2017年第一季度医疗质量管理分析报告

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2017年医疗运行质量数据分析报告

关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。

现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。

（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。

二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。

（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。

同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。

2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。

三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。

第一季度医疗质量管理分析报告

12 锁骨内固定物取出术
22 1.4 29
踝关节内固定物取出术
11 0.8 46
十二指肠病损破坏术
6 0.4
13
包皮环切术
21 1.4 30 胫骨骨折切开复位钢板内固定术 10 0.7 47
泪道重建术
6 0.4
14
单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术
19
1.2 31
15
胸腔状胬肉切除伴自体干细胞移植术
桡骨骨折切开复位钢板内固定术
28
1.8 26
会阴裂伤缝合术
13 0.9 43
髌骨内固定物取出术
7 0.5
10 胫骨内固定物取出术
25 1.6 27
椎骨内固定物取出术
12 0.9 44
椎体成形术
6 0.4
11
人工股骨头置换术
22 1.4 28
白内障超声乳化抽吸术
12 0.8 45 肱骨骨折切开复位钢板内固定术 6 0.4
二、2018年第一季度开展手术种类情况
2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。
其中一级手术195台、二级手术526台、三级手术230台、四级手术33台。
其中普通外科病区346台、骨科病区325台、妇产科病区205台、眼科病区103台、肛肠科病区5台。
2018年全院第一季度手术操作种类数量排名
紫阳县人民医院
医疗质量管理分析报告
2018年第一季度
2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组织规范了不良事件的集中上报和归口处理，风险事件预警管理，危急值系统监管，院感控制，推进质量管理工具运用，狠抓医疗质量，使我院的医疗质量得到提升。
为巩固创等工作成绩，固化医疗质量管理标准，落实各项核心制度，2018年度医院质控体系继续强化全院质量管理，各职能部门定期督查，现将2018年第一季度全院医疗质量管理分析情况做以下汇报：

2017上半年医疗质量分析报告

2017 上半年医疗质量分析报告前言医疗质量一直是关注社会的重点问题，本报告旨在通过对2017年上半年医疗质量数据的总结分析，提供给读者对医疗质量的一些认识和理解。

数据来源我院医疗质量监管部门对医院所有科室的医疗质量数据进行收集和整理，包括病案、药品、手术及不良事件等数据。

就诊人次统计从2017年1月至6月，我院共接待患者120000人次，其中门急诊病人80000人次，住院病人40000人次。

门急诊服务分析在门急诊服务方面，我院服务质量得到了较好的改善。

下表是2017年上半年我院门急诊服务质量的情况:项目数量占比门急诊时均候诊时间15分钟90%门急诊医生诊疗时间30分钟85%门急诊医患沟通满意度很满意80%上表显示，我院门急诊服务质量得到了很好的提升。

住院服务分析在住院服务方面，我院服务质量也有了显著的提高，主要表现在以下几个方面:科室治疗效果分析我院治疗效果综合指数排名如下表所示:科室综合指数排名心内科96 1神经内科94 2胸外科92 3住院均日费用分析我院住院均日费用排名如下表所示:科室均日费用排名骨科800元 1呼吸内科900元 2神经内科1000元 3住院不良事件分析在住院过程中，不良事件的发生会给患者带来不好的体验，我院也一直在努力降低不良事件的发生率，以下是2017年上半年我院住院不良事件分析表格。

不良事件类型事件发生数目发生率药品错误 3 0.01%手术相关 2 0.005%设备故障 1 0.0025%结语通过数据分析，可以看出我院医疗质量得到很好的提升，同时也发现了仍然存在的问题，我们将继续通过医疗质量监管和数据分析工作，为患者提供更好的服务。

