脑出血病历

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脑出血后遗症病历模板范文

脑出血后遗症病历模板范文英文回答：After suffering from a cerebral hemorrhage, I experienced various sequelae that have significantly impacted my daily life. One of the most noticeable effects is the weakness and lack of coordination in my right side. This condition, known as hemiparesis, makes it difficultfor me to perform simple tasks such as brushing my teeth or tying my shoelaces. I often struggle to maintain balance and stability while walking, and I require the assistance of a cane or walker for support.Another common aftereffect of the cerebral hemorrhage is aphasia, which affects my ability to communicate effectively. I often struggle to find the right words or form coherent sentences. This can be frustrating and sometimes leads to misunderstandings or misinterpretations. For example, I may intend to say "I need to go to the store," but end up saying something completely unrelatedlike "I like the color blue." This language impairment has made it challenging for me to express myself and engage in conversations with others.Additionally, I have experienced cognitive difficulties, such as memory loss and difficulty concentrating. I often forget appointments, names, and important details. This can be quite embarrassing and has caused me to rely heavily on reminders and notes to help me stay organized. I also findit challenging to focus on tasks for an extended period of time, as my mind tends to wander.Furthermore, I have noticed changes in my emotionalstate since the cerebral hemorrhage. I often feel more irritable and easily frustrated, which can lead tooutbursts of anger or sadness. These mood swings have strained my relationships with family and friends, as they may not understand the underlying reasons for my emotional reactions.中文回答：在脑出血之后，我经历了各种后遗症，对我的日常生活产生了显著影响。

脑出血病历书写范文

脑出血病历书写范文英文回答：I remember the day vividly. It was a sunny afternoon when I suddenly felt a sharp pain in my head. It felt like someone was hitting me with a hammer. I tried to ignore it at first, thinking it would go away on its own. But as the pain intensified, I knew something was seriously wrong.I stumbled to the nearest hospital, clutching my headin agony. The doctors rushed me into the emergency room and performed a series of tests. It was then that they discovered I had suffered a cerebral hemorrhage, also known as a brain bleed.The doctor explained that a cerebral hemorrhage occurs when a blood vessel in the brain ruptures and bleeds into the surrounding tissue. This can be caused by various factors such as high blood pressure, trauma, or a weak blood vessel. In my case, it was due to untreatedhypertension.The doctor informed me that immediate treatment was crucial to prevent further damage to my brain. They performed a craniotomy to remove the blood clot and relieve the pressure on my brain. I was then placed in theintensive care unit for close monitoring.During my recovery, I experienced a range of symptoms.I had difficulty speaking and understanding others, a condition known as aphasia. It was frustrating not being able to communicate effectively. Physical therapy helped me regain strength and coordination, but it was a long and arduous process.The support of my family and friends was invaluable during this time. They encouraged me to keep pushing forward and never give up. It was their love and encouragement that kept me going, even on the darkest days.Now, several months later, I am proud to say that I have made significant progress in my recovery. While Istill have some lingering effects, such as occasional headaches and fatigue, I am grateful to be alive and ableto enjoy life once again.中文回答：我清楚地记得那天的情景。

康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录

入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。

现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。

遂于今日入我院要求住院行康复治疗。

入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。

患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。

否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。

无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大。

无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。

家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，咽不红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。

心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

脑出血病例

2.保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
病程记录 2015-02-25 12:17
患者入院第9天，病情大致同前，神志仍昏迷，GCS7分，鼻饲，留置导尿中。血气分析示pH7.45，Pco2 45mmHg， pO2 94mmHg，Na+ 134mmol/L, K+ 4.1mmol/L， Ca2+ 1.15mmol/L, Glu 7.8mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 39%， HCO3- 31.3mmol/L。近期复查头部CT。
病程记录
病程记录 2015-02-18 15:58
患者病情同前，查体：血压130/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.40，Pco2 48mmHg， pO2 116mmHg，Na+ 142mmol/L, K+3.6mmol/L， Ca2+ 1.18mmol/L, Glu 7.1mmol/L， Lac 0.6mmol/L, Hct 40%， HCO3- 29.7mmol/L。

