斜 视

斜视

一、概述

1．斜视的定义斜视是指眼球视轴呈分离状态，两眼不能同时注视目标，而这种状态是不能被融合功能所控制和克服的，患者没有双眼单视。双眼正常协调运动时保证双眼单视的基本条件之一。临床上将双眼视功能共分三级，包括同时视、融合功能及立体视觉。

2.斜视的分类

（1）按偏斜视的发作时间分类：间歇性斜视是隐斜视向显斜转变的过渡阶，恒定性斜视经常存在。

（2）按引起的偏斜的原因分类：共同性斜视眼球运动无障碍，斜视角不随注视方向和注视眼别不同而不同。麻痹性斜视：单根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。

二、共同性斜视

斜视是与双眼视觉屈光状态直接有关的临床现象。所以这里主要讲与屈光不正有关的斜视，即共同性斜视。共同性斜视是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍，造成双眼视觉分离，但无神经及肌肉的器质性病变，故眼外肌检查无异常。

共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能。由于双眼视觉在出生后1～2岁时已基本形成，5～6岁时逐步改善，所以共同性斜视的治疗必须及早进行。

1．共同性斜视的病因

（1）解剖因素：包括各种眼外肌的异常；

（2）调节因素：调节性集合与调节比率失调；

（3）神经支配因素：集合与外展之间的关系失衡；

（4）融合功能缺陷因素：Worth认为斜视是融合功能不全的后果；

（5）双眼反射因素：有人认为双眼单视是一个条件反射，如果在这个条件反射形成的过程中，发生感觉或运动方面的病变，就产生斜视；

（6）遗传因素：有些学者认为共同性斜视与遗传有一定关系。

2．共同性斜视的分类按眼位偏斜与调节的关系分为：

（1）调节性斜视：又分为调节性内斜视和调节性外斜视，主要是调节性内斜视，近视引起的调节性外斜视较少见。

（2）非调节性斜视：与调节无关。

3．共同性斜视临床特征

（1）注视眼正位，非注视眼偏向鼻侧或颞侧。

（2）第一、第二斜视角大致相同。

（3）任何方向注视时斜视角相等。

（4）无代偿头位。

（5）无复视。

（6）无眼球运动障碍。

4．共同性斜视的诊断

（1）病史：询问发病时间，是单眼还是交替性斜视，是恒定性还是间歇出现以及有无家族史等。

（2）眼部检查①检查远、近视力；②检查有无屈光不正；③检查眼位和偏斜情况，可用遮盖和角膜光法来确定有无偏斜；④检查眼球运动，有无眼外肌功能异常；⑤双眼视功能

检查：可用同视机检查双眼单视、融合及立体视功能。

三、与屈光不正有关的斜视

（一）共同性内斜视

1.屈光性调节性内斜视：约占共同性内斜视的1/4，占儿童共同性内斜视患者的1/3。其发生原因主要是远视未及时矫正过度使用调节引起了过多的集合，同时合并融合性散开幅度不正常，导致内斜。一般发生在3岁左右，多为中度远视，斜视角不稳定，开始多为间歇性，日久即变为恒定性。

治疗原则：

（1）首先矫正屈光不正，在睫状肌充分麻痹下，进行验光配镜。方法是用1%阿托品眼膏，每日涂双眼2次共3天，第4天进行检影验光。如果是远视应充分矫正以减轻调节力和集合。远视处方一般将所验出的全部远视减去+0.5D～+1.00D的生理调节力，其余屈光度给予全部矫正，戴足矫眼镜3个月左右，内斜视大部分可消失或变为内隐斜。一般戴足矫眼镜每年重新验光1次，在保证不出现斜视的前提下，逐渐减少远视矫正。以避免调节失败，继发集合不足，形成外斜视。如果戴足矫眼镜仍有内斜，可戴过矫眼镜，但要注意眼位变化，时间不可太长，力争在不出现斜视的前提下，马上将屈光度减为合理的矫正度；如果屈光不正为复合远视散光时，优先矫正散光，在考虑远视度数。如果为高度远视，可采用逐渐递增法，先由+5.00D～+6.00D 给起，每半年调整1次屈光度数，直到完整矫正。增加幅度一般为+0.5D～+1.50D为宜。也可1%阿托品眼膏数天，在调节松弛下戴镜。如屈光不正为近视者应在低度矫正下求得最好的视力。值得注意的是高度远视患儿初戴镜时，因调节不能松弛，反而出现戴镜后的视力不如裸眼视力，以及斜视出现的次数有可能增加，这两点应向家长讲清，以免患儿不能坚持戴镜，影响治疗。调节性内斜视的早期戴镜是最重要的，往往可以挽救患儿单眼视力，消除斜视，获得双眼视力正常发育，避免手术矫正。随着患者年龄增加，远视也逐年减退，如果所余无几，戴镜与不戴镜均不出现斜视，裸眼视力正常，则眼镜就可以不戴。

（2）若有弱视，应行弱视治疗。融合力不好，可进行融合力的训练等。如果患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视外，仍须手术治疗。

（3）多数调节性内斜视患者的斜视度随年龄的增长而逐渐减少，但也有少数患者初戴全部矫正眼镜时，内斜视可以消除，以后即使戴全矫眼镜眼位也不能完全被矫正，这种情况称为调节内斜视的眼位回退。麦光煥等报道回退发病率为16.8%可能与眼镜佩戴不及时或不坚持戴矫正眼镜有关。因此尽早坚持佩戴合适的眼镜是治疗完全调节性内斜视的关键。

2.部分调节内斜视：部分调节性内斜视是最常见的内斜类型。据统计调节性内斜视占15%，部分调节性内斜视占46%，非调节性内斜视占39%（包括先天性内斜视）。其内斜的一部分是由于远视性屈光不正引起的调节增加所致，另一部分是由于其他因素所致。用睫状肌麻痹剂充分麻痹后仍有部分内斜度不能消失。发病较早，约1～3岁，多为中度远视，可伴有散光及屈光参差。当远视矫正后，看远时内斜度减少，但仍残留有内斜视，仅少数有双眼视。

部分调节性内斜视的治疗，首先要完全矫正远视，戴足矫眼镜，3～6个月后观察其近视、远视斜视度的变化，同时治疗弱视。如果内斜度减少，但仍残留10△以上的内斜视，则应手术治疗，将残留内斜部分手术矫正，有利于发展双眼单视。但手术不要操之过急，待残余内斜度完全稳定不变时在考虑手术矫正。而调节性内斜视部分则应继续戴镜，每半年至1年验光1次，在保证在眼位不变的情况下逐渐减少远视屈光度，以免斜视复发。

3.非屈光性调节性内斜视（即高AC/A比率失调性内斜视）其发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神紧张或近视是辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。多于1～3岁发病，有轻中度远视，或无明显屈光异常，戴全矫眼镜近视内斜度无明显屈光改善，AC/A比值高。