宫外孕的护理病历
宫外孕护理病历
泌尿妇科
高珊
病历汇报
一般资料：边艳丽 女 34岁 汉族 籍贯北京市 文化程度大学 已婚
入院诊断：异位妊娠 入院方式：门诊步行
主诉：停经45天，下腹部疼痛， 阴道有少量出血
入院原因：患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血， 尿HCG阳性,为行进一步治疗 收住我科
• 既往史：既往体健 • 家族史：否认家族史 • 过敏史: 否认药物、食物及花粉过敏史 • 长期用药史：既往无长期用药史 • 皮肤情况：全身皮肤完好 • 视力障碍情况：视力正常
护理诊断及依据：焦虑-与惧怕丧失器官 者的顾虑以及恐惧和其 他不安的想法。
护理诊断及措施
护理诊断及依据：疼痛-与手术伤口有关 护理措施 ： 1给与患者心理安慰以分散注意力减轻患 者疼痛。 2必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
护理诊断及措施
护理诊断及依据：潜在并发症 出血-与手术 有关 护理措施 ： 1向医生了解手术情况，术后有无特殊护理 要求及注意事项。 2严密观察生命体征的变化。 3观察患者有无出血情况，如伤口敷料有无 渗出，阴道有无出血，观察有无血压下降 脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安， 出冷汗等内出血征象， 应及时通知医生。
护理诊断及措施
护理诊断及依据：知识缺乏-与缺乏和对自 身疾病的相关知识有关 护理措施 ： 了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程 度，做针对性的宣教。想患者介绍宫外孕的 发病原因、手术步骤及治疗方案，并向患者 讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。
护理记录
2013-3-2 11AM 患者入院第一天，因“异位妊娠”收入我科治疗。 即刻给予心电监护示：体温36.8 ℃ 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压 114/84mmHg，患者主诉：“阴道有少量血液流出，下腹部疼痛。” 遵医嘱定于今日行急诊剖腹探查术。已向其讲解术前教育。手术区 域已备皮，遵医嘱行无菌导尿术,术程顺利.以协助其更换病号服。 左臂血压为130/90mmHg,右臂血压为126/84mmHg. 12NM 患者进入手术室。 2PM 患者在全麻下经腹左侧输卵管伞部病灶清除术，患者安返病房。 留置尿管通畅，尿色淡黄，量约300ml.医嘱给予心电监护24小时， 持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，由手术室带回静点一组， 现静点顺利。已为患者使用床档。现患者呈去枕平卧位，呼之能应。 能正确回答问题，阴道有少量出血，色淡红，伤口处腹带加压包扎， 干燥无渗出。指导患者有效咳嗽以减轻腹部疼痛及术后指导。
宫外孕病历模板范文
宫外孕病历模板范文英文回答：Patient Name: [Name]Age: [Age]Gender: [Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presents with abdominal pain and vaginal bleeding.History of Present Illness:The patient is a [Age] year old female who presents with severe lower abdominal pain and vaginal bleeding. Shereports a history of missed menstrual periods and has been experiencing dizziness and lightheadedness. The patient denies any history of trauma or recent heavy lifting. The pain is constant and sharp in nature, and she rates it as 8 out of 10 in intensity.Past Medical History:The patient has a history of pelvic inflammatory disease and a previous ectopic pregnancy.Physical Examination:On examination, the patient appears pale and diaphoretic. Her blood pressure is 90/60 mmHg, heart rate is 110 beats per minute, and respiratory rate is 22 breaths per minute. Abdominal examination reveals tenderness in the lower abdomen with guarding and rebound