2017年第一季度护理质控总结及分析

2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。

首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。

一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。

2.身份识别中腕带佩戴率为95%。

3.刺激性药物外渗率为。

4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。

5.用药错误发生率。

6.导管滑脱发生率。

7.住院患者压疮发生率为0.3%。

8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。

9.误吸发生率为。

对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。

手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。

但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。

供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。

二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。

但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

第一季度医疗总结报表

第一季度医疗总结报表二、医疗服务1. 门诊量和住院量本季度，门诊量平稳增长，与去年同期相比有所提升。

住院量也保持平稳增长。

2. 重大疑难危重病例救治本季度，本医疗机构成功救治了多例重大疑难危重病例，发挥了医疗专业优势，得到了患者和家属的一致好评。

3. 医疗质量评价本季度，医疗质量评价工作全面展开，及时发现问题并进行整改，有效地保障了医疗服务的安全和质量。

4. 医疗器械和设备维护本季度，本医疗机构加强了医疗器械和设备的维护工作，保障了医疗服务的正常开展。

5. 医疗保障工作本季度，医疗保障工作得到了较好的落实，患者在就医过程中没有出现因医保问题而损害到其合法权益的情况。

三、科研教学1. 学科建设本季度，本医疗机构加强了学科建设工作，健全了学科带头人队伍，并建立了一支高水平的科研团队。

2. 科研成果本季度，本医疗机构在科研成果取得方面取得了一定成绩，发表了多篇高水平的科研论文，并获得了多项科研项目的资助。

3. 教学工作本季度，本医疗机构在教学工作中加强了师资队伍建设，提高了教学质量，得到了学生和家长的肯定。

四、医院管理1. 资产管理本季度，本医疗机构加强了对资产的管理，提高了资产的使用效率，降低了成本。

2. 各项指标管理本季度，本医疗机构各项指标管理得到了较好的落实，确保了各项管理指标的正常运行。

3. 人员培训本季度，本医疗机构加强了员工培训工作，提高了员工的综合素质和工作能力。

4. 立法合规本季度，本医疗机构严格遵守法律法规，加强了医院内部立法合规工作，确保了医院的合法合规运行。

五、下一阶段工作计划本医疗机构在第一季度的工作总体上取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。

下一阶段，本医疗机构将继续坚持以患者为中心，加强医疗服务品质，加强与其他医疗机构和医保部门的合作，完善内部管理制度，不断提升科研教学水平，打造更好的医疗环境，为患者提供更好的医疗服务。

六、总结本季度的工作中，本医疗机构在医疗服务、科研教学、医院管理等方面取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。

科室第一季度医疗记录质量分析总结

科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。

1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。

通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。

2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。

这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。

建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。

2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。

这可能会影响后续的诊断和治疗过程。

建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。

2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。

这会给病患和医务人员造成误解和困惑。

建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。

3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。

- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。

- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。

4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。

通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。

注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。

医疗质量一季度工作总结

总结范本：_________医疗质量一季度工作总结姓名：______________________单位：______________________日期：______年_____月_____日第1 页共7 页医疗质量一季度工作总结xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。

在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。

一、加强管理组织，更新各相关规章制度。

为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。

并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。

针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。

二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。

（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《xx州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。

为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。

通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

（二）学习、活动情况坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。

我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了第 2 页共 7 页我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。

我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。

医疗质量检查分析总结

医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结医疗质量与安全量化指标季度分析总结为了加强医院的医疗质量和安全管理，建立健全医疗质量和安全控制体系，促进医疗质量的提升，本院重新制定了医疗质量和安全量化指标。

通过对一季度的医疗质量和安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下：1、本季度，我们认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。

我们发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真研究讨论，讨论记录及格式规范，体现了持续改进的态度。

2、我们加强了病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。

甲级病历率达到了95%。

3、我们持续提高了诊断和治疗质量。

包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

入出院诊断符合率达到了98%；手术前后诊断符合率为96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日为6.7天；择期手术患者术前平均住院日为1天；病床使用率为80.2%。

这些数据均符合医院的规定。

4、我们合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。

抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达到了90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。

处方书写，处方合格率达到了98.8%。

5、我们规范治疗，提高治疗水平。

认真落实临床技术操作规范。

手术按分级管理制度进行。

严格执行手术术前讨论制度。

加强围手术期管理。

无菌手术切口甲级愈合率达到了99%；无菌手术切口感染率为0.2%。

本季度没有发生麻醉意外，及麻醉并发症。

我们一季度开展了3例新技术，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。

并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。

第一季度医疗质量管理分析报告 PPT

十、抗生素使用情况
第一季度门急诊共统计处方46462张，其中门诊处方38812张、其中使用抗菌药处方10767张、抗菌药物使用率27.74%；急诊处方7650张、使用抗菌药处方2974张、抗菌药物使用率40.86%；卫生部2012抗菌药物专项整治方案中要求门诊患者抗菌药物使用率要求不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%，我院门急诊患者抗菌药物使用率均需进一步控制。本次统计住院病历 4163份，使用抗菌药物2908份，抗菌药物使用率69.64%；卫生部2012年专项整治方案中要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%，我院这项指标有待进一步控制。具体如下：
1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。
使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，
20
4月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。
2、病历内涵存在具体问题：
一、2018年第一季度诊治疾病情况
• 2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。
2018年第一季度全院诊治疾病种类排名
2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：
二、2018年第一季度开展手术种类情况
2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。
• 1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。
• 2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项

