机械伤害事故调查
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组：《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安2013年宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据〈生宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。
（二）合同签订情况2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料协力。
2012年A4245分左右，因11时10分左右，发现余国峰躺在A411D皮带小车旁的走道上，耳、鼻、口处有血，安全帽夹在小车和横梁之间。
到场人员发现情况后，立即打电话让原料控制中心通知120。
120救护车到场后，将余国峰送往上海交通大学医学院附属第三人民医院，12时55分，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况议》。
（一）直接原因作业人员在小车控制开关开启的状况下，进入小车运行的区域，造成头部被小车挤压在小车与横梁之间。
（二）间接原因1.2.失控。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）余国峰，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区协力工，对事故发生负有责任。
鉴于已在事故中死亡，不予追究。
（二）陆庆茂，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区接运2组甲班组长，对事故发生负有责任。
（二）宝钢股份公司要认真梳理各岗位的操作规程，从源头发现和消除生产安全事故苗头，科学设置岗位，合理配置人员，强化生产作业过程的安全监管。
机械伤害事故调查报告
机械伤害事故调查报告篇一：某某公司机械伤害事故报告某某部机械伤害事故报告一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部三、事故时间：2012 年9 月24日四、事故类别：机械伤害五、事故经过：9 月24 日上午9:00 左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1 龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1 龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1 龙门小跑。
在实施点动前，由冯某某站在小跑------ 精选公文范文----------------------3过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按 指令进行点动操作，朱某某站在小跑机 房一侧以便向下观察小跑点动后的位 置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在 小跑机房的空旷处，在实施点动时，小 跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不 关闭， #1 龙门应该无法启动，必须人工 将限位按下，方可启动 #1 龙门电源。
随 后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位 开关，随后操作工朱本某开始按指令将 #1 龙门小跑向货六道方向进行点动，在 点动过程中，操作工张某某突然由原来 的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的 仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑 仍处于点动的运行状态，张某某被运行 中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。
后被送到江北人民医院进行救治，经医六、 事故伤亡情况： 受伤人数： 1人七、 事故直接经济损失和间接经济损失：精选公文范文院诊断，张某某为 根肋骨骨折八、事故原因：1、直接原因：在更换#1 龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。
2、间接原因：1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。
一起机械伤害事故案例调查报告.docx
8月4日19:40分左右，机修厂检一车间在返修合成车间119－C 时，造成管工孙贵生（男38岁）；头部受伤，住院救治；管工廖启伦（男49岁），氨中毒住院治疗；现场检修5名工人吸入微量氨住院观察。
1、事故经过：8月3日晚，大检修后，合成装置开车冷冻系统引氨过程中，发现119－C管侧导淋有液氨排出，分析确定是119－C内部换热管泄漏。
我厂于8月4日上午在合成车间一楼会议室组织化肥厂和机修厂相关人员参加的119－C检修专业会上，讨论了合成装置119－C检修的一些相关事宜，会后出了会议纪要，并制定了119－ C检修方案，提出要求并写出会议纪要。
