病历质量评分单项否决

住院病历书写质量评估标准的单项否决

住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。

一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。

我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。

一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。

一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。

对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。

对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。

一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。

其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。

清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。

病历的准确性是关键。

医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。

规范化的书写格式也是评估的重点之一。

规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。

在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。

医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。

评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。

对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。

住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。

只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。

医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。

这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。

病历的质控中单项否决内容PPT课件

目的
确保病历质量，提高医疗服务的规范性和安全性，减少医疗纠纷的风险。
适用范围
所有类型的病历
住院病历、门诊病历、手术病历等。
所有医疗机构
综合医院、专科医院、诊所等。
所有医务人员
医生、护士、药师等。
实施流程
制定单项否决内容的标准
根据国家相关法规、行业规范以及医院内部要求，制定具体的单项否决内容标准。
培训医务人员
对医务人员进行培训，确保他们了解并掌握单项否决内容的标准。
实施质控
医务人员在日常工作中对病历进行质控，一旦发现单项否决内容的问题，及时进行处理。
定期评估与改进
定期对单项否决内容的实施情况进行评估，根据实际情况进行必要的调整和改进。
03
单项否决内容详解
首页信息不完整
总结词
首页信息是病历的基本信息，如果填写不完整，将影响病历的完整性和真实性。
病历的质控中单项否决内容ppt课件
• 病历质控的重要性 • 单项否决内容概述 • 单项否决内容详解 • 单项否决内容的案例分析 • 单项否决内容的改进措施
01
病历质控的重要性
病历质量对医疗质量的影响
病历是医疗过程的记录，其质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
准确的病历记录有助于医生做出正确的诊断和治疗方案，提高治疗效果。
医嘱单填写不规范
总结词
医嘱单是医生对患者治疗的指导性文件，必须准确、规范地填写。
详细描述
医嘱单应包括药品名称、用法用量、给药途径、给药时间等内容，任何一项缺失或不规范都可能导致病历质量不合格。
04
单项否决内容的案例分析
案例一：首页信息不完整导致的医疗纠纷

等级医院评审病例单项否决

单项否决
无麻醉记录
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录抢救医嘱未在抢救后6小时内完成
单项否决
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
单项否决
有涂改或伪造行为
单项否决
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
附表一住院病历书写质量评估标准
缺陷内容
扣分标准
病案首页
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型书写错误
单项否决
入院记录
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
单项否决
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
辅助检查及医嘱
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
书写基本要求
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

病历的质控中单项否决内容PPT课件

患者参与
鼓励患者参与病历质控，保障患者知情权和隐私权，提高医疗质量和安全。
提升病历质控水平的建议
加强团队建设
建立专业的病历质控团队，提高质控人员的专业素质和技能水平。
定期开展评估
定期对病历质控工作进行评估和总结，及时发现问题和不足，提出改进措施。
强化责任意识
明确各级医务人员在病历质控中的职责和责任，建立相应的奖惩机制。
病例一
患者因咳嗽、咳痰就诊，医生未进行详细问诊和体格检查，直接诊断为“上呼吸道感染”，后经其他医生会诊发现患者为“肺炎”，因诊断错误导致治疗延误。
病例三
患者因头晕、头痛就诊，医生未考虑到患者年龄和性别因素，直接诊断为“高血压”，后经其他医生提醒发现患者为“更年期综合征”，因诊断不当导致治疗效果不佳。
04 诊断与鉴别诊断单项否决
诊断与鉴别诊断的重要性
准确诊断是治疗的前提
正确的诊断是制定合理治疗方案的基础，直接关系到患者的治疗效果和预后。
鉴别诊断有助于避免误诊
通过对相似疾病的鉴别，可以排除干扰因素，提高诊断的准确性。
诊断与鉴别诊断是医疗质量的重要体现
医生的专业素养和临床经验在诊断与鉴别诊断过程中得到充分展现。
病例二
患者因腹痛、腹泻就诊，医生未进行鉴别诊断，直接诊断为“急性胃肠炎”，后经检查发现患者为 “急性胰腺炎”，因误诊导致病情恶化。
病例四
患者因发热、皮疹就诊，医生未进行详细检查和鉴别诊断，直接诊断为“药物过敏”，后经专家会诊发现患者为“系统性红斑狼疮”，因误诊导致治疗方向完全错误。
05 治疗与用药单项否决
重要医疗信息错误或遗漏
02
如诊断、手术名称、药物过敏史等关键信息错误或遗漏。

