大血管手术麻醉与相关问题

术中常规监测
❖ 温度
中心温度（鼻温、食道温度） 外周温度（肛温、膀胱温度）
❖ 血气
血气全套指标 α稳态 pBiblioteka Baidu稳态
脊髓监测
❖ 脑脊液压力和温度监测 ❖ 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物
的改变可反应神经系统的损伤状态。 ❖ 体 感 诱 发 电 位（SSEP） ❖ 运 动 诱 发 电 位（MEP）
❖ 麻醉诱导
芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。
❖ 气管插管
单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）
❖ 麻醉维持
阿片类药 静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定） 吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷） 肌松药 椎管内镇痛
❖ 急救药品
在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml） 或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。
不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血
EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用
❖ 体 感 诱 发 电 位。 ❖ 经颅多普勒（TCD）。 ❖ 脑 氧 饱 和 度。 ❖ 颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。
脑缺血时的EEG改变
主动脉根部和升主动脉手术
升主动脉替换
心电图 TEE
❖ 敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） ❖ 反映比ECG早几分钟 ❖ 定位准确
TEE监测心肌缺血
术中常规监测
❖ 呼吸监测
常规监测SPO2、ETCO2和气道压。 ❖SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ❖ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气 量的调整。 ❖气道压的升高往往提示肺顺应性的改变或导管位置变 化。
颈动脉狭窄 ❖听诊 ❖颈部超声 ❖造影？
中风病史
❖腔隙性脑梗塞（ >65岁，31％）
神经系统
瘤体导致的缺血
❖头臂血管。 ❖肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）
内脏器官
❖肾功能不全或肾衰 ❖肠麻痹和肝功能不全
血液系统
❖血小板 ❖凝血因子 ❖贫血
麻醉方法
❖ 术前用药
镇静 镇痛
❖ 动、静脉通路
心包积液和心包填塞 高血压 头臂血管病变
呼吸系统
❖ 危险因素
慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后 肺部并发症的主要危险因素
术前的呼吸功能不全和低氧血症 气管, 左主支气管移位变形塌陷 喉返神经损伤
神经系统
❖ 危险因素
高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、 长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块
❖ 深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）
弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术
术中常规监测
❖ 血流动力学
动脉压、中心静脉压 漂浮导管
❖ 在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重 的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。
食道超声
❖ 心肌缺血
❖ 运 动 诱 发 电 位（MEP）
采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前 常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面 要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去 极化肌松药敏感。
脑监测
❖ 脑 电 图 监 测。
EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警
吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号
外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代
替外周神经刺激）
脊髓监测
❖ 脑脊液压力和温度监测 ❖ 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物
的改变可反应神经系统的损伤状态。 ❖ 体 感 诱 发 电 位（SSEP） ❖ 运 动 诱 发 电 位（MEP）
的改变可反应神经系统的损伤状态。 ❖ 体 感 诱 发 电 位（SSEP） ❖ 运 动 诱 发 电 位（MEP）
❖ 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前
柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。
涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具 体原则是：
❖ 在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。 ❖ 在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上
身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。 ❖ 下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，
麻醉方法
涉及主动脉弓的手术
部分弓部替换
全 弓 替 换 术
全弓替换+象鼻手术
术中处理重点
脑保护
❖ 仔细的外科操作。 ❖ 维持稳定的血流动力学(避免长时间低血压)。 ❖ 呼吸和血气管理 。
外科技术和体外循环方 法
❖ 常温阻断技术
非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹
主动脉或胸腹主动脉手术。
❖ 常规体外循环（股动脉－右房插管）
用于主动脉根部和升主动脉手术
❖ 部分体外循环（股－股转流）
弓降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术
脊髓局部低温和脑积液测压
脊髓监测
❖ 脑脊液压力和温度监测 ❖ 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物
的改变可反应神经系统的损伤状态。 ❖ 体 感 诱 发 电 位（SSEP） ❖ 运 动 诱 发 电 位（MEP）
脊髓监测
❖ 脑脊液压力和温度监测 ❖ 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物
分类
真性动脉瘤和假性动脉瘤
Crawford 分 类 法
DeBakey 分 类 法
术前评估
循环系统
❖ 危险因素
高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限 制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变
❖EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。
冠状动脉病变
❖心电图。
循环系统
❖超声心动图。 ❖核素成象。 ❖高速CT检查 。 ❖冠脉和心室造影？ ❖运动耐量。
David手术
Bentall手术
术中处理重点
❖ 心肌保护
有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。
❖ 维持血流动力学稳定（避免血压过高）
心脏复苏困难及处理
❖ 充分的左心引流。 ❖ 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 ❖ 药物处理。