8月4日上午，合成车间对管、壳两侧系统进行排氨处理。
15：30分管程管箱内通入氮气进行置换，且有三个排放点进行排放。
当天下午13：10分，机修厂检一车间检修工人在119－C壳侧的入口和出口分别加了三块盲板，大约17：10分加完，然后，合成车间给119－C壳侧充满水，并进行排放，共充水排放二次，然后边充水边排放。
约17：35分，化验车间对119 －C管程进行测爆分析，含氨4.68％不合格；约18：35分化验车间对119 －C管程进行第二次测爆分析合格（控制指标小于1％），工艺侧氮气置换合格后保持微正压。
然后合成车间开动火票，同时现场配有二套长管呼吸面具，一台干粉灭火器，看火员蒋春军和机动处副处长刘延海始终在检修现场。
19：10分，机修厂电焊工赵明伦开始用气刨割密封板，将直径为510mm，厚5mm的密封板割开，但有断断续续的连接处，这时管工孙贵生和管工廖启伦取来大锤和撬棒，气焊工刘荣用16磅的大锤敲击密封板西侧一下，霎时，119－C密封板弹出，打在距离密封板1.2米(估计值)远处的孙贵生头部的右侧，同时余氨泄出在场其他8名人员吸入少量氨气。
我厂人员立即找来救护车把伤者送往医院进行抢救，孙贵生21：00点进手术室，23：30分手术结束；机修厂6名工人住院观察。
2、事故原因此次119-c作业是机修厂返修作业，由于事前引入了大量的氨，加之系统流程长、设备多，虽经水洗和N2置换，但系统还是残余1％的氨。
机械设备事故调查处理规定
机械设备事故调查处理规定一、目的为了保障企业的正常生产和员工的安全，制定本规定，明确机械设备事故的调查处理流程和责任分工，规范企业的安全生产管理。
二、适用范围本规定适用于企业内机械设备事故的调查和处理。
三、机械设备事故分类机械设备事故分为人为损坏和自然损坏两种情况。
1.人为损坏：指机械设备运行过程中，由于人为操作不当、维修不当或故意破坏等原因而造成的损坏。
2.自然损坏：指机械设备运行过程中，由于机械设备的老化、工作条件恶劣或天灾人祸等原因而造成的损坏。
四、事故处理流程机械设备事故分为安全事故和一般事故，按以下流程处理：1. 安全事故处理流程1.紧急处理：发现安全事故后，首先要采取紧急处理措施，保障人员的安全。
2.管理报告：及时向上级领导报告，并按照规定记录事故相关信息，如时间、地点、人员信息、事故经过、原因等。
3.暂停使用：对发生安全事故的设备要立即停机检查，并进行评估、检验，待评估、检验合格后方可继续使用。
4.调查分析：成立专门的调查小组，对安全事件进行全面的事故调查和分析，找出事故原因，并提出改进措施和防范措施。
5.整改完毕：按照调查结果提出的整改措施的时间限定，对机械设备进行全面整改。
6.完成报告：完成安全事故处理后，要向上级领导和有关部门提交处理报告，同时加强后续管理，防止再次发生类似的安全事故。
2. 一般事故处理流程1.管理报告：及时向上级领导报告，并按照规定记录事故相关信息，如时间、地点、人员信息、事故经过、原因等。
2.停机检查：对发生事故的设备进行停机检查，并进行评估、检验，待评估、检验合格后方可继续使用。
3.故障判断：专业技术人员对设备进行故障判断，找出故障原因。
4.整改措施：根据故障原因提出整改措施，并按时完成整改。
5.完成报告：完成事故处理后，要向上级领导和有关部门提交处理报告，同时加强后续管理，防止再次发生类似的事故。
五、责任分工1.生产车间负责设备的日常操作、安全保障、维护保养等工作。
河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11
河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查报告2013年11月21日20时20分，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机在电机更换后调试运行时爆裂，风机转子、机壳碎片飞出击中现场作业人员，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失600余万元。
11月22日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局和市总工会相关人员组成的河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司“11·21”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开调查。
在调查中，事故调查组聘请省、市安全生产领域4位冶金、机电技术专家组成专家组，分析、查找事故发生的直接原因和责任人。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司2010年成立，民营企业，是河北钢铁集团公司的成员单位，每年向河北钢铁集团公司缴纳管理费500万元，并接受其业务指导，与河北钢铁集团公司无资产关系。
营业执照注册号130400000065355；经营地址位于武安市上团城乡崇义村东；法人代表王建兵；注册资本3亿元；公司类型为有限责任公司；主要经营精密铸铁件、铸钢件、铸锻件的制造与销售及生铁冶炼、烧结矿、钢铁制品、钢坯、特钢、轧钢、线材的生产与销售等。