2017年第一季度医疗类不良事件汇总分析

2015年第一季度医疗类不良事件汇总分析医务科第一季度参照“三甲”评审细则中医疗（安全）不良事件条款，下达到各科室对医疗（安全）不良事件条款的相关检查我们发现以下问题：1、我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、知晓率较低。

2、医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。

但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报，甚至不知道上报的重要性.3、部分科室内的医疗安全（不良）事件登记本填写不全。

4、部分科室没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。

2015年一季度我院共上报不良事件53例，其中医疗事件12例。

具体如下表：现医务科将2015年第一季度12例医疗类不良事件做汇总分析。

1、数据分析：2015年第一季度医疗类不良事件科室分布情况00.511.522.533.5骨一科骨二科胃肠外科外二科泌尿外科妇产科急诊科I C U放射科2015年第一季度医疗类不良事件分级情况分析第一季度上报的医疗类不良事件的原因可能与如下因素有关：1、沟通不够，责任心不强，与病人沟通缺少语言艺术，术前谈话时应对可能出现的问题做出详细解读：有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往容易造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。

2、违反规章制度和操作常规：一些医务人员不认真执行医疗规章制度，尤其是核心制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、基础不牢、导致诊疗和护理中的差错造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。

3、对患者的病情评估、包括术前、术后病人情况评估不足。

4、针对术后的一些并发症未做好详细及全面的解释工作。

改进措施（action）针对2015年度第一季度医疗类不良事件汇总分析提出以下整改措施及要求：1、各科室应加强不良事件相关知识的培训及学习，医疗安全（不良）事件相关知识就做到人人知晓。

2017年医疗安全(不良)事件管理分析总结

2017年医疗安全(不良)事件管理分析总
结
医疗安全（不良）事件管理分析总结
2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果
明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析
本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析
医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

事件分析
1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事
件发生后补签了知情同意书。

2、其他变乱、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉。

自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。

3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请
高年资医师复查该患者，出具正确报告。

三、整改意见
综合分析各项变乱，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任增强科内人员培训，负责完成每年不良变乱质控，在报告数量、质量上强化
指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良变乱报告内容方面。

第一季度不良事件总结分析

第一季度不良事件总结分析2017年第一季度不良事件总结分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2017年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：（1）、2017年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

（2）、2017年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2017年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。

针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。

医疗质量分析和持续改进总结分析报告

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。

检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。

检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。

完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。

床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。

主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。

药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。

其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

2017年第一季度工作总结

2017年第一季度工作总结我院在市卫计局的正确领导下，紧紧围绕“惠民、便民，不断满足群众健康需求”为目标。

继续保持着持续良性发展的势头。

全院职工上下同心，团结一致，各项工作均有条不紊进行。

现将一季度具体工作情况汇报如下：一、医疗收入截止2017年3月20日我院医疗总收入21万元，其中门诊收入6.8万元，住院收入14.2万元，门诊人次1901人，住院人次1212人，城乡医保收入15万元，占总收入72%。

二、狠抓医疗质量安全医疗进一步完善各项规章制度。

建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。

充分调动职工的积极性和主观能动性，发扬职工主人翁精神，团结协作，各项事务落实到位，责任到人，充分改善医院环境，培训职工的业务技能，充分改善职工的服务态度，严格纪律要求，不断提高医院服务质量和服务水平，贯彻以人为本的管理与服务理念。

三、基本公共卫生工作我院制定＜2017年基本公共卫生实施方案＞由专人负责公共卫生管理工作，制定了2017年乡医例会制度我辖区人口20549人，截止到2017年3月底，共为19731人建立居民健康档案，建档率96%，其中高血压患者3104人，2型糖尿病患者1387人，孕产妇产妇人，新生儿人，0-6岁儿童人，精神病患者90人，65岁以上老年人2749人。