急性脑出血病历模板范文

急性脑出血病历模板范文英文回答：Acute cerebral hemorrhage, also known as acute stroke, is a medical condition characterized by bleeding in the brain. It is a serious and life-threatening condition that requires immediate medical attention.In my case, I experienced sudden and severe headache, along with weakness and numbness on one side of my body. I also had difficulty speaking and understanding others. These symptoms are common in acute cerebral hemorrhage and are caused by the bleeding in the brain, which puts pressure on the surrounding tissues and disrupts their normal function.Upon arrival at the hospital, the medical team performed a series of tests to confirm the diagnosis. They conducted a physical examination, including checking my blood pressure and neurological assessment. They alsoordered a CT scan to visualize the bleeding in the brainand determine its location and extent.Once the diagnosis was confirmed, the medical team immediately started the treatment. They administered medication to control my blood pressure and prevent further bleeding. They also monitored my vital signs closely and provided supportive care to ensure my comfort and stability.During my hospital stay, I received physical therapyand speech therapy to regain my strength and improve my communication skills. The medical team also provided education and support to me and my family, explaining the importance of lifestyle modifications and medication adherence to prevent future episodes.Overall, the treatment and care I received were excellent. The medical team was knowledgeable and compassionate, and they took the time to listen to my concerns and answer my questions. They made me feel comfortable and reassured throughout my recovery process.中文回答：急性脑出血，也被称为急性中风，是一种在脑部出血的医疗情况。

高血压脑出血病历

江津市中医院住院病案主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmH 之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

心脑血管科床姓名：年龄：61 岁职业：民族：汉家庭地址或单位：入院时间：2/7/69Am 病史陈述者：患者本人问诊：性别：男婚况：已婚出生地：重庆江津国籍：中国住院号：病案号：邮政编码 402260病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠发病节气：小暑前患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

脑出血病历

正常
高 ; 病理征:
右侧下肢：肌力辅助检查
肌张力: 低级
＋－
正常
高 ; 病理征:
CT 检查距发病时间
小时
血肿侧别：左右
血肿部位: 基底节丘脑小脑皮层下脑干脑室
血肿量:
ml
有否脑室内血肿：有无
其它诊断：：其他合并症：
手术方法:：小骨窗显微术血肿清除 CT 定位锥颅血肿清除经外侧裂开路血
脑出血研究标准表格病历
病历号：
CT 号
姓名：
性别：女
男
年龄：
岁
职业：
民族：
入院日期: 年月日时
婚否：婚
已婚
未左利手手
右利
家庭通信处，联系方法：邮编：亲属姓名及通讯处，联系方法：邮编：电话：来院时间: 年月日时既往病史
电话：
高血压病有无
平时血压／
mmHg
高血压家族史有无
脑出血家族史有无
Glascow 昏迷评分睁眼分语言分运动分总分分神经系统查体：精神症状有无有损害的颅神经:
四肢情况：
左侧上肢：肌力级
肌张力: 低＋－
正常
高 ; 病理征:
左侧下肢：肌力级
肌张力: 低＋－
正常
高 ; 病理征:
右侧上肢：肌力级
肌张力: 低＋－
输血量
ml
次共
日
术后持续高血压:
颅内再次出血
下呼吸道
泌尿道感染: 颅内感染：
伤口感染或漏液:
消化道出血
菌血症或败血症: 肾功能不全：
处理措施：

康复科病历脑出血偏瘫入院记录

康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。

现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。

期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。

既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。

2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。

3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。

4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。

个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。

体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。

面色稍发黄，口唇微绀。

颈软，两侧颈静脉未见怒张。

心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。

双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。

无明显外伤。

神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。

生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。

辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。

2.血常规：白细胞计数正常。

3.尿常规：尿蛋白增高。

4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。

5.心电图：既往心电图异常。

初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。

治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。

2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。

3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。

4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。

5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。

脑出血病历分析

脑出血病历分析【脑出血病历分析】1. 引言脑出血是一种严重危及生命的疾病，其突发性和高死亡率备受关注。

通过对某病例的脑出血病历进行分析，我们可以更好地理解这一疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法等诸多方面。

