。
（二）麻醉处理
能在非直视下行动脉导管结扎术者一般均未发展至 重度肺动脉高压，亦无心衰存在，其麻醉处理与一 般胸内手术基本相同。
麻醉处理
选用对心肌抑制作用小的吸入麻醉药，地西 泮、芬太尼等酌减剂量。
应用足量的肌肉松弛药。 切开心包修补心脏破孔后，血压即可回升，
及时减少正性变力性药物或血管收缩药剂量。 根据CVP，血压等继续输血、输液。 血压不宜维持过高，以免修补处破裂，也应
防止 CVP 过高。
三、动脉导管结扎术的麻醉
(6)手术局部刺激易致室性心律失常，应有心 电监测。
(7)注意呼吸管理，最好有血气监测。 (8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒，
潮气量>6 ml /kg，血气指标正常时才可拔除 气管导管。
二、急性心脏压塞手术的麻醉
（急性心包填塞）
急性心脏压塞的血流动力学改变基本上 与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、 情况危急、进行性加重；可立即发生心 泵功能衰竭而致死。
（一）病理生理
肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细 胞缺氧、萎缩、坏死，肝功能损害， 病人出现黄疸。
胸、腹水又丢失大量血浆蛋白，故 病人往往有低蛋白血症。
特殊检查
X线：心脏大小无异常，心影外形边缘平直，各弓 不显，心脏搏动减弱或消失。
CT 可了解心包增厚的程度 超声心动图 心电图 心脏指数 （CI） 及心搏指数 （SVl） 均降低 动静脉血氧差增大 左室舒张末期压（LVEDP） 增高 左室舒张末期容积 (LVEDV) 减少
【动脉导管未闭(PDA)】
（一）病理生理
如出生后动脉导管持续开放，即在 肺动脉水平产生左向右分流，分流量的 大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变 化。由于左向右分流使进入体循环的血 量减少，左心室代偿性作功；又因经肺 循环的回心血量增多，左心室容量负荷 增加，可导致左心室肥厚、扩大，甚至 出现左心衰竭。
及时适当降低血管内压力以便于手术操作，避免动 脉导管的破裂出血，可以根据情况采用三磷酸腺苷 或硝普钠等降压。
必须建立好可快速输血的静脉通道。
PDA者其血容量高于正常人，在导管被结扎后体循环 血量增多，由于动脉压力及容量感受器对血流动力 学变化的神经反射，不少人发生术后高血压。
先天性心脏病 心内直视手术的麻醉
（二）麻醉处理
1. 术前准备 ⑴尽可能改善全身情况 (包括对胸、腹水的
恰当处理) 。 ⑵保护与改善心功能。
⑶应用抗生素。怀疑结核者，给予抗结核治 疗。
⑷调整水、电解质平衡。
⑸术前用药 ：合理的术前用药可减少病人不 安和恐惧心理，避免使用心肌抑制药。
手术前尽可能达到以下要求
循环呼吸功能明显好转，如呼吸困难，端 坐呼吸，水肿、胸腔积液及腹水显著改善 或减轻；