脑出血的病理生理改变与治疗对策

二 脑出血后的组织学变化
大致可分为3个阶段：
1. 初期：
一般在出血后4天内。
多数出血于 20 ～ 30 分钟形成血肿。脑出血急性 期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可 能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点 及水肿，水肿多出现于出血后 6 ～ 7 小时， 8 ～ 72小时 加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。 出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血 的血肿一般均较大，对周围组织挤压，故周围组织 常有缺血软化。
由于重型及极重型内科治疗存活率很 低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即 出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患 者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。
（二）清除血肿
1、外科手术治疗； 2、血肿微创清除术
◆YL-1型血肿粉碎穿刺针及血肿液化技
术配套完成。
◆
单纯抽吸术：钻颅后插入硅胶管抽吸。
（三）亚低温治疗(32℃~ 35℃)
根据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可 出现脑水肿，24h加重，3~6d达高峰，可持续3~4w （2）脑出血后脑水肿产生的机制： 脑出血后血肿周围水肿形成大致可分为3个阶段： 超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份 析出所致。见于发病1~4h的脑出血患者，2/3在头颅 CT 上即可见到血肿周围低密度 ， 此时 BBB 尚未破 坏（一般在3h后），故不能认为是血管源性脑水肿
节，结果溶解红细胞或血红蛋白组 24h后均产生
明显脑水肿；凝血酶组 24 ～ 48h 脑水肿达高峰；
浓缩红细胞组3d后脑水肿才明显。
5. 脑出血继续出血
发生率：在CT应用于临床以前，一般认为出血
只持续20~30min，以后的加重是脑水肿、脑
积 水和合 并症所致 。经 CT 动态观 察发现
20%~38%的脑出血存在继续出血。血肿形状
性脑出血血肿周围皮质、白质及对侧相应部位 的脑血流量（rCBF）。 结果：实验性脑出血后血流量变化如下表。
血肿周围 白质 血肿周围 皮质 2.04±0.354 2.25±0.382 2.21±0.050 2.53±0.212 血肿对侧相应 部位白质 1.96±0.099 2.23±0.021 2.00±0.078 2.25±0.141* 血肿对侧相应 部位皮质 1.81±0.120 2.10±0.580 1.68±0.078 1.93±0.092
四、脑出血急性期的治疗对策
治疗目的
1）尽快清除血肿，降低颅内压：
减少对周围组织的压迫、避免继发脑 干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤、 脑水肿的产生及脑疝形成，从而减少 死亡率。
2）保护出血周围脑组织损伤：
减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
（一 ）
包括脱水降颅压、调控血压、保护损 伤的脑组织、防治并发症、维持生命体征
假手术组 6小时组 24小时组 72小时组
*
2.07±0.014 1.91±0.247 1.99±0.035 1.66±0.014*
与对照组相比，p<0.05
结论： 注血6h、24h组血肿周围白质的rCBF较
对照组有所下降，但无统计学差异。
证明出血早期脑损伤非缺血所致。
注血 72h 组血肿周围白质的 rCBF 较对
继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，
39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷；血压相对较
高， 39 例中 31 例 (79.5%) 的最高收缩压达 200mmHg 以 上，而无脑干出血组仅 46.1%(6/13) ， p ＜ 0.05 ； 眼位 改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、
照组降低 19.8% （ p<0.05 ） ，证明血肿 周围rCBF下降，可能存在类似缺血半 暗带区域。
8. 脑出血继发脑疝
脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、 蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不 出现明显的临床症状，多在剖检时发现；前三者 临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。 天幕疝时出现同侧瞳孔散大。 中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。其病理 标志为：(1) 黑质、红核向下移位，(2) 第三脑室向 下移位， (3) 丘脑下部及上部脑干向下移位。出现 中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解 离，致死亡。
◆
低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻 脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑 制EAA的合成与释放等。
◆
经动物实验及临床观察初步结果有效。 治疗时间窗初步认为在发病6h以内，持 续48~72h。
（四）防治继续出血 降压？ 止血？
眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；
存活期短，本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡， 无脑干出血组仅 30.8%(4/13) ， 说明脑干出血是促进 脑出血死亡的原因之一。
2. 脑出血继发脑室出血
(1) 破入脑室的部位：
由于脑出血的部位、出血量 及速度不同，血液破入脑室的部
位亦不同 。
脑出血引起颅内压增高、出现占位效 应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移 位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三 脑室壁均累及丘脑下部，出现症状，常表 现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃 内容物，急性肺水肿，白细胞增高，血糖 升高，中枢性高热，大汗淋漓等 。
