脑出血病历

脑出血研究标准表格病历

男

已婚未婚左利手右利手

高血压病有无平时血压／mmHg

高血压家族史有无脑出血家族史有无

Glascow昏迷评分睁眼分语言分运动分总分分

神经系统查体：

精神症状有无

有损害的颅神经:

四肢情况：

肌张力: 低正常高; 病理征: ＋左侧上肢：肌力级

－

肌张力: 低正常高; 病理征: ＋左侧下肢：肌力级

－

肌张力: 低正常高; 病理征: ＋右侧上肢：肌力级

－

肌张力: 低正常高; 病理征: ＋右侧下肢：肌力级

－

辅助检查

CT检查距发病时间小时

血肿侧别：左右

血肿部位: 基底节丘脑小脑皮层下脑干脑室

血肿量: ml

有否脑室内血肿：有无

其它

诊断：：

其他合并症：

手术方法:：

小骨窗显微术血肿清除

CT 定位锥颅血肿清除

经外侧裂开

路血肿清除开颅血肿清除去骨瓣减压脑立体定向术

脑室

穿刺引流术

手术时间： 年 月 日 时 从发病到手术的时间

小时

手术持续时间

麻醉方法

全麻

局麻

骨窗大小或钻孔部位

是否使用显微镜：

是

否

术中清除血肿量 ml 清除血肿量占全部血肿量的

％

放置引流情况

有 无 输血量

ml

术后用尿激

酶

有无

每次注入量

万单位每日 次 共

日

并发症及处理措施： 术后持续高血压:

颅内再次出血

下呼吸道

泌尿道感染: 伤口感染或漏液: 颅内感染：

消化道出血 菌血症或败血症: 肾功能不全：

处理措施：

Glascow 昏迷评分（GCS ）术前 分 术后3天内 分 术后2－4周 分 Glascow 预后评分

（GOS ） 术后2－4周（或出院时） 分

手术后头颅CT Berthel 日常生活能力评分 分

术后0－3天血肿量 ml 术后2－4周血肿量 ml 出院情况：

好转

死亡

自动出院

放弃治疗 住院费用：住院一周时 元 出院时

元