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扬中市集中供养五保信息登记表
登记时间：
Fra Baidu bibliotek
姓名 户籍 常住地址 监护人
村（社区）联 系人
性别 身份证号 联系方式
与五保老人 关系
民族
照片
联系电话 有无残疾 住 房 情 况
联系电话
健
康
状
况
生
活
现
状
登记人：
民政办：
五保老人签字：