4. 脑出血后脑水肿
（1）脑水肿出现时间：
该区还有以下特征：
1) 有丰富的毛细血管网，较脑的其他部 分多一倍以上，且该处血脑屏障不够 健全，有较高的通透性，故在缺氧 、 中毒、颅压增高、感染等损伤时易出 现水肿和出血等改变； 2) 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤 维联系，当其受压、肿胀、出血时 ， 该联系即遭到破坏。
(2) 丘脑下部损伤的临床症状：
(2)
大脑出血灶破坏丘脑，直接延及中脑 者2例(5.2%)。
(3)
大脑出血灶破入脑室，导水管扩张 积血，血液进入导水管周围灰质， 共8例(20.5%) 。
(4) 脑干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈点片
状出血，有的孤立存在，有的融合成片。镜 下可见出血灶中有管壁破坏的动脉，故基 本上为小动脉出血。此外还可见某些血管 充血 、水肿区界限相当明显， 与旁正中动 脉或长、 短旋动脉分布区一致，甚至在某 一血管分布区，既可见明显的充血水肿， 又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。 另外 ，在导水管与第四脑室周围，有时可 见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。
壳核出血：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑
室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%， 侧脑室 前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝 部入侧脑室占2.1%。
丘脑出血：
多破入第三脑室。
脑桥及小脑出血：
多破入第四脑室。
(2) 血液破入脑室的机理：
① 早期直接破入脑室： 出血量多、发 生急、或出血靠近脑室者； ② 通过边缘软化处破入脑室： 多见 于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间 的白质因缺血软化，使血肿易于穿 过软化处破入脑室。
(3) 血液破入脑室的后果：
取决于破入脑室的血量，如破 入脑室的血量较少，症状可无明显 加重，甚至还可减轻症状；如大量 破入脑室，不但可损伤丘脑下部、 而且可阻塞导水管等部位，致病情 加重，甚至死亡。
3. 脑出血继发丘脑下部损伤
(1) 丘脑下部的解剖特点： 丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑 室壁及室底上的一些结构，其中含有 15 对 以上的神经核团，数以万计的神经分泌细 胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、室周 围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部 长约 1cm， 重约 4g ，约为全脑重量的 3‰， 但 机制复杂，与植物神经、内脏活动、内分 泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。
不规则者易继续出血。
判断标准：尚未统一。
一般认为血肿体积增加≥30%~33%。
原因：长期饮酒、肝肾功能不良、高血压等。
6. 脑出血灶周组织细胞凋亡
（ 1 ） 大鼠实验性脑出血动物模型
制作：自尾动脉取自体血 50μl ， 5min
内缓慢注入大鼠尾壳核区，留针
10min后，迅速拔针。
（2）血肿周围细胞凋亡
吉林大学第一医院神经科
饶明俐
一 脑出血的病因与发病机制
脑出血最常见的病因是高血压动脉 硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血 管病、 moyamoya 病、动脉瘤、血液病 等。正常脑动脉能耐受 1500mmHg 压力 而不破裂，故发生脑出血的动脉基本 上均伴有管壁的破坏，特别是有微小 动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起 小软化后出血。
早期： 主要由凝血酶化学刺激引起。
Lee （ 1996 ） 将等量血清、血浆、浓缩血
细胞及全血分别注入大鼠基底节，24h后 只有全血组出现水肿，如在全血中加入
凝血酶特异抑制物水蛭素，则可阻止脑
水肿形成。脑出血后血凝块释放凝血酶
的时间约2周左右。
迟发性脑水肿： 主要由红细胞溶解产生血红
蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒 性作用，引起血脑屏障通透性增加所致。一般 在发病3天后。Xi等（1998）分别将浓缩红细胞、 溶解红细胞、血红蛋白、凝血酶注入大鼠基底
表1 血肿周围细胞凋亡情况
6h
TUNEL阳性 细胞数(n) 流式细胞仪测凋亡 细胞百分率(%)
11.4±3.36
12h
19.8±3.70
1d
22.4±4.28
2d
26.2±3.11
3d
28.8±5.59
5d
31.8±4.15
7d
25.0±4.85
9.61±2.25
13.38±3.62
17.29±5.23
2. 血肿吸收期
持续5～15天。
大约在出血4～10天后，红细胞破裂， 血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。 3. 后期：
血肿吸收Leabharlann Baidu，形成胶质纤维瘢痕或中风囊。
三 脑出血后继发损伤
1.脑出血继发脑干出血 2.脑出血继发脑室出血 3.脑出血继发丘脑下部损害 4.脑出血后脑水肿 5.脑出血继续出血 6.血肿周围脑血流量变化 7.脑出血灶周组织细胞凋亡 8.脑出血继发脑疝
1. 脑出血继发脑干出血
本科分析剖检的 52 例大脑出血中，
39例(75%)有继发脑干出血，其中中脑出
血12例(30.8%)， 桥脑出血9例(23.1%)，中 脑桥脑均有出血18例(46.1%)。
继发脑干出血的机制：
(1)
血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑 干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入 中脑基底部。
20.3±5.66
31.43±3.03
45.2±4.88
28.21±4.0
DNA电泳结果：2d～7d组，可见断裂 DNA片段形
成不典型梯形条带。 以上结果说明出血灶周围存在细胞凋亡，本实 验在6h即出现（可能更早，因未做），３～5d达高峰。
7. 脑出血后血肿周围脑血流量的变化
方法：采用
14C-iodoantipyrine 微示踪技术，测定实验