tenderness. There is also cervical motion tenderness on pelvic examination.Laboratory Findings:The patient's hemoglobin level is 9 g/dL, and her beta-hCG level is 1500 mIU/mL.Ultrasound Findings:Transvaginal ultrasound reveals an empty uterus with fluid in the cul-de-sac and an adnexal mass consistent with an ectopic pregnancy.Diagnosis:The patient is diagnosed with a ruptured ectopic pregnancy.Treatment:The patient will undergo emergency laparoscopic surgery for the removal of the ectopic pregnancy and control of the intra-abdominal bleeding.Complications:The patient is at risk for hypovolemic shock and will require close monitoring post-operatively.Follow-up:The patient will be followed closely after discharge to ensure complete recovery and to discuss future fertility options.中文回答：患者姓名，[姓名]年龄，[年龄]性别，[性别]入院日期，[日期]主要症状：患者出现腹痛和阴道出血。
宫外孕护理记录范文
宫外孕怎么护理呢？1、注意观察患者的生命体征，遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。
2、注意腹痛情况，如腹痛的部位、性质及有无伴随症状。
观察阴道流血的量、颜色、性状等。
如有腹痛加剧、阴道出血、腹腔内出血增多、血压下降等须及时通报医生，及时处理。
遵医嘱送验标本，检测治疗效果。
3、患者应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会。
患者卧床期间，护上应提供相应的生活护理。
4、指导病人摄取高营养的食物，尤其是富含铁蛋白的食物；多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，防止腹胀或便秘，以免诱发活动性大出血。
宫外孕的护理措施有哪些？专家表示，宫外孕的护理措施主要包括以下几种：一、保守治疗患者的护理1、注意观察患者的生命体征，遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录。
2、注意腹痛情况，如腹痛的部位、性质及有无伴随症状。
观察阴道流血的量、颜色、性状等。
如有腹痛加剧、阴道出血、腹腔内出血增多、血压下降等须及时通报医生，及时处理。
遵医嘱送验标本，检测治疗效果。
3、患者应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会。
患者卧床期间，护上应提供相应的生活护理。
4、指导病人摄取高营养的食物，尤其是富含铁蛋白的食物；多食含粗纤维的食物，保持大便通畅，防止腹胀或便秘，以免诱发活动性大出血。
二、急诊手术患者的护理注意配合医生做好围手术期的护理：1、严密监测患者生命体征的同时，配合医生积极纠正休克症状，做好术前准备。
2、严重内出血并发休克者，应立即开放静脉，交叉配血，做好输血输液的准备。
积极纠正休克。
三、心理护理此类疾病的患者及家属心理比较紧张，须对他们进行心理安慰。
同时维护妇女的自尊，帮助其度过悲哀时期。
帮助患者及家属接受此次妊娠失败的现实，向他们讲述异位妊娠的相关知识。
护理查房记录范文-精神感知障碍病人怎么写护理查房记？精神感知障一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
宫外孕右输卵管妊娠首次病程记录模板
(第 1 页) 病历号：20100159首次病程记录2010-03-29 13：40 患者，女性，40岁，主因停经36天，不规则阴dao流血伴下腹酸痛不适4天于2010年3月29日13：30收入院。
一、病历特点：1. 患者为已婚育龄期妇女，停经36天，不规则阴dao流血伴下腹酸痛不适4天。
2. 患者末次月经2010-02-21，量同既往月经，停经后无明显早孕反应。
3月24日自行测尿HCG显示阳性。
2010年3月25日开始出现阴dao不规则少量流血，时断时续，无血块及肉样组织流，伴下腹酸胀痛，以右下腹明显。
今来我院检查，B超示：右附件实性包块、盆腔积液，考虑宫外孕，特入院要求微创手术治疗。
门诊以“右附件包块（宫外孕）”收入院。
病后无发热、恶心、呕吐等不适。
平素月经规律，白带正常。
饮食、睡眠、二便正常。
3. 查体T36.8℃、P82次/分、R19次/分、BP100/70mmhg。