护理病历书写质量管理办法及评定标准

护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。

二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。

Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。

Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。

Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。

质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。

（二）轻度：缺告知人签名。

二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。

（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。

三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。

3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。

2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。

（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。

遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。

病历质量考评21项单项否决内容

ห้องสมุดไป่ตู้
*手术、麻醉、输血及有创操作病例 *手术、麻醉、输血及有创操作病单项有患者签署意见并签名的知情同意例无患者签名的知情同意书否决知情同书意书 5 选择或者放弃抢救措施应有患者近 *放弃抢救无患者法定代理人签署单项亲属签署意见并签名的医疗文书意见并签名的医疗文书否决医嘱单及辅助住院期间检查报告单完整无遗漏检查 5 *严禁涂改、伪造病历记录书写基本原则 *医疗记录与护理记录内容相一致 5 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅单项助检查报告单否决有涂改或伪造行为 *医疗记录与护理记录内容不一致单项否决单项否决单项否决
*手术记录在术后 24 小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术围术期日期、术前诊断、术中诊断、手术 *无手术记录或未在患者术后 24 单项记录名称、手术者及助手姓名、麻醉方小时内完成否决 10 法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完 *无麻醉记录成单项否决
病历质量考评 21 项单项否决内容
郴州市骨科医院
项目分值与检查要求扣分标准扣分分值
扣分及理由
*入院记录（或再次入院记录）无入院记录，或入院记录未在患单项诊断 3 由经治医师在患者入院 24 小时内完者入院 24 小时内完成，或非执业否决成医师书写入院记录首次病 *首次病程记录由经治或值班医师程在患者入院后 8 小时内完成记录 5 上级医师 *上级医师首次查房记录在患者入首次查院后 48 小时内完成房记录 5 *首次病程记录未在患者入院后 8 单项小时内完成否决
于患者出院（死亡）24 小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情 *缺出院（死亡）记录或未在患者单项出院况、、出院诊断、出院医嘱。死亡出院（死亡）后 24 小时内完成否决（死记录内容同上述要求外，应记录病亡）记情演变、抢救经过、死亡时间具体录 10 到分钟死亡病例讨论记录内容符合规范， *缺死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成单项否决

住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)

7、手术记录（有创操作）是否在术后（操作后）24小时内完成★
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★

病历书写32项单项否决

喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。

病历评估标准中单项否决

病历评估标准中单项否决（共计21项）
1.无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录；
2.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；
3.上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.疑难或危重病例一周无科主任或（副主）任医师查房记录
5.无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
6.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
7.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
8.无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
9.无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
10.交班与接班记录，转出与转入记录雷同
11.择期中等以上手术无术前讨论记录
12.无手术记录或未在患者术后24小时内完成
13.无麻醉记录
14.缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
15.缺死亡病例讨论记录
16.手术、麻醉、输血、使用特殊药品、器械及有创操作病例无患者签名的知情同意书
17.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
18.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
19.有涂改或伪造行为
20.医疗记录与护理记录内容不一致
21.病历中记录内容互相矛盾
注明：上述21项任何一项未达标，病历为丙级。

《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决

《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。

须在患者入院24小时内由住院医师完成。

入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。

第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(单项否决)

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）单项否决项病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。

90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

病历质量评价标准单项否决项目

病历质量评价标准单项否决项目
1、病历质量评价标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3、终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76~90分，丙级病历≤75分。

4、运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

单项否决项目共计14项，具体标准如下：
望各科认真阅读，严格执行，杜绝单项否决项目的发生。

(完整版)病历单项否决项

病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。

病历质控中单项否决内容-new

• 无阶段小结（最长不超过31天）
• 抢救医嘱或抢救记录缺或未在抢救结束后6小时内完成 • 无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
• 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人或法定监护人签字（特殊患者除外）
• 患者入院48小时内无主治或上级医师、一周内无主任(副)首次查房记录 • 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 • 无交接班记录 • 24小时内未完成转出、入记录或无转出、入记录
• 病历质控的依据：原卫生部颁布《病历书写基本规范》及《三级综合医院评审标准实施指南(2011年版)》
• 质控方法：
• 时间位点质控：电子病历系统自动提取（还包括雷同病历筛查等功能） • 书写内容质控：
三级质控网络
病案管理委员会
院级
质控部门（人机联合）
科级
科室质控小组：科室正副主任、质控员、护士长等组成每一位医师、护士、医技人员
• 交班与接班记录，转出与转入记录内容雷同
• 缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、介入造影检查等)或未在24小时内完成
• 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
• 缺沟通记录
• 缺死亡讨论记录或未在一周内完成
• 三级以上择期手术、危重或疑难手术、特殊患者（领导干部、纠纷倾向、涉外人员等情况）无术前讨论
病历质控中单项否决内容
曲靖市第一人民医院质控科李锐
• “以强化病历书写质量为突破口，推行病历全面质控管理”，要求以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导；将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制，全面加强病历质量控制的管理力度。