该公司下设8个分厂、14个部室，员工5000余人，年产生铁300万吨，钢坯300万吨,中厚板100万吨。
二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。
2013年11月21日凌晨5时左右，河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司烧结厂3号烧结机机尾用于环保的除尘风机电机在运行中发生弧光接地故障，造成停机，经检查确认为电机线圈烧坏（电机型号为YKK560-8）。
机械伤害一般生产安全事故调查报告
机械伤害一般生产安全事故调查报告下面是一篇机械伤害一般生产安全事故调查报告模板，希望对你有所帮助：机械伤害一般生产安全事故调查报告一、事故背景（一）事故单位概况包括事故单位名称、地址、法定代表人、注册资本、经营范围、员工人数等基本情况。
（二）事故设备概况介绍事故设备的名称、型号、主要技术参数、使用年限等信息。
二、事故发生经过（一）事故发生时间（二）事故发生地点（三）事故经过描述详细描述事故发生的经过，包括事故前设备的运行状态、操作人员的行为、事故发生时的情景等。
三、事故原因分析（一）直接原因分析导致事故发生的直接原因，如机械设备故障、操作人员失误等。
（二）间接原因分析事故发生的间接原因，如安全管理制度不完善、操作人员培训不到位等。
四、事故损失情况（一）人员伤亡情况包括事故造成的死亡人数、受伤人数以及伤者的伤情等。
（二）经济损失情况包括事故造成的直接经济损失和间接经济损失。
五、事故处理情况（一）事故应急救援情况描述事故发生后应急救援的情况，包括救援人员的组织、救援设备的使用、救援过程等。
（二）事故责任认定情况根据事故原因分析，认定事故的责任单位和责任人。
（三）事故处理情况描述对责任单位和责任人的处理情况，包括行政处罚、经济赔偿等。
六、事故防范措施（一）安全管理措施提出加强安全管理的具体措施，如完善安全管理制度、加强安全培训等。
（二）技术改进措施提出对事故设备进行技术改进的措施，如增加安全防护装置、改进设备设计等。
（三）应急救援措施提出完善应急救援预案的措施，如增加应急救援设备、加强应急救援演练等。
七、事故调查结论总结事故调查的情况，对事故发生的原因、责任认定、损失情况等进行总结。
八、附件（一）事故现场照片提供事故现场的照片，以便更好地了解事故发生的情况。
（二）事故调查组成员名单列出事故调查组成员的名单，包括姓名、单位、职务等信息。
（三）相关证据材料提供与事故调查相关的证据材料，如事故报告、调查笔录、鉴定报告等。
根力多6.18机械伤害事故调查报告
**根力多生态农业科技有限公司“6.18”机械伤害事故调查报告2017年6月18日1时40分许，**根力多生态农业科技有限公司，发酵车间进行翻料作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
事故发生后，**市**区委、区政府高度重视，区委副书记、区长张志友，主管副区长宗振华立即赶赴现场，部署工作，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，深刻吸取事故教训。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，6月18日，**市**区人民政府成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会等相关单位人员参加的“**根力多生态农业科技有限公司‘6.18’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况**根力多生态农业科技有限公司（以下简称根力多有限公司）位于**区经济开发区五赐线路北，法定代表人郜英豪。
该公司注册资金一千万元，营业执照号91130729336043338T，2015年4月成立，计划总投资10亿元，建设规模为年产生物型土壤修复肥料30万吨。
目前已建成生物肥、复合肥两条生产线，处于设备调试阶段，现有员工37人。
二、事故发生经过及救援、上报过程（一）链板式翻堆机操作简介。
发酵车间共3个翻堆机、1-12号料槽，每个翻堆机负责4个料槽的翻堆工作。
料槽呈东西方向分布，长70米。
链式翻堆机操作分为翻堆机上手动操作和遥控操作两种方式，切换开关设置在翻堆机手动操作平台上。
用遥控操作翻料机行进70米，最快需要1小时20分钟，在翻堆机操作平台上用手动操作翻堆机行进70米，需要１5分钟。
印刷厂“1·8”-机械伤害死亡事故调查报告.docx
一、基本情况1、事故发生时间和地点：2004年1月8日16时左右，福永XX胶袋印刷厂一楼啤机车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡情况：一人死亡（张XX,男，29岁，文化程度初中,四川省XX县人）二、事故经过XX胶袋印刷厂员工张XXI月8日正常上班，负责操作一楼啤机部的平压啤机，16时左右当机台压好的纸板突然往啤机压口掉下时，张XX冒险用手往压口抢纸，此时，由于张XX身体突然失去重心，头部随之往平压啤机的压口倾倒，而该平压啤机正在正常工作，此时张XX由于无法使用刹车开关，平压啤机挤压住张XX头部，经送福永镇人民医院抢救无效死亡。