营养中等，神志清，查体合作。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。
PV：已婚经产型外阴，阴dao通畅，少许血性分泌物，宫颈肥大，轻糜，充血，举痛、摇摆痛（+）子宫后位，正常大小，活动可，轻压痛。
右附件区增粗压痛，左附件区未触及明显异常。
4. 辅助检查：血HCG 589.95mIU/ml，B超示：子宫后位，5.4×5.5×5.5cm，肌层回声均匀，宫腔内可见液性分离约4mm。
右附件区见不均质实性团块，大小约36×17 mm，边界清，形态欠规则，内可见囊性回声，约4mm。
左附件区未明显异常。
子宫后方见66×34mm不规则液性暗区，内见细弱点状回声。
二、诊断及诊断依据1. 异位妊娠：1）停经36天，不规则阴dao流血伴下腹酸痛不适4天，2）妇检：宫颈肥大，轻糜，充血，举痛、摇摆痛（+）。
子宫后位，正常大小，活动可，轻压痛。
异位妊娠术后护理病历讨论记录范文
异位妊娠术后护理病历讨论记录范文医生1：大家好，今天我们要讨论的是关于异位妊娠术后的护理病历记录，大家有什么想法和经验可以先分享一下。
护士1：我觉得在记录病历时，首先要注明患者的基本信息，包括姓名、年龄、婚姻状况、孕产史等。
另外，还要记录患者的主诉和病史，如术前出现的症状、手术前的检查结果等。
医生2：对，对于异位妊娠术后的护理病历，还需要记录术前的诊断和手术方案，如异位妊娠的类型、部位以及手术操作的细节。
这些对于以后的复查和治疗都很关键。
护士2：我觉得还需要记录一些手术后的观察和处理情况，比如术后几小时内的血压、脉搏、体温等生命体征的变化，以及术口的状况、引流量等术后情况的观察。
医生1：没错，还要记录术后的药物使用情况和效果，如抗生素、止痛药物的种类、剂量和用药时间，以及消炎、止血等治疗措施的效果评价。
护士1：同时，我们还需要记录患者的饮食、活动、排尿排便等生活情况，及时观察和记录患者的一切变化，有利于及时发现并处理并发症。
医生2：对，还要注意记录患者的精神状态和情绪变化，及时进行心理护理和安慰，帮助患者恢复身体和心理健康。
护士2：此外，我们还可以在病历中提供一些术后护理的指导意见，包括注意事项、卧床休息时间、饮食方面的限制等，帮助患者更好地恢复。
医生1：总结一下，异位妊娠术后的护理病历记录内容应包括：基本信息、主诉和病史、术前诊断、手术方案、术后观察和处理情况、药物使用和效果、生活情况观察、精神状态和心理护理以及术后护理的指导意见等内容。
护士1：没错，全面记录患者的情况和护理过程，有利于医生的了解和患者的后续治疗。
同时，还可以作为教育和培训的资料，提高护理质量。
医生2：非常好的总结，大家在实际工作中要注重细节，完善护理病历记录，为患者的康复做出更大的贡献。
护士2：希望我们今天的讨论对大家有所启发，以后我们都能更好地记录和护理异位妊娠术后的患者，提高护理水平。
医生1：非常赞同！感谢大家的参与和贡献，我们的讨论就到这里，希望大家在实践中能运用这些经验和技巧，为患者的康复做出更好的贡献！。
妇产科宫外孕病例记录
患者，程某，女，33岁。
因阴道流血淋漓尽不净20天，下腹痛1周入院于2011年06月23日入院。
患者平素月经周期规则，末次月经2011年05月25量中，无痛经，上次月经04月25日，于06月3日无明显诱因出现阴道少量暗红色流血，无异味，未加重视，于1周前无明显诱因出现下腹胀痛，呈持续性，无肛门坠胀感，无发热，恶心呕吐等不适，曾在中医院就医查彩超示右侧附件囊肿，自诉静滴消炎针，具体不详，效果不佳，仍有腹痛阴道流血，故到我院就医查尿HCG阳性，彩超示：左下腹低回声团块待查，右附件囊肿，故门诊以异位妊娠收入住院。
自起病以来，未诉其它不适，精神食纳佳，大小便正常。
自诉曾发现有双侧卵巢肿瘤，未见检查单，自诉口服药物后（具体不详），包块消失。
2006年曾在福建某医院行宫腔镜下输卵管插管，自诉左侧不通，右侧通。
已婚未育。
0-0-1-0，1999年行人流一次，结婚6年未生育。
体温：36.4℃；脉搏84次/分；呼吸：20次/分；血压：95/65mmHg。
发育正常，营养中等，平卧位，体查合作，神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，无眼球凸出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。
口唇无紫绀，鼻无异常分泌物，咽不红，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心律齐，心率：84次/分，未闻及病理性杂音。
下腹肌紧张，触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
脊柱四肢常、神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
宫外孕病历模板范文
宫外孕病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚]二、主诉。
“医生啊，我这月经乱了，肚子还疼得要命，就像有人在里面打架似的，而且下面还时不时有点出血，可把我吓坏了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，周期大概[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量较以往稍有不同，量少且断断续续的。