2. 病人信息及入院情况本次分析的病人是一位56岁的男性，他突然出现严重头痛、乏力和言语不清等症状，并在这些症状发作后不久被紧急送往医院。

病人无明显的既往病史，但有家族中的高血压病史。

3. 体征和初步检查结果病人入院时，出现明显的昏迷状态，血压升高，心跳加快，体温略高。

神经系统检查发现病人意识丧失，双眼视力减退，颅内压增高。

头颅CT检查显示了脑出血的高密度影像。

4. 诊断和进一步检查根据症状和初步检查结果，医生初步诊断为脑出血。

为了确定出血的原因以及出血范围的大小，进一步进行了脑磁共振成像（MRI）、脑血管造影和血液检查等检查。

MRI显示出血位于左侧大脑半球的深部，脑血管造影发现左侧中动脉瘤。

血液检查结果显示血小板减少，凝血功能异常。

5. 治疗和恢复过程在确诊为脑出血后，病人被转入神经外科重症监护室，进行紧急手术治疗。

手术采用了介入手术的方法，成功地修补了破裂的中动脉瘤，并停止了出血。

术后病人接受了积极的抗休克、脱水和减压治疗，并通过药物控制血压和凝血功能来降低再出血和并发症的风险。

经过数周的治疗和康复训练，病人逐渐苏醒，恢复了一定的生活自理能力。

6. 讨论与总结本病历的分析显示了脑出血的临床特点和处理方法。

脑出血常常突发且危急，诊断和治疗的迅速性至关重要。

脑出血的起因往往与高血压以及血管畸形等有关。

虽然手术治疗是控制出血的最有效方法，但后续的康复治疗同样重要。

对于脑出血患者，康复训练可以改善他们的神经功能和生活质量。

7. 对脑出血的理解和观点脑出血是一种严重的脑血管疾病，患者的生命常常受到严重威胁。

预防和控制高血压以及定期进行身体检查是预防脑出血的重要措施。

在遭受脑出血的病人康复过程中，家人的支持和患者的积极治疗配合都非常重要。

脑出血病历

甲脑出血病历临床005班朱川病史简述:男性患者，45岁，于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。

急来我院急诊，行头颅CT检查，示右侧基底节区出血（急性期）。

予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗，并收入院。

有低热，饮食差，睡眠欠佳等表现，否认有意识障碍及抽搐。

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病史，否认外伤手术史。

体温36.6 C,心率72次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg o 嗜睡，时有烦躁，查体欠合作，答话尚切题，全身皮肤黏膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇未见明显紫纟甘，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率72次/ 分，律齐，心前区瓣膜未闻及明显病理杂音，腹平软，肝脾无肿大，双下肢未见水肿。

神经系统查体:神昏，嗜睡，语言欠利。

双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm,光反应灵敏，眼球各向活动灵活充分，未引出明显复视及眼震, 左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈部抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，双侧病理征阴性，左侧深浅感觉较右侧减退。

定位诊断:定性诊断:患者年龄超过40岁，自活动中起病，病程较急，短时间内达到高峰，故定性为脑出血。

辅助检查:头颅CT(04.10.09)示右侧基底节区出血(急性期)鉴别诊断:1、脑梗死：多在睡眠时发病，不伴颅内高压，病情发展缓慢，有时需数天症状达到高峰，头颅CT示病灶部有低密度灶。

