大面积皮肤缺损治疗体会

大面积皮肤缺损治疗体会
【摘要】目的：皮肤缺损在临床工作中是一个很棘手的问题，特别是大面积皮肤缺损。

探讨大面积皮肤缺损的诊疗方法。

方法：根据不同的病变部位及大小，而选择不同类型及容积的皮肤扩张器，手术分两期进行。

一期手术在病变周围皮下埋植皮肤扩张器，术后注入生理盐水，使皮肤不断扩张，待扩张达到手术要求时，行二期手术取出皮肤扩张器，同时切除瘢痕，皮肤牵拉缝合，植皮，生肌膏处理创面。

结果：取得了令人满意的效果。

结论：皮肤扩张加植皮术，生肌膏在大面积皮肤缺损治疗过程中，疗效确切，值得在皮肤缺损治疗中推广应用。

【关键词】皮肤扩张器；植皮；生肌膏；治疗；大面积皮肤缺损【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0829—02
皮肤缺损在临床工作中是一个很棘手的问题，特别是大面积皮肤缺损。

随着社会发展，交通事故、人们各类活动增多，伤情复杂，患部周围皮肤及软组织损伤严重，给患者生活、工作带来很大影响，患者有可能产生自卑情绪，甚至对生活失去信心。

邮票状植皮因层溥易破溃、瘢痕挛缩，周围皮肤色泽、质地差别太大，影响美观，加之面积较大，给治疗带来很大困难。

我们利用皮肤扩张术加网状游离皮片，生肌膏治疗大面积皮肤缺损，克服了上述治疗过程中的弊端。

取得了较为满意的治疗效果。

典型病例一：
1 资料与方法
1.1 一般资料患者男，56岁，农民。

车祸后至骨盆骨折、乙状结肠断裂、左臀部及左大腿后侧皮肤挫伤血肿，在当地医院行造瘘术，术后治疗中左臀部及左大腿后侧皮肤挫伤处皮肤坏死面积约
30cm×20cm，露出臀大肌、股三头肌、坐骨神经，创面感染，创面周围皮肤与皮下组织分离，而且患者一般状态差，治疗一个月后转到我院，入我院时wbc8.1×109/l、rbc2.85×1012/l、hgb90g/l、plt303×109/l、hct27.1%、w-scr10.7%、p-lcr12.02%、tp54.68g/l、alb22.1g/l、glo32.5g/l、a/g0.7。

创面细菌培养为醋酸钙不动杆菌，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢西林、庆大、阿米卡星、氨曲南、头孢曲松、环丙沙星、妥布、复方新诺明、氯霉素、头孢噻肟均耐药。

1.2 治疗方法
1.2.1调整患者一般状态，加强营养、支持治疗，包括输血、输白蛋白等，做好术前准备后一期手术即皮肤扩张器埋植术术前用美蓝标记好切口及皮肤扩张器埋植范围。

术时常规消毒、铺巾，连续硬膜外麻醉充分后切开皮肤，手术切口与扩张器边缘平行，钝性彻底分离扩张器埋植部位皮肤与皮下组织，止血后用庆大霉素生理盐水冲洗手术创面，排出冲洗液及少许脂肪组织。

同样方法埋植三个规格为150ml、200ml、200ml的皮肤扩张器，检查无漏气后，用1ml注射器注入100ml、160ml、160ml生理盐水。

放置并固定扩张器后，缝合皮下及皮肤，覆盖油纱及包扎。

术后予输液抗感染，2～
3d换药1次，一般14天拆线。

1.2.2 一期手术一周后开始向扩张器内注入生理盐水，每次注入约为扩张器容量的0%～20%，大约为每次15～20ml，或者注射时观察到扩张器表面皮肤略为苍白，或有轻度膨胀感为止。