大概在[腹痛开始日期]开始出现下腹部疼痛，开始是隐隐作痛，就像有个小虫子在咬一样，患者没太在意，以为是吃坏肚子了或者快来月经前的那种不舒服。
可是呢，这疼痛越来越厉害，到现在就变成那种一阵一阵的剧痛，疼得她直冒冷汗，腰也跟着酸得不行，感觉整个人都要散架了。
这期间呢，还发现阴道有少量出血，颜色比较暗红，不像正常月经的颜色，就像那种很暗沉的红墨水似的，时有时无的，量不多但就是一直有，可把患者吓得够呛，赶紧就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没得过什么大病。
就小时候得过一次肺炎，打了几天针就好了。
也没有做过什么大手术，就是之前拔过一颗智齿，那也算是个小手术吧。
没有药物过敏史，不过她对海鲜有点过敏，吃了就身上起小红点，痒痒的。
五、婚育史。
已婚，结婚[X]年了。
孕[X]产[X]，之前有过[X 1]次正常的宫内妊娠，都是顺产的，孩子现在都挺健康的。
这次怀孕本来一家人也挺高兴的，没想到出了这档子事。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者面容痛苦，脸色有点苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也没什么血色，看起来很虚弱。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] mmHg。
这血压有点低，可能是因为出血有点多了，身体有点虚。
2. 腹部检查。
视诊：下腹部稍微有点膨隆，就像里面藏了个小气球似的，但不是特别明显。
触诊：下腹部压痛明显，尤其是左侧（假设是左侧宫外孕情况），一按患者就“嘶”的一声叫起来，那疼得可真不是装的。
反跳痛也有，感觉肚子里面就像有个小炸弹一样，一碰就疼得更厉害。
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妇产科2号病例妇科病例二：主诉：停经2个月半月，腹痛1小时，伴休克王某，37岁，停经2个月，突感下腹剧烈疼痛1小时，伴休克急诊入院。
患者于2008年11月26日因2个半月前在门诊检查，子宫增大如孕60天大小，尿妊娠试验阳性，诊断早孕。
3天后患者自感下腹坠胀，在去卫生间途中突感下腹剧烈疼痛，继而出现面色苍白、大汗淋漓，故急诊入院。
既往史：无外伤史。
月经史：14岁月经初潮，月经4～5/29～30天，量中等，无痛经。
末次月经2008年9月1日。
婚育史：28岁结婚，爱人体健，生育史1—0—1—1。
急诊检查：一般情况尚可，神志清楚合作。
急性病容。
T37.2℃，P104次/分，BP80/60mmhg，心肺无异常，腹肌紧张，全腹有压痛，以左侧为重，移动性浊音不明显。
妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量流血、后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛，左侧附件可触及约50天大小包块、质软，不活动，轻压痛。
随即做后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝固血液15ml。
初步诊断为宫外孕（左侧输卵管妊娠）实验室检查：血红蛋白86g/L白细胞5.6×109/L。
血型“B”型。
尿常规正常。
入院后給予输血、补液等抗休克治疗，考虑有内出血存在，故急诊行剖腹探查术。
1.初步诊断？2.该病人问诊时除了按一般问诊程序问诊外，主要要问出哪些主要症状？3.体格检查按一般程序进行，对于该病人主要检查部位及项目？该病人会出现哪些主要阳性体征？4.写入院评估单注意事项？5.主要存在的护理问题？6.入院指导要点？7.安全指导要点？8.该病人饮食指导要点？9.药物指导（该病人常用药物？每个药的作用、副作用或不良反应？用药指导要点？）10.该病人一般需做哪些检查项目？各检查项目的意义？每项检查检查前后注意事项、检查中如何配合、会出现哪些不适？11.活动指导？（什么时候、什么情况下做什么活动？并示范。
）12.心理指导？13.介绍疾病知识（该病常见原因？如何预防？）14.康复指导（指导项目有哪些？有的项目需给病人及家属示范的，请互相练习如何做？）15.出院指导（哪些要点？给病人及家属示范一些检测、护理项目？）16.主要护理措施？。
宫外孕的护理病历
宫外孕的护理病历病历：宫外孕护理病历患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师住院号：XXX日期：XXXX年X月X日主诉：腹痛、阴道出血、恶心、呕吐现病史：患者于XXXX年X月X日出现腹痛，并伴有阴道出血，起初量较少后逐渐增多，伴有剧烈恶心和呕吐，无发热。
患者起初症状轻微，未予重视，并以为是月经不调。
后来疼痛加重，伴有全身乏力，就诊于本院急诊科。
入院体格检查：一般情况：意识清楚，表情痛苦，面色苍白；生命体征：血压：XX/XX mmHg，心率 XX 次/分，体温XX℃呼吸 XX次/分；腹部检查：压痛、反跳痛与肌紧张；妇科检查：阴道出血，可见大量鲜红色经血。