病历质量考核评分单项否决

－：丙级否决9项
1、无入院记录或＞24小时未完成
2、无首程记录或＞8小时未完成
3、小手术缺术前小结
4、中等手术缺术前讨论记录
5、缺急诊抢救手术记录
6、缺手术记录或＞24小时未完成
7、缺麻醉记录单或麻醉记录
8、缺手术、麻醉、输血及特殊检查、治疗病例，无患者签名的知情
同意书
9、有涂改或伪造行为
二：乙级考核8项
1、缺出院或死亡记录，＞24小时未完成
2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3、缺死亡讨论记录
4、上级医师查房记录＞48小时未完成
5、有创检查、治疗操作记录＞24小时未完成
6、非患者签名、无授权委托书
7、非授权委托人签署的知情同意书
8、栲贝行为导致的严重错误
三：单项扣3分项目
1、主治医查房无内容、无分析、无处理意见
2、副主任以上医师查房无分析、无指导诊疗意见
3、无抢救记录或＞6小时未完成
4、无交接班记录、转科记录、阶段小结
5、缺手术者术前查看患者记录
6、记录缺医生亲笔签名或非本人签名
四：单项扣5分项目
1、首页空白
2、诊断不清、疗效不好病例未进行疑难病例讨论
3、非手术者或一助书写的手术记录。

病历质量检查单项否决项目

病历质量检查单项否决项目2010四川省病历质量检查委员会发布，对以前的标准有较大的修改，现将单项否决公布如下：一、16项单项否决丙级病历（重度缺陷）1、首页空白2、无入院记录3、无手术同意书或无患方签字4、无麻醉同意书或无患方签字5、无麻醉记录6、无手术记录7、出院病人无出院记录8、死亡病人无死亡记录9、患者入院不足24小时的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外）10、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书写者除外）11、新生儿性别错误12、输血缺血型鉴定或合血结果报告13、篡改、伪造病历14、无长期医嘱单15、因病历书写错误错误有医疗事故隐患16、打印病历模糊不清二、43项单项否决乙级病历（严重缺陷）1、出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断2、血型漏填3、传染病漏报4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因）6、入院记录不是由具备执业医师资格的本院医师书写，（入院记录必须由具备执业医师资格的本院医师书写）7、无体格检查8、无专科体格检查9、首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据）10、首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护）11、入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录12、无病危通知书13、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录，（特殊情况酌情处理）14未能在抢救结束后规定时间内（6小时）及时完成抢救病人抢救记录15、死亡病人无死亡病例讨论记录16、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成17、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录18、会诊病人无会诊记录（会诊单）19、输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名20、无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名21、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名22、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论23、手术同意书无医方签名24、改变术式无注明无医患双方签字25、麻醉同意书无医方签字26、24小时内未按规定书写手术记录27、无手术安全核查记录28、无术后首次病程记录29、无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单）】30、无新生儿出院记录31、出院记录未在患者出院后24小时内完成32、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成33、死亡记录中的死亡时间与病历中其他医疗文件不吻合34、死亡讨论记录未在1周内进行35、死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务36、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告37、在病历中摹仿或替代他人签名38、违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法）39、医嘱无执业医师签名40、无临时医嘱单41、病历记录缺页42、因病历书写错误有医疗纠纷隐患43、未将诊疗中使用的特殊材料合格证粘贴如病历中。

病历书写检查单项否决项目

住院病历书写检查单项否决项目
序号
检查要点
检查方法
结果（有或无）
1
无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
2
无首次病程记录或患者入院8小时内未完成
单项否决
3
无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
单项否决
4
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时完成
12
系拷贝行为导致的严重错误
单项否决
13
择期手术无术前小结
单项否决
14
急诊手术无上级医师诊视或查房记录
单项否决
15
开展新手术、重大手术、新技术项目无科主任或授权的副主任及以上医师签名确认
单项否决
16
危重病人24小时内无副主任及以上医师查房的诊视记录
单项否决
17
手术病人缺由手术医师、麻醉医师、手术巡回护士共同签注的手术安全核查记录或风险评估记录。
单项否决
18
手术中根据病情需要增加了手术内容，但未签注所增加手术内容的知情同意书
单项否决
19
缺首页病历记录造成病历不完整
单项否决
20
病历记录存在于计算机内未及时打印的（按记录内容相应扣分，如修改后重新打印未即时签名，要有原始记，否则视为无签名。单项否决
单项否决
5
择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
6
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
7
无麻醉记录
单项否决
8
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项否决
9
首页医疗信息未填写