且头颅CT为区别脑梗死和脑岀血的最可靠方法，故据此排除本病。

2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿均可呈卒中样发作，岀现偏瘫及局灶症状。

硬膜下血肿有外伤史，本病可排除，脑脓肿、颅内肿瘤病情相对缓慢，行头颅CT检查可以鉴别。

急性期治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，控制脑水肿，降低颅压，加强护理，防治并发症。

恢复期治疗：病情平稳，血肿大部分消失后，可考虑康复治疗。

脑出血病例讨论

病例介绍
性别：男年龄：44y 住院号：1634804 主诉：脑出血治疗后2周转入时间：2016.6.29
入院诊断： 1.脑出血（治疗后）2.高血压（3级，很高危）3.吸入性肺炎 4.肾功能不全5.心功能不全现病史：患者于本月9号于天津市第五中心医院诊断脑出血，于该院积极对症治疗两周后，现转至我院收住神经内科巩固治疗。现患者意识清楚，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐，留置导尿（院外带入），小便通畅，大便失禁。
病历资料
既往史高血压病史9年，最高收缩压〉200mmHg，平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史9年，后恢复正常。无心脏病病史。吸烟史：20年，平均40支/日现戒否认
• 入院查体： T：36.8℃；P：57次/分；R：18次/分；BP： 161/114mmHg • 查体：平车入病房，神志清楚，精神稍差，查体配合，言语稍欠清，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应，肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。
3.皮肤完整性受损：与体型较胖，体重过高，长期卧床有关
护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦，在骶尾部褥疮周围按摩皮肤，以改善血液循环。（3）指导其正确饮食习惯，帮助减肥。护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。
4.有再出血的可能：与高血压有关
护理目标：患者在住院期间血压能控制良好防止有再出血的可能护理措施：1、告知患者及家属控制血压的重要性及注意事项 2、配合医生积极服药调整血压 3、遵医嘱监测血压护理评价：患者在住院期间能逐渐将血压控制平稳

脑出血病历

脑出血研究标准表格病历神经系统查体：精神症状有无有损害的颅神经: 四肢情况：左侧上肢：肌力级肌张力: 低正常高 ; 病理征:＋－左侧下肢：肌力级肌张力: 低正常高 ; 病理征:＋－右侧上肢：肌力级肌张力: 低正常高 ; 病理征:＋－右侧下肢：肌力级肌张力: 低正常高 ; 病理征:＋－辅助检查CT 检查距发病时间小时血肿侧别：左右血肿部位: 基底节丘脑小脑皮层下脑干脑室血肿量:ml有否脑室内血肿：有无其它诊断：：其他合并症：手术方法:：小骨窗显微术血肿清除CT 定位锥颅血肿清除经外侧裂开路血肿清除开颅血肿清除去骨瓣减压脑立体定向术脑室穿刺引流术手术时间：年月日时从发病到手术的时间小时手术持续时间麻醉方法全麻局麻骨窗大小或钻孔部位是否使用显微镜：是否术中清除血肿量 ml 清除血肿量占全部血肿量的％放置引流情况有无输血量ml术后用尿激酶有无每次注入量万单位每日次共日并发症及处理措施：术后持续高血压:颅内再次出血下呼吸道泌尿道感染: 伤口感染或漏液:颅内感染：消化道出血菌血症或败血症: 肾功能不全：处理措施：Glascow 昏迷评分（GCS ）术前分术后3天内分术后2－4周分Glascow 预后评分（GOS ）术后2－4周（或出院时）分手术后头颅CT Berthel 日常生活能力评分分术后0－3天血肿量 ml 术后2－4周血肿量 ml出院情况：好转死亡自动出院放弃治疗住院费用：住院一周时元出院时元。