既往史：患者无特殊过敏史，无手术史。
无长期用药史，目前无吸烟、酗酒史。
辅助检查：1.血常规检查：白细胞计数正常，其他各项指标亦无异常2.妇科B超：宫外孕征象明显3.输血、输液2000ml，卧床休息。
诊断：宫外孕治疗过程：-增加观察次数，严密监测生命体征和情况变化；-维持快速静脉通道，持续观察血压、心率、呼吸等生命体征；-术前禁食，置于半卧位，制定手术方案；-给予药物控制疼痛，推荐使用阿片类镇痛药物；-补充液体，维持水电解质平衡；-术前吸引胃内容物，胃管、三通穿刺胃肠减压；-处理术前术后焦虑和紧张情绪，为患者提供安全感；-予以心理支持，解释病情、手术、恢复过程和预后；-解答患者及家属的疑问和问题；-为患者提供必要的卫生护理和皮肤护理；-有效控制妇科出血，纠正贫血；-配合医生进行手术操作，予以协助；-术后密切观察患者手术效果和意识恢复情况；-术后定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况；-术后关注尿量，观察尿液情况，及时发现异常；-给予抗生素预防感染，术后护理措施的落实；-术后进行患者相关功能检查，如心电图、B超、血常规等；-协助患者进行康复训练，恢复体力，提高自理能力。
预后：宫外孕是一种威胁生命的情况，及时诊断和适当治疗是非常关键的。
妇产科宫外孕护理查房(护理部)
主诉及现病史
主诉
停经38天，下腹隐痛及肛门坠胀感，阴道少量流血
现病史
患者自诉停经38天，下腹隐痛及肛门坠胀感，阴道少量流血，无晕厥及休克， 无恶心、呕吐、腹泻等不适症状。患者曾行输卵管造影检查，诊断为左侧输卵 管妊娠。
既往史及孕产史
既往史
无慢性疾病史，无药物过敏史。
孕产史
患者曾生育一胎，现孩子已成年。否认人流及药流史。
实验室检查
血常规
检查红细胞、血红蛋白、 血小板等指标，以评估患 者是否有贫血或出血倾向 。
尿常规
检查尿液中是否有红细胞 、白细胞等异常成分，以 判断是否有尿路感染或其 他泌尿系统疾病。
生化检查
了解肝功能、肾功能、电 解质等生化指标，以评估 患者的整体健康状况。
影像学检查
B超
通过B超检查可以观察子宫、附件 、盆腔等部位的情况，判断是否 有宫外孕或盆腔内其他病变。
处理措施
遵医嘱给予抗生素治疗；鼓励患者多饮水以降低体温；做好 心理护理。
06 出院指导及随访
出院时健康教育
1 2
饮食指导
建议高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛 辣、油腻食物。
休息与活动
适当休息，避免剧烈运动，逐渐恢复日常活动。
3
心理支持
提供心理支持，鼓励积极面对疾病，减轻焦虑和 恐惧。
定期随访和复查安排
02 临床检查与诊断
体格检查
01
02
03
生命体征
检查患者的体温、心率、 呼吸、血压等基本生命体 征，以评估患者的整体健 康状况。
腹部检查
观察腹部有无压痛、反跳 痛、肌肉紧张等表现，以 判断是否出现腹腔内出血 或炎症。
盆腔检查
进行阴道、宫颈等部位的 触诊，检查是否有阴道流 血或宫颈举痛等异常表现 。
宫外孕个案护理
各项检查
入院查体：T:36.9 ℃
P:84次/分
R:20次/分
BP:100/60mmhg 妇科检查：外阴发育正常，阴道畅， 见少量血污，无异味，宫颈Ⅰ度糜烂， 轻度举摆痛。子宫前位，无压痛，双侧 附件未及明显异常。
血常规：血红蛋白：103g/l↓ 生化全套： 钾：3.32mol/l 乙肝两对半:乙肝表面抗原＞225.000ng/ml 乙肝e抗体＞3.975peiu/ml 乙肝核心抗体＞0.025peiu/ml
4）切口护理：术后观察切口有无渗血，每日消
毒换药，保持切口清洁干燥，防止感染。
5）尿管护理：注意观察和记录尿量及尿液性质
，如尿色鲜红，有损伤输卵管及膀胱的可能， 尿量过少，应检查有无打折或堵塞。出现问题或 原因不明时，及时通知医生。术后第二日拔除尿 管。
出院宣教
1，指导术后1个月禁止同房，禁盆浴，保持良好的 卫生习惯，勤洗浴勤换衣，性伴侣稳定，注意避孕 发生盆腔炎后要彻底治疗。 2，有宫外孕病史的患者，再次宫外孕的可能性增加，下次妊 娠后要及时就医，不要轻易终止妊娠。 3，有生育要求，一周回院复查β-HCG，一个月回院复诊，应定期门 诊随访。
行后穹窿穿刺:抽出2ml不凝血。
病理报告示：（左输卵管)镜下见管腔充满大量凝血 块，未见明显绒毛组织，请结合临床。
治疗原则
手术治疗
腹腔镜下行左输卵管 切开术。
药物治疗
1、抗炎止血抗感染对 症支持治疗。
护理诊断
1.疼痛 ： 与手术致组织损伤有关 2.恐惧：与担心生命安危有关 3.预感性悲哀：与即将失去胎儿有关 4.自尊紊乱：与担心未来受孕力有关 5.潜在并发症：出血性休克、感染。
宫 外 孕 个 案 护 理
清风徐来
什么叫宫外孕？
宫外孕护理病历
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护理诊断及措施
护理诊断及依据：潜在并发症 出血-与手术 有关
护理措施 ：
1向医生了解手术情况，术后有无特殊护理 要求及注意事项。
2严密观察生命体征的变化。 3观察患者有无出血情况，如伤口敷料有无 渗出，阴道有无出血，观察有无血压下降
脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安， 出冷汗等内出血征象，
