脑出血的住院病历入院记录
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
入院记录高血压脑出血
入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
神经内科入院病历(脑出血)
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：
脑出血大病历
脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。
急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。
既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。
个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。
在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。
体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。
双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。
肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。
治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。
针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。
整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。
采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。
随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。
脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。
今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。
本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。
为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。
当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。
康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录
入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。
遂于今日入我院要求住院行康复治疗。
入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。
患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。
既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。
否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。
无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大。
无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽不红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
康复科病历脑出血偏瘫入院记录
康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。
现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。
期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。
既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。
2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。
3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。
4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。
个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。
体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。
面色稍发黄，口唇微绀。
颈软，两侧颈静脉未见怒张。
心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。
双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。
无明显外伤。
神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。
生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。
辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。
2.血常规：白细胞计数正常。
3.尿常规：尿蛋白增高。
4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。
5.心电图：既往心电图异常。
初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。
治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。
2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。
3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。
4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。
5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。
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入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
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