三、评述现代的安全生产管理强调的是本质安全化和预防为主的理念。
企业的本质安全化主要起始于设备的安全基础牢固程度。
实现本质安全化，要求安全技术的发展必须超前于生产技术的发展。
同时还要求不断改进防护器具、安全报警装辂的安全保护装辂。
福永镇新田村XX胶袋印刷厂对设备上的安全防护装谿不仅没有改进，而且还私自改装机械，为了达到其生产速度，将平压啤机上的安全防护装谿（紧急开关）拆掉。
导致伤害事故的发生。
在宝安区内像平压啤机类的冲剪压机械设备应用非常广泛，而断指事件也频频发生。
杜绝此类事故的发生最根本的办法还是从设备入手，比如设备上装设的红外装貉、双手按钮，拨手装路等安全防护装络。
另外人员的安全意识、安全教育等也是必不可少的要求达到人-设备-环境的最佳优化状态，实现现代化的安全生产。
一、基本情况1、事故发生时间和地点：2003年6月20日10时30分，观澜镇XX实业有限公司冲床车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡情况：一人重伤（伤者刘XX：女，27岁，四川省XX县人）二、事故经过2003年6月20日上午观澜镇XX实业有限公司员工刘XX、徐XX 和陈XX3人为一组在24号冲床机（100T）作业，刘XX负责送料，徐XX 负责拉尾料，陈XX负责捡料。
10时30分刘XX未使用银子送料.，直接用右手伸入模具内推料，此时上模具突然下落，刘XX的右手来不及抽出，被模具冲压，造成右手重伤。
机械伤害事故调查报告范文
机械伤害事故调查报告范文一、前言机械伤害事故是指在机械设备操作、维修、保养等工作中，由于人员疏忽、设备故障或操作失误等原因导致的人身伤害，对企业和个人造成了严重的经济和社会影响。
为了更好地理解和探索机械伤害事故的成因，并提出相应的防范措施，特进行本次调查。
二、调查目标本次调查的目标是了解公司机械伤害事故发生的具体情况、分析事故原因，并提出相应的预防措施，以减少类似事故的发生，确保公司员工的人身安全。
三、调查方法1.调查文献资料：查阅公司的报告、记录、档案等，了解历史机械伤害事故的发生情况，分析其中的共性和特殊性。
2.现场调查：走访事故发生现场，了解各个环节的工作流程和操作规程，观察场地和设备的情况。
3.访谈调查：与事故相关人员进行面对面的交流和访谈，了解他们的工作经验和看法。
四、调查结果1.历史机械伤害事故回顾通过调查公司的历史机械伤害事故，发现较为突出的共性是大多数事故是由于操作人员疏忽或违反操作规程导致。
例如，在一起挖掘机事故中，操作员在操作过程中未按照规定使用安全带，导致其在特殊情况下失去平衡，从而遭受伤害。
此外，还发现有一些特殊类型的机械伤害事故，如自动化设备的故障导致的操作人员误判，或者设备本身存在设计缺陷等原因引起的事故。
这些情况需要重点关注并采取相应措施。
2.事故分析2.1 操作人员疏忽导致的事故操作人员疏忽是机械伤害事故的主要原因之一。
例如，操作人员没有对设备进行全面的检查和维护，或者没有按照操作规程进行操作，容易造成事故发生。
2.2 设备故障导致的事故设备故障也是机械伤害事故的一个重要原因。
机械设备在长时间运行后容易出现故障，如传动装置的松动、工作部件的损坏等。
如果不及时发现和修复这些问题，容易导致事故的发生。
2.3 设计缺陷导致的事故一些机械设备存在设计缺陷，如操作按钮位置不合理、安全装置不完善等。
这些设计缺陷容易导致操作人员误操作或者无法及时发现风险，从而引发事故。
2.4 其他因素除了上述因素，还有一些其他因素可能对机械伤害事故产生影响。
机械伤害事故调查报告(2024版)
机械伤害事故调查报告(2024版)合同编号：__________机械伤害事故调查报告（2024版）一、事故基本情况1.1 事故发生时间：____年__月__日 __时__分1.2 事故发生地点：____（详细地址）1.3 事故涉及单位：甲方：（全称）乙方：（全称）1.4 事故涉及人员：伤者姓名：____性别：____年龄：____工种：____职务：____1.5 事故设备情况：设备名称：____设备型号：____设备编号：____二、事故经过2.1 事故发生前情况：（描述事故发生前的设备运行状况、工作环境、人员操作等情况）2.2 事故发生过程：（详细描述事故发生的经过，包括设备故障、人员操作失误、安全防护措施失效等情况）2.3 事故发生后情况：（描述事故发生后，伤者状况、现场处置、紧急救援等情况）三、事故原因分析3.1 直接原因：（分析导致事故的直接原因，如设备故障、人员操作失误等）3.2 间接原因：（分析导致事故的间接原因，如安全管理不到位、安全培训不充分等）3.3 根本原因：（分析导致事故的根本原因，如企业安全生产文化缺失、规章制度不健全等）四、事故后果及损失4.1 人员伤亡：（描述事故造成的人员伤亡情况，包括伤者病情、治疗费用等）4.2 设备损失：（描述事故导致的设备损失情况，包括设备维修费用、更换成本等）4.3 经济损失：（估算事故造成的企业经济损失，包括生产停顿、赔偿费用等）五、事故调查与处理5.1 事故调查组组成：（列出事故调查组成员名单，包括单位领导、技术人员、安全管理人员等）5.2 事故调查过程：（描述事故调查的过程，包括现场勘查、资料收集、询问笔录等）5.3 事故处理结果：（列出事故处理的结果，包括对责任人的处理、整改措施等）六、预防措施及整改6.1 事故教训：6.2 预防措施：（针对事故原因，提出具体的预防措施，如加强设备维护、提高人员素质等）6.3 整改计划：（制定整改计划，包括整改项目、完成时间、责任单位等）七、合同双方声明7.1 甲方声明：（甲方对事故调查报告的声明，如对报告内容的认可、对整改措施的承诺等）7.2 乙方声明：（乙方对事故调查报告的声明，如对报告内容的认可、对整改措施的监督等）八、附录（如有相关资料，可附在报告后，如事故现场照片、询问笔录等）。