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• 既往史：既往体健 • 家族史：否认家族史 • 过敏史: 否认药物、食物及花粉过敏史 • 长期用药史：既往无长期用药史 • 皮肤情况：全身皮肤完好 • 视力障碍情况：视力正常
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入院评估：日常生活能力评定能力 100分 辅助检查：B超示：子宫内膜增厚，左附件 区可见一1.6×1.3cm无回声区，内可见卵黄 囊，胎芽及胎心搏动
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护理诊断及措施
护理诊断及依据：焦虑-与惧怕丧失器官 有关 护理措施 ：安抚患者紧张情绪，耐心热 情的设法消除患者的顾虑以及恐惧和其 他不安的想法。
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护理诊断及措施
护理诊断及依据：疼痛-与手术伤口有关 护理措施 ： 1给与患者心理安慰以分散注意力减轻患 者疼痛。 2必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
2013-3-2 11AM 患者入院第一天，因“异位妊娠”收入我科治疗。 即刻给予心电监护示：体温36.8 ℃ 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压 114/84mmHg，患者主诉：“阴道有少量血液流出，下腹部疼痛。” 遵医嘱定于今日行急诊剖腹探查术。已向其讲解术前教育。手术区 域已备皮，遵医嘱行无菌导尿术,术程顺利.以协助其更换病号服。 左臂血压为130/90mmHg,右臂血压为126/84mmHg. 12NM 患者进入手术室。 2PM 患者在全麻下经腹左侧输卵管伞部病灶清除术，患者安返病房。 留置尿管通畅，尿色淡黄，量约300ml.医嘱给予心电监护24小时， 持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，由手术室带回静点一组， 现静点顺利。已为患者使用床档。现患者呈去枕平卧位，呼之能应。 能正确回答问题，阴道有少量出血，色淡红，伤口处腹带加压包扎， 干燥无渗出。指导患者有效咳嗽以减轻腹部疼痛及术后指导。
宫外孕病历书写范文
宫外孕病历书写范文
患者基本信息:
姓名:
年龄:
职业:
住址:
入院日期:
主诉:
现病史:详细记录患者宫外孕相关症状的起始时间、症状表现、就诊经过等。
月经史:记录月经周期、经量、经期等情况。
婚育史:记录婚姻状况、生育情况等。
既往史:记录是否有宫外孕、盆腔手术等相关病史。
个人史及家族史:记录相关个人生活习惯、家族疾病史等。
体格检查:
一般情况:
腹部检查:
盆腔检查:
实验室检查及辅助检查结果:
(1)血常规;
(2)孕酮水平;
(3)超;
(4)其他相关检查。
诊断:
治疗过程:
(1)药物治疗;
(2)手术治疗;
(3)其他。
出院情况:
医嘱:
(1)卫生学指导;
(2)用药指导;
(3)随访计划等。
签名:
(主治医生签名)。
异位妊娠病例
主诉：停经55天，阴道流血14天，下腹隐痛1天现病史：既往月经规律，5/35天，末次月经：2014-1-24，量色同既往。
患者自诉于2014年3月3日因停经37天自测尿妊娩阴性，3月7日无诱因出现阴道少量流血，无下腹痛，自以为月经未在意，3月17日因阴道流血10天就诊新疆佳音医院左侧附件包裹性无回声（建议复查），血HCG：661.30IU/L，今日无诱因出现下腹痛为进一步明确诊断就诊我科门诊行阴超提示：1.右侧附件混合性包块（宫外孕？大小23*22mm），2.左侧卵巢囊肿，考虑异位妊娠，故急诊以“异位妊娠待排”收入我科，病程中，患者神志清，精神可，饮食入眠可，大小便正常，无恶心、呕吐，无发热。
既往史：平素健康状况一般。
系统回顾：无呼吸系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、泌尿系统症状、血液系统症状、内分泌系统症状、神经精神系统症状、运动系统症状，有无传染病史，预防接种史不详。
手术史：无。
外伤史：无。
输血史：无。
药物过敏史：个人史：经常居住地石河子。
无地方病地区居住史，无吸烟饮酒史，无毒品接触史。
无手术外伤史，无输血史，对对青霉素过敏，临床表现为：呕吐。
无流行病史。
婚育史：结婚年龄23岁，孕4产0，自然流产2次，人工流产1次，顺产0次，阴道助产0次，剖宫产0次，死产0次。
月经史：12岁月经初潮，经期5天，周期35天，末次月经时间：2014年1月24日。
经量正常，无痛经，周期规则。
家族史：父母均健在，无家族遗传病史。
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：入院体格检查：体温36.5 ℃脉搏 80次/分呼吸 19次/分血压120/90 mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
宫外孕护理病历
整理版
5
目前主要治疗： 补液：5%葡萄糖500ml 静点 术前准备 急诊手术