一般5～7
天注射1次，待皮肤扩张器扩张到一定程度达到手术要求时，择日行ⅱ期手术。

1.2.3 二期手术即皮肤扩张器取出皮肤牵拉缝合术。

常规消毒、铺巾，连续硬膜外麻醉充分后切开皮肤，钝性分离扩张器埋植部位皮肤及皮下组织，小心取出扩张器，不要弄破扩张器。

创面清创并予充分止血，庆大霉素生理盐水冲洗。

将扩张后的皮肤进行设计，推进或旋转皮瓣修复皮损，将切口两端牵拉缝合。

油纱覆盖，固定包扎。

2～3天换药1次，切口愈合后拆线。

因创面太大仍有约20cm ×4cm皮肤缺损，给予网状游离皮片植皮。

2 结果
典型病例二：
1 资料与方法
1.1 一般资料患者男，35岁，工人。

被铲车压伤左足，体温36.5度，脉搏76次/分，血压120/80mmhg。

左足背外侧缘可见一范围约15cm×4cm皮肤撕脱，起止于内侧楔跖关节，呈扇形止于足跟部外侧缘，创口内可见拇趾伸肌部分断裂，其余诸肌腱完好，足内侧缘可见一长约10cm的横行创口，创缘不齐，深达皮下。

左踝部前侧缘可见一范围约3cm×3cm挤压痕迹，皮肤略显苍白，有少量渗血，
左足背远端可见一范围约4cm×3cm挤压痕迹，皮肤略苍白，左外踝部压痛阳性，加压情况下或足内翻时疼痛加重，左足足背动脉波动良好，脚趾活动良好。

右膝关节压痛阳性，活动略受限，右下肢皮肤感觉及血运良好，活动正常，余未见明显异常。

1.2 治疗方法
1.2.1麻醉生效后，反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创口后，可见左足背外侧缘可见一范围约15cm×4cm皮肤撕脱，起止于内侧楔跖关节，呈扇形止于足跟部外侧缘，创口内可见拇趾伸肌部分断裂，其余诸肌腱完好，足内侧缘可见一长约10cm的横行创口，创缘不齐，深达皮下。

见足内侧创口无明显出血，清除周围坏死组织，给予缝合，并置放两枚引流条，再清除足外侧创口周围坏死组织，修补拇指伸肌，查无明显出血后，缝合皮肤留置2枚引流条。

足背部跖骨挤压位，给予切开4个1cm创口开窗引流，并置放引流条。

1.2.2 术后足部皮肤大面积坏死，一周后开始用珍石生肌膏涂抹创面连续5天，用利凡诺尔1天，如此反复使用，83天后全愈。

2 结果
3 讨论
皮肤扩张器是应用硅橡胶制成可扩展的扩张器。

经手术埋植于正常皮肤下，定期注入适量生理盐水，使皮肤及皮下组织扩展，以提供可需要的“额外皮肤”及皮下组织，以供修复缺损区。

经过皮下组织扩张区可以提供与缺损区组织色泽、质地、厚度，感觉相近似的充裕皮肤组织，它既可修复缺损，又不产生新的供区痕迹。

植于
深筋膜和肌膜之间[1]，皮肤切口可做“∧”形切开，以延长切口线，减少手术后扩张时的张力。

切开后分离的扩张区范围要大于扩张囊基底，在远离扩张囊4～6cm处分离小腔隙，放置注射壶，缝合固定注射壶，逐层缝合皮下组织及切口[2]。

术后注水小心谨慎，一旦囊壁破裂，内含的高渗溶液可致周围组织坏死，关于术后注水扩张的量与速度，视局部情况而定。

一期手术后，可定期注入生理盐水。

左手指固定注射壶，用皮式针头经皮下直接刺入注射壶内，针头达壶底后可注水，每周注射1次，每次注射量为囊容积的10%～20%，检查表面皮肤稍显苍白为宜，病人如感到轻度膨胀不适，无需特别处理。

一般注射扩张时间为3周左右，需要扩张的皮肤面积为缺损的2倍，一半修复缺损区皮肤，一半闭合供区皮肤。

当扩张到一定程度后，可施行第2期手术取出扩张器。

手术中设计好并推进、旋转皮瓣，以最大限度地利用扩张皮肤，用于修复局部缺损。

虽然皮肤扩张术比较麻烦，要进行2次分期手术，而且注水扩张时间比较长，但它在治疗大面积皮肤缺损方面起到独特作用。

珍石生肌膏有去腐生肌，促进肌肉与皮肤的生长功能，在治疗皮肤缺损有很好的疗效，值得推广。

参考文献：
[1] 戚可名.整形美容外科手册.北京：人民卫生出版社，1997，138-148.
[2] 鲁开化，艾玉峰.临床美容整形外科学.北京：世界图书出版公司， 1998，176-194.。