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青岛地铁工程延安三路站施工工地“1.18”机械伤害事故调查报告2014年11月25日信息来源：市南区点击数：842014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况(一)中铁隧道集团有限公司青岛分公司。
负责人：韩静玉；住所：青岛市四方区宜阳路27号309室；公司性质：全民所有制；经营范围：为上级公司联络下列业务：铁路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市轨道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，桥梁工程(以上范围需经许可经营的需凭许可证经营)。
该单位设立的青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部建立健全了安全责任制，建立了安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。
(二)四川铁科建设监理有限公司。
监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。
(三)王军涛。
男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。
(四)高林。
男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。
(五)何宇。
男，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。
二、事故发生经过和救援情况2014年1月18日上午，在青岛地铁工程一期工程(3号线)土建03标延安三路站1号井内，9号自卸车司机杨林在早上6点半接班后拉第三车渣土的时候，发现9号自卸车液压系统失灵，无法将车斗升起，上午9点左右，杨林找到延安三路站维修班班长李龙强，向他说了自卸车的情况。
李龙强说今天负责1号井机械维修的是维修工何宇，他已经把何宇派到井下维修机械去了，让杨林进井的时候跟何宇说一下就行了。
杨林下到井下第二层的时候碰到了修理工何宇，就叫上他去修车。
两人一块来到井下三层自卸车处，何宇躺到车下面修了几分钟后，便让杨林把车开到井口试一下车辆是否好用，9点40分左右杨林将自卸车发动试了一下发现车斗还是升不起来，何宇跟杨林说他要在车底下用手扳液压控制阀让杨林给他踩油门，何宇就趴到车底下扳控制阀并喊杨林踩油门，杨林听从何宇的指挥踩油门，车斗这时候升起了三分之一行程，大约有一米的高度。
何宇就从车下面爬了出来，把头伸进大梁和升起的车斗之间准备继续维修。
杨林跟他说车上装满渣土太危险，等把渣卸了再修。
何宇说没事，说完这个话有一两秒钟车斗就突然落下把何宇的头部和上半身夹住了，胡方方、张勇和杨林去抬车斗，发现抬不起来就赶快喊人，这时候胡方方等人还听到何宇在车下痛苦的呻吟了几声，随后再没有发出动静。
井下作业人员听到胡方方等人的呼救声赶到现场进行救援，最多时事故现场聚集了有二十余人但是还是抬不起车斗，直到行吊放下钩子下来把车斗吊起来，才把何宇抬出来了。
这时项目部管理人员已经赶到现场，11点左右项目部书记高林拨打湛山派出所电话对发生事故情况进行了报告，随后施工人员将何宇运回到了地面，用工地的面包车将何宇送到四零一医院进行抢救，经抢救无效于2014年1月18日11点50分死亡，死亡原因为头胸部创伤性休克死亡。
确定何宇死亡后，高林再次拨打湛山派出所电话告知伤者已经死亡，公安机关对何宇进行了初步检验并对事故现场进行了勘验确定该起事故非刑事案件。
下午14点左右，项目部经理王军涛自称为便于善后工作进行和节省殡葬费用，在征得医院的同意后，安排项目部车辆将何宇送到了胶州市殡仪馆并通知死者家属，随后高林带了几名处理善后工作的人员也赶到了胶州。
公安机关对现场相关人员做了询问笔录后，报告市南区政府值班室延安三路交香港路地铁工地发生亡人事故，下午16点50分左右，区政府值班室将信息转给市南区安全生产监督管理局值班人员，市南区安全生产监督管理局接到事故发生信息后立即安排人员赶往事故现场进行落实，并上报青岛市安全生产监督管理局。
安监执法人员到达青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部对其安全副总监李赟进行询问时，李赟表示并不知情，直到其项目部经理王军涛回到项目部接受执法人员问询时方承认确有事故发生，而此时距离何宇死亡已经过了近7个小时。
经过对事故过程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。