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6
护理诊断及措施
护理诊断及依据：疼痛-与卵囊扩大 有关 护理措施 ：1 安抚患者紧张情绪， 告知患者绝对卧床，避免做增加腹 压的动作。 2尽快术前准备时间。
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7
护理诊断及措施
3
• 既往史：既往体健 • 家族史：否认家族史 • 过敏史: 否认药物、食物及花粉过敏史 • 长期用药史：既往无长期用药史 • 皮肤情况：全身皮肤完好 • 视力障碍情况：视力正常
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4
入院评估：日常生活能力评定能力 100分 辅助检查：B超示：子宫内膜增厚，左附件 区可见一1.6×1.3cm无回声区，内可见卵黄 囊，胎芽及胎心搏动
护理诊断及依据：焦虑-与惧怕丧失器官 有关 护理措施 ：安抚患者紧张情绪，耐心热 情的设法消除患者的顾虑以及恐惧和其 他不安的想法。
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9
护理诊断及措施
护理诊断及依据：疼痛-与手术伤口有关 护理措施 ： 1给与患者心理安慰以分散注意力减轻患 者疼痛。 2必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
整理版
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护理诊断及措施
护理诊断及依据：知识缺乏-与缺乏和对自 身疾病的相关知识有关 护理措施 ： 了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程 度，做针对性的宣教。想患者介绍宫外孕的 发病原因、手术步骤及治疗方案，并向患者 讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。
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护理记录
2013-3-2 11AM 患者入院第一天，因“异位妊娠”收入我科治疗。 即刻给予心电监护示：体温36.8 ℃ 脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压 114/84mmHg，患者主诉：“阴道有少量血液流出，下腹部疼痛。” 遵医嘱定于今日行急诊剖腹探查术。已向其讲解术前教育。手术区 域已备皮，遵医嘱行无菌导尿术,术程顺利.以协助其更换病号服。 左臂血压为130/90mmHg,右臂血压为126/84mmHg. 12NM 患者进入手术室。 2PM 患者在全麻下经腹左侧输卵管伞部病灶清除术，患者安返病房。 留置尿管通畅，尿色淡黄，量约300ml.医嘱给予心电监护24小时， 持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，由手术室带回静点一组， 现静点顺利。已为患者使用床档。现患者呈去枕平卧位，呼之能应。 能正确回答问题，阴道有少量出血，色淡红，伤口处腹带加压包扎， 干燥无渗出。指导患者有效咳嗽以减轻腹部疼痛及术后指导。
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宫外孕护理病例书写规范
姓名：王翠香，
出生地：河北省张家口
性别：女
工作单位：无
年龄：41岁
住址：张家口市桥东区铁道东街7-1-202
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人
民族：汉族
入院日期2009-10-22 20:40
职业：无职业
学历：初中
记录日期2009-10-22
主诉：停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。
现病史：患者原月经规则，4-5天
14-----------
25-28
末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未
见异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。
患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。
月经婚育史：14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22 ，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育环12年。
既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。
否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。
否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg。
体重58kg，身高160cm.