我镇共举办各类健康知识讲座3场,共621人参加，健康教育宣传咨询活动2次，共63人参加，共发放宣传资料671份，健康教育专栏3期。

四、禽流感流感的预防控制与医疗救治工作禽流感的预防控制与医疗救治工作情况为了科学、规范、有序地开展禽流感的防治工作，有效防范禽流感流感大面积传播，预防控制可能出现的疫情，做到早发现、早诊断、早报告、早治疗、早隔离，我院结合自身实际情况，制定了防治应急预案，成立了防治工作小组，施行疫情零报制，开展发热病人分诊，做好中小学校区、重点地区的消杀、防控工作，做好诊疗药品、消杀药品和物资的储备工作，积极开展好防控工作，防止疫情的传入。

2017年第一季度医疗质量管理分析报告

2017年第一季度医疗质量管理分析报告2017年第一季度，我们医院的医疗环境和医疗质量一直保持良好状态，各项指标稳步提高，取得了不错的成绩。

但在日常工作中，仍存在一些不足，医疗质量有下降趋势。

下面是我们对第一季度医疗质量的分析：一、医疗指标我们医院第一季度共收治住院病人人次，门急诊人次，外科手术3578人次。

平均住院天数为5.97天，治愈率为59.62%，好转率为40.27%，死亡率为0.11%。

门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期有所增加。

药占比同比下降，但与标准要求还有一定差距。

二、存在问题及质量分析一）医疗质量1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。

反复存在标本丢失问题。

这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。

绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差和差错。

全院科室目前未大规模开展诊疗规范的研究。

2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严研究抱着混日子的态度，对手术指征和操作适应症的把握不够全面。

3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知、术前谈话、病历书写等方面取得了长足的进步。

但仍有部分人员及科室屡教不改。

突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量使用等。

（2）三级医师查房格式不正确。

（3）三级医师查房过于简单，没有分析、诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。

（4）外科系统普遍没有血检、辅助检查的分析，手术病人术后都没有心电图的分析报告说明。

（5）手术安全核查医生未签字。

（6）跨专业诊疗频繁发生。

（7）部分外科医师对病历的书写、格式要求、告知、其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。

4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题。

XX年一季度XX县人民医院医疗质量评价工作分析报告

XX年一季度医疗质量暨病案质量管理分析报告一、医疗质量管理工作概述及主要观点今年，我院依靠创“二甲”过程的有力促进，我院的医疗质量总体上还是有了一定的改观。

当然，我们不可盲目乐观。

本着实事求是的态度，从医务科对临床一线的日常监测的结果来看，我院病案及医疗质量所面临的形势依然严峻。

近期各医疗职能管理部门在持续改进的同时，也相继推出了一些新举措，比如全面加强了环节质量督查、对医务人员特别是低年资医务人员进行了岗位责任及核心制度的培训等，旨在为深化全年各项医疗质量管理工作打下坚实的基础。

医疗质量管理是医院工作的核心，困难与不足在所难免。

医疗质控是一项艰苦、细微、长期的工作，不是简单的发了文件让大家学习，需靠大家共同努力，仅依赖某些人员或部门来管理是不能完成医疗质控工作的。

纵观xx 年整体医疗运作情况，相当部分与实际要求仍有一定差距，各阶层中某些人员并未与时俱进，很多观念与认识仍未从根本上得到扭转。

以下是近期质控相关资料经汇总整理后，形成的XX年一季度医疗质量及病案质量管理分析报告。

报告要点：•XX年一季度完成医疗指标分析•医疗质控管理格局及主要问题 •近期医疗质量现状的分析 •医疗安全事件• 整改措施、 XX 年一季度医疗指标分析3、住院三日确诊率 95.77%；4、病房抢救成功率≥ 86.78%；5、病床使用率 77.77%；6、出院病人平均住院日 6.7 天；7、病床周转次数 37.18 次/ 年；8、院内感染率 0.5%；9、治愈好转率≥ 98.87%； 10、病人死亡率≤ 0.23%。

从得到的数字看，结论是肯定的。

XX 年医疗运行整体状态有所提高，给人的感觉还是平稳的；病床使用率较高，应加强病人分流，严格掌握住院指征和出院指征，加强“四合理”管理。

三、医疗质控管理格局及主要问题我院初步形成三级管理机制，分别是各医疗质量管委会（决策层）、下设各医疗质量管理职能部门（管理层）、科依据信息科提供的数据，以下是指标完成情况（均值）： 1、门诊诊断与出院诊断符合率 XX 年一季度总体终末质量99.84%； 99.57%；室医疗质量管理小组（执行层）。