当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。
四、事故发生原因及性质调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违章作业导致的一般生产安全责任事故。
(一)直接原因何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。
在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。
”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。
何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因1、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，作为青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部的直接管理单位，对项目部安全监管不到位，导致青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部存在现场施工的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
2、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)事故责任认定1、何宇，在维修车辆的过程中，未能作好满载车斗升降后的支护工作便盲目进入车斗下方进行修理，违反了中国中铁《机修工安全操作规程》，以上行为违反了《安全生产法》第四十九条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
”的规定。
认定何宇对事故发生负直接责任。
2、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，存在未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的行为。
以上行为违反了《安全生产法》第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
”的规定，留下了生产安全事故隐患，为事故的发生提供了条件，与事故发生具有因果关系。
认定中铁隧道集团有限公司青岛分公司对事故的发生负主要责任。
3、王军涛、高林，在接到事故报告后，未能按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；何宇在1月18日上午11点50分宣告抢救无效死亡，王军涛、高林在得知何宇死亡，事故已经构成一般生产安全事故的前提下，仅向当地派出所进行报告，未向当地安监部门以及主管部门报告，直到安监执法人员根据公安机关给予的线索进行事故调查处理时方才承认发生事故，1月18日下午19点左右才向中铁隧道集团有限公司青岛分公司、中铁隧道集团有限公司、四川铁科建设监理有限公司、青岛地下铁道公司进行了报告。
以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
”的规定。
王军涛、高林作为项目部的党政负责人，在得知事故发生后仅向当地派出所进行了报告，在其后7个小时内并未向当地安监部门、地铁施工行政主管部门、施工监理单位、青岛地下铁道公司以及中铁隧道集团有限公司青岛分公司报告事故情况，并将死者何宇送至胶州市殡仪馆，以上情节已经构成了迟报事故，认定王军涛、高林迟报事故。
4、四川铁科建设监理有限公司，存在未依法履行安全监理职责、未及时发现并制止违章作业的行为，认定该公司对事故发生负监理责任。
(二)处理建议1、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第一款第(一)项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由区安全生产监督管理局给予事故发生单位中铁隧道集团有限公司青岛分公司罚款人民币壹拾陆万元(16，0000元)整的行政处罚。
2、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二)迟报或者漏报事故的；”《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条第二项“事故发生单位主要负责人有《条例》第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；”的规定，根据王军涛2013年度个人工资收入为伍万肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013年度个人工资收入为伍万零捌佰玖拾壹元整。
建议由区安全生产监督管理局给予事故责任人王军涛罚款人民币叁万贰仟元(3，2000元)整的行政处罚；给予事故责任人高林罚款人民币叁万元(3，0000元)整的行政处罚。
3、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议由市政工程建设行政主管部门依法给予行政处罚。