发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵
敏。
耳鼻无异常。
口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，未见畸形，双侧呼吸动度及语颤均一致。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2>A2 。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，无亢进和减弱，未闻及气过水声。
肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。
专科检查
外阴：已婚经产型。
阴道：通畅，后穹窿不饱满。
宫颈：光滑，宫颈无举痛及摆痛。
宫体：水平位，正常大小，表面光滑，质中，活动良好。
双附件：左附件稍增厚，无压痛，右附件未触及异常。
辅助检查
盆腔超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环。
辅助检查：尿hCG阳性。
诊断：
1.停经后阴道流血、下腹剧痛待查
宫外孕？
2.子宫肌瘤？
治疗：请示上级医生、给予支持治疗的同时立即行开腹探查术。
医师签名：任雁林
【可能的护理诊断和合作性问题】
1、潜在并发症：出血性休克
2、恐惧：担心生命危险、担心手术成功否
3、急性疼痛：与------有关
4、知识缺乏：缺乏-----知识
5、无能为力感
6、预感性悲哀
【预期目标】
1、患者休克症状得以发现并及时纠正
2、患者以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。
3、疼痛缓解或能耐受。
4、了解关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。
5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。
6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。
【护理措施】
1、注意阴道流血及排出物，配合医师做后穹窿穿刺、绝
对卧床、保暖、避免突然变换体位及增加腹压的动作。
严密观察生命体征、面色、意识、腹痛及阴道出血情况等，立即开放静脉补（休克时可两路）充血容量、交叉配血（抽血化验各项指标）做好输血准备，必要时吸氧。
2、简明扼要向病人及家属讲解手术的必要性，手术的关
键步骤、手术的效果、主治医生的医术，减少、消除患者的紧张、恐惧心理。
保持病房安静有序、医护人员镇定、积极，用语言和行动取得患者及家属的信任、理解。
3、用暗示、分散注意力、鼓励等方法协助患者止疼，也可适当给予止疼剂。
禁忌。
4、积极手术前准备：禁食水、备皮、不灌肠、保留尿管、腹带、腕带、贵重物品、药物敏感试验、基础麻醉药等的准备。
5、边治疗便鼓励、支持患者，使其尽快接受手术的事实，允许家属陪伴。
6、告知患者不一定切除输卵管，即使切除一侧，另一侧也有怀孕机会，联系手术室接病人并协助护送病人，备好麻醉床、氧气、心电监护仪等。
【护理评价】
1、患者休克症状得以发现并及时纠正
2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。
3、疼痛能耐受。
4、了解了关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。
5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。
6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。
妇产科常用护理诊断
1潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离
2恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否
3急性疼痛：与------有关慢性疼痛
4知识缺乏：缺乏-----知识
5舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀
6无能为力感
7、预感性悲哀
8、功能障碍性悲哀
9、有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。
10、又受伤的危险：胎儿、母亲
11、活动无耐力：与手术、化疗有关
12、清理呼吸道无效：与卧床、肺部并发症有关。
13、对死亡的焦虑
14、有亲子依恋受损的危险
15、身体意象紊乱：化疗脱发、切除附件
16、有体温失调的危险，体温过高，体温过低
17、母乳喂养有效、无效、中断、无效性母乳喂养形态
18、妥协性家庭应对、无能性家庭应对
19、腹泻
20、疲乏
21、体液不足，体液过多
22、排尿形态改变：压力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴
留
23、营养失调：高于、低于机体需要量
24、有营养失调的危险
25、情境性自尊低下，有情境性自尊低下的危险
26、有窒息的危险
27、气体交换受损
28、无效性生活形态
29、睡眠形态紊乱
30、皮肤、组织完整性受损，溃疡、皮疹
31、口腔黏膜改变
32、自理能力缺陷。