教案 泌尿系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤

泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位，们在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率有增长趋势。

泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧英国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。我国过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少。

肾肿瘤

肾肿瘤(tumor kidney)多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾孟肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％左右、但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20％以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌、肾盂癌较少。

一、肾癌

病理肾癌(renal carcinoma)从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色。有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大、较少见。此外，还有少数源于集合管上皮的嫌色细胞癌。

肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。5分钟20分钟

淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

临床表现肾癌高发年龄50~60岁。男：女为2：1。常见症状为血尿、肿块和疼痛；间歇无痛肉眼血尿为常见症状、表明肿瘤已穿人肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易发现。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

肾癌可有肾外表现如低热，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热原。肿瘤亦可引起、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10％左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约1／4已有肿瘤扩散。

诊断肾癌病状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性，与泌尿系其他肿瘤的鉴别要通过膀胱镜检查和泌尿系造影等。如双肾肿大、血尿、腰痛时多为多囊肾，常伴有高血压和肾功能减退，有家族史较易鉴别。

X线检查，平片可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆行性肾盂造影。超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。特别是超声检查，简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未20分钟20分钟

出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤，准确性接近CT。

治疗根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法。应充分显露，切除范围

包括患肾、肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可减少出

血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。术前行肾动脉拴塞法治疗，可减少术中

出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾

癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。肾癌直径小于3cm．可以行保留

肾组织的局部切除术。

预后肾癌未能手术切除者3年生存率不足5％，5年生存率在2％以

25分钟下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60％至90％；未

侵犯肾周筋膜者40％~80％。肿瘤超出肾周筋膜者仅2％~20％。肾癌偶可

见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦可能有10年以上远期复发者。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤(nephroblastoma, Wilms tumor)是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，

亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。

病理肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包

括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈灰黄色，

但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。双侧肾母细胞瘤约

占5％。转移途径同肾癌．早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内：临床表现多数在7岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数

相近。偶见于成年人。

早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在

给小儿洗澡、穿衣时发现。肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。

诊断婴幼儿发现腹部进行性增大的肿块，首入应想到肾母细胞瘤的可能性。超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义；造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。

肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。肾积水柔软、有囊性感、时大时小，超声检查容易和肿瘤鉴别。

治疗早期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。术前静脉注射长春新碱准备，可代替术前照射。术后放射治疗并配合更生雷素每公只体重15μg，自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱1．5mg／m2表面积，每周一次，12

次为一疗程。两药同时应用疗效更好。局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达60％~94％，2~3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。

三、肾盂肿瘤

泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。

病理多数为移行细胞乳头状肿瘤，实性占1／5。瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发。其转移途径因肾盂壁肌