皮肤缺损

皮肤移植

一、皮片移植术

皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。

临床常用的皮片分为表层皮片（刃厚皮片）、中厚皮片（分为薄中厚皮片、一般中厚皮片、厚中厚皮片）和全厚皮片三类。

表层皮片

（也称刃厚皮片）表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。

全厚皮片

全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

中厚皮片

中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性疤痕，是其主要缺点。

适应证

皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。

异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

供皮区的选择原则

1.选择皮面宽阔，平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。

2.供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。

4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

5.供皮区的选择，应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

二、皮瓣修复

皮瓣也称带蒂移植皮肤。现代观点认为，皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的组织块，可以从身体的一处向另一处转移。在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移植后再进行血管吻合。

皮瓣移植术分类依据和方法

1．依血供模式分类：①随意皮瓣：由肌皮动脉供血；②动脉皮瓣：由间隔皮肤动脉供血。

2．依移转方式分类：①推进皮瓣；②枢轴皮瓣；③易位皮瓣。

3．依距离远近分类：①局部皮瓣；②邻位皮瓣；③远位皮瓣。

4．依形态分类：①扁平皮瓣；②袋状皮瓣；③管形皮瓣。

5．依成分分类：①皮瓣（仅含皮肤和皮下组织）；②筋膜皮瓣（含深筋膜）；③肌皮瓣；④骨皮瓣；⑤感觉皮瓣（含皮神经，保留感觉的存在）。

手术适应症

由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面：

（一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。

（二）器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。

（三）洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。

（四）增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。

移植皮片和皮瓣修复的区别：

植皮即利用体表某一部位的皮肤切取后用来覆盖另一局部缺损区，适用于创伤面基底肉芽组织良好，无骨骼、肌腱、神经和血管外露者。

凡局部有血管、神经、肌腱或骨骼裸露者，不能用皮片移植覆盖创面时，需用皮瓣移植，其有血液供应，可以改善局部血液循环，改进组织营养条件，为后期神经、肌腱、骨骼移植与修复创造了条件。同时，其抗感染能力强，能承受压力与摩擦，移植后皮肤色泽变化小，有感觉。皮瓣包括皮肤、皮肤附属器、皮下组织及深筋膜，有时还可带有肌肉、肌腱、神经和骨骼组织，又称复合组织皮瓣。

几种常见皮瓣修复术

一、V-Y推进皮瓣移植术

1、适应症：手指指端皮肤缺损伴骨外露者。

2、操作：

（1）在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2

个切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。

（2）切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指

两侧指神经血管束不被损伤。

（3）用组织剪在“Ｖ”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并

锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。

（4）钩住“Ｖ”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形变为“Y”形。