高血压脑出血病历

江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。

现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。

2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。

患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。

过敏史：否认食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于江津，我院退休职工。

居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。

平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。

爱人及儿子、女儿均体健。

否认家族中有传染病史及遗传病史。

体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。

全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

脑出血的住院病历首次病程录

首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。

既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。

入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。

查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。

口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。

肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。

肛门及外生殖器未查。

辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。

初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。

脑出血病历

脑出血病历一、病史背景我是一名50岁的女性，平时身体健康，无明显不适。

但在2019年7月份突然发生了脑出血，经过紧急治疗后得以保住性命。

以下是我的脑出血病历。

二、发病经过1. 突发头痛2019年7月2日晚上，我突然感到头部剧烈疼痛，且不断加重。

我认为这可能是因为工作压力大或睡眠不足所致，并没有太在意。

2. 意识模糊但到了第二天早上，我的头痛并没有减轻反而更加剧烈，同时意识也开始变得模糊。

我开始感到有些紧张，并向家人求助。

3. 就医诊断家人将我送往当地医院进行检查。

经过CT检查后，医生告诉我们我已经出现了脑出血的情况，并需要立即转往大医院进行治疗。

4. 紧急手术在大医院的神经外科，医生立即给我安排了手术，并成功将脑内的积血清除掉。

手术后我被送进了重症监护室，进行了长达一个月的治疗。

三、治疗过程1. 住院治疗在重症监护室中，我需要进行各项治疗，包括输液、输血、营养支持等。

同时，医生还给我开了一些药物来控制血压和脑水肿等情况。

2. 术后恢复手术后的第二天，我就开始进行康复训练。

医生和护士会定期帮助我进行身体活动，并进行语言训练和认知训练等。

这些训练对于我的康复非常有帮助。

3. 出院及随访经过一个月的住院治疗后，我的情况得到了很好的控制，并且能够自理。

医生建议我回家休息，并定期到医院进行随访检查。

四、康复情况1. 身体恢复经过几个月的康复训练，我的身体逐渐恢复到正常状态。

但是由于手术部位较为特殊，所以头部仍然需要注意保护。

2. 语言和认知能力恢复由于脑出血的影响，我的语言和认知能力受到了一定的影响。

但是通过康复训练，我逐渐恢复了正常的语言和认知能力。

3. 心理调适脑出血对于患者的心理影响非常大。

在康复过程中，我也需要进行心理调适，并接受家人和医生的支持和鼓励。

五、预防措施1. 控制高血压高血压是导致脑出血的主要原因之一。

因此，我需要控制好自己的血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。

2. 合理饮食合理饮食也是预防脑出血的重要措施之一。

脑出血大病历 -回复

脑出血大病历-回复脑出血大病历是一份医学文件，用于记录患者患上脑出血的详细病情和医学处理过程。

它是医生们诊断和治疗该病时的重要工具，并为其他医护人员提供患者的健康状况。

在本文中，我们将详细讨论脑出血大病历的主要内容和步骤，以增加对该疾病的认识。

脑出血大病历通常开始于第一页的患者信息部分。

这部分包括患者的个人信息，如姓名、年龄、性别和住址。

此外，医生还会记录患者的就诊日期、主诉和症状描述。

在病程记录部分，医生会详细描述患者的病程，即疾病的发展过程。

医生会记录患者何时出现症状以及症状的严重程度。

例如，医生可能会询问患者何时出现头痛、呕吐、意识改变或神经系统问题等症状，以便做出准确的诊断。

接下来，医生会做一份详细的体格检查记录。

这包括测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征。

此外，医生还会检查患者的神经系统功能，以了解脑出血对神经系统的影响。

脑出血大病历的下一部分是实验室检查结果。

医生通常会要求患者进行一系列实验室检查，以帮助诊断和确定疾病的严重程度。

这些检查可能包括血液和尿液检查、凝血功能检查、电解质水平检测以及其他必要的检查。

医生会在病历中记录这些检查的结果，并与正常参考值进行比较，以确定任何异常。

此外，在脑出血大病历中，医生还会记录任何特殊的影像学检查结果，以帮助评估脑出血的程度和定位。

这些影像学检查通常包括头部CT （computed tomography）扫描、MRI（magnetic resonance imaging）和脑血管造影等。

这些检查结果可以帮助医生确定是否需要进行手术或其他治疗。

接下来，医生会记录对患者进行的治疗措施。

这包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。

医生会详细说明每种治疗措施的目的、剂量和频次，并记录患者的疗效。

例如，医生可能会在病历中写下患者接受了一种特定的抗凝药物，并测量血压以监控治疗效果。

在病历中的最后部分通常是医生的评估和建议。

医生会总结患者的病情、治疗过程和预后，并提供针对患者的建议。

脑出血护理病历讨论

、主持人发言：基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,是脑卒中的常见形式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%。

与缺血性脑卒中相比,其发病率较低,但预后差,其病死率和致残率居所有卒中类型的首位，我们今天讨论的这个病人就是基底节区出血的病人，希望大家能积极参与。

二、主管护士介绍病史，提出护理诊断、措施及需要解决的问题。

（一）简要病史：1、一般资料：吕群珍女46岁2014年11月11日因“头昏、头痛8+年，突发加重伴意识障碍2+小时” 入院2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3 级极高危3、入院病史：：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑曚、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）。

2+小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT 检查示：脑出血、脑疝形成，以"脑出血" 收入我科。

患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降。

4、入院查体：：体温36.1 C,脉搏61次/分，呼吸17次/分，血压211/69 mmHg 发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。

色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度，湿度，弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

头颅大小正常。

无畸形。

无其他异常。

眼睑正常。

结膜正常。

眼球正常。

巩膜无黄染。

角膜正常。

瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。

耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。