口服降糖药物(1)

二甲双胍
其他作用：
减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率
防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重
二甲双胍不良反应
乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应
阻止肝细胞胞浆中丙酮进入微粒体，抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸， 导致乳酸增加 伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生
GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017
B
B
促泌剂-----磺脲类.格列奈类
三代磺脲类药物陆续上市
• 1955年，第一个磺脲类降糖药甲苯磺丁脲在美国被应用于临床
• 1995年，第三代磺脲类降糖药格列美脲在美国上市
第一代
第二代
第三代
1955
1957
1963
1969
1973
双胍类
二甲双胍
双胍不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，
故也称为抗高血糖药物
1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒
2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪康、
美福明) 水溶性增加,不易在体内蓄积,乳酸中毒的危险显
著降低, 是国外惟一应用的双胍药物
二甲双胍
降血糖的作用机制--不直接影响胰岛素的分泌
磺脲类药物
磺脲类不良反应
低血糖
过敏反应—药疹（不常见，较轻）
血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，粒细胞缺乏 肝功能异常（偶见）
促泌剂-格列奈类药物
由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可
以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活
治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性
葡萄糖重吸收减少
达格列净
SGLT2
近端小管
达格列净
SGLT2
葡萄糖
葡萄糖过滤
多余葡萄糖的尿液排 出增加 (~70 g/日, 对应于280 千卡/日*)
达格列净选择性抑制近端肾小管的SGLT2
*在一项为期12周的健康受试者和2型糖尿病患者的研究中尿量增加-仅~1 次额外排泄 /日 (~375 mL/日) 4 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.
推荐级别
Bቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限 时应避免使用二甲双胍
二甲双胍不损伤肾脏。 二甲双胍经肾脏排泄， 通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整用药： eGFR≥60ml/(min•1.73m2)可安全使用， eGFR在45~60ml/(min•1.73m2)之间减量使用， eGFR<45ml/(min•1.73m2)停用。 目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。 掌握好禁忌症，eGFR<45ml/(min•1.73m2)和低氧血症患者应避免使 用二甲双胍。 二甲双胍长期应用不增加乳酸酸中毒风险。
(1)、抑制内源性肝葡萄糖生成，改善肝脏对胰岛素的抵抗， 抑制糖异生—-降空腹血糖。
(2)、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对INS的敏感性， 增加对GLU的摄取和利用---降餐后血糖。 (3)、减体重是双胍类药物的显著特点，减少体内的脂肪含量， 主要是抑制食欲的结果。减轻体重改善胰岛素敏感性, 但 其降糖作用不依赖于体重的下降。
-糖苷酶抑制剂降低小肠上部的碳水化合物吸收，使未能
在小肠上部吸收的碳水化合物可以继续在十二指肠、空肠、 回肠中被逐步吸收从而减慢葡萄糖的吸收
-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血
仅1％－2％的活性制剂经肠道吸收入血
几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小
轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量 与其他药物的相互作用较少
•
•
由中华医学会糖尿病学分会“糖化血红蛋白监测网”项目组于2009-2012年连续4年在全国范围内选择各省/市具有 代表性的重点医院门诊就诊的T2DM患者参加本横断面研究，按照《数据采集标准操作流程》询问患者。收集患者 人口学信息、治疗方案、血糖控制情况，并填写至《监测网登记表》。以HbA1c<7.0%为达标。 中国糖尿病患者整体血糖达标率偏低，仅30%。
纪立农 等.中国糖尿病杂志2014年7月第22卷第7期.
糖尿病的治疗
糖尿病药物治疗
临床实践证明:
单纯饮食+运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期
有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药
物治疗的
糖尿病药物治疗
1、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物 2、促进胰岛素分泌的药物： 磺脲类药物 格列奈类药物 3、延缓Glu吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂 4、增强胰岛素作用的药物：TZD
口服降糖药物
内分泌科 高文平 2018.11.23
糖尿病社会负担沉重 中国糖尿病患者人数占据全球首位
2015年，中国糖尿病患者居全球首位，高达1.096亿
每11名成年人中就有1人患有糖尿病
IDF diabetes atlas - 7th edition
中国糖尿病患者整体血糖达标率不容乐观
2009-2012年中国T2DM患者HbA1c达标率
维生素B12吸收不良，但极少引起贫血 消化道反应 常见，发生率5－20％ 金属味、厌食、腹泻、恶心、呕吐、胃胀等 小剂量开始，逐渐加量可使症状减轻 体重减轻
2013 中国2型糖尿病防治指南 二甲双胍为一线首选用药
主要治疗路径 备选治疗路径
如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗
-糖苷酶抑制剂：适应症
配合饮食控制，用于
2型糖尿病
IGT人群
国家药监局于2002年正式批准增加IGT适应证
是全球唯一经政府批准用于干预IGT的降糖药物
不良反应
新型口服降糖药物
DPP-IV抑制剂与GLP-1激动剂
DPP-IV抑制剂与GLP-1类似物
达格列净
达格列净: 一种消除过多葡萄糖的新型非胰岛 素依赖性治疗方法1–3
注意事项
有心衰病史或者心衰危险因素患者禁用！
水肿患者慎用
体重增加 骨折发生风险增加，尤其是女性患者 诱发排卵，增加妊娠风险
α-糖苷酶抑制剂
延缓Glu吸收的药物----α-糖苷酶抑制剂
正常情况下碳水化合物通过与α-糖苷酶受体相结合，从而
被人体吸收
-糖苷酶抑制剂能够竞争性地与α-糖苷酶受体相结合。
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糖尿病管理目标
2013版CDS糖尿病综合管理目标
谢谢聆听
1979
1995
甲磺丁脲 氯磺丙脲
醋磺己脲
格列本脲
格列吡嗪
格列齐特
格列美脲
Feldman JM. Pharmacotherapy 1985, 5(2):43-62.; Ahmed AM, et al. Saudi Med J 200,23(4):373-378.; ThulePM, et al. Curr Diab Rep 2014, 14(4):473.
主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍
可安全使用
研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭
TZD
增敏剂----噻唑烷二酮类（TZD）
胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥胖/超重的 T2DM患者 1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药 物合用则表现出其独特的疗效 2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖 3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双 胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用 显示良好的效果 4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2DM患者时，TZD在进一 步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017
2013年版中国2型糖尿病防治指南
如何看待二甲双胍的肝肾安全性及 乳酸酸中毒问题？
共识中的推荐意见
二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。
一线药物治疗 生 活 方 式 干 预
二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
• 二甲双胍为 一线首选
• 取消二/三线的
二线药物治疗
胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类
备选路径
三线药物治疗
基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素
胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/ 噻唑烷二酮类/ 胰高血糖素样肽1受体激动剂