0-6岁儿童健康检查记录表

合集下载

国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考

新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。

06岁儿童健康检查记录表全套

06岁儿童健康检查记录表全套1. 患者基本信息•姓名：•出生日期：•性别：•身高：•体重：•家庭住址：•父母或监护人姓名及联系方式：2. 健康问卷调查•A. 一般状况–睡眠质量：（良好/一般/差）–食欲：（正常/不挑食/挑食）–消化情况：（正常/便秘/腹泻）–饮水情况：（足够/不足/过多）–精神状况：（活泼好动/安静内向/其他）–其他注意事项：（如过敏史、药物使用等）•B. 发育情况–语言发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–运动发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–知识与智力发育：（正常/发育迟缓/其他问题）–社交能力：（正常/发育迟缓/其他问题）•C. 免疫与预防接种–最近一次接种疫苗的时间：–是否按照国家免疫规划接种：–具体接种疫苗情况：•D. 环境与生活习惯–家庭环境：（舒适/一般/不适应）–家族病史：（有/无，如有请说明）–饮食习惯：（偏食/均衡饮食/其他）–运动习惯：（经常锻炼/偶尔锻炼/不锻炼）–居住环境：（空气质量/卫生状况）3. 体格检查•A. 体格测量–身高：–体重：–头围：–胸围：–臂围：–腹围：–心率：•B. 五官检查–视力：（正常/异常，如异常请说明）–听力：（正常/异常，如异常请说明）–牙齿：（正常/异常，如异常请说明）•C. 皮肤检查–是否有皮疹或其他皮肤病变：（有/无，如有请说明）•D. 呼吸系统检查–是否有咳嗽、喘息或呼吸困难：（有/无，如有请说明）•E. 心脏检查–是否有心脏杂音或其他异常：（有/无，如有请说明）•F. 肝脾检查–是否有肝脾肿大：（有/无，如有请说明）•G. 骨骼检查–是否有畸形或其他异常：（有/无，如有请说明）•H. 神经系统检查–是否有异常的肌张力或肌力：（有/无，如有请说明）4. 血液和尿液检查•血常规：•尿常规：•其他特殊检查项目（如需要）：5. 体格检查结论6. 健康指导•体格发育及生长指导：•饮食指导：•锻炼及运动建议：•疫苗接种建议：•预防意外伤害建议：•其他健康指导：7. 下次复查日期•复查日期：•复查项目：•复查目的：以上是06岁儿童健康检查记录表全套的文档，为了更好的关注儿童的健康发展，同时也提供了综合性的检查项目，帮助医生全面了解儿童的健康状况并给予相应的指导和建议。

陕西省0-6岁儿童运动发展及运动检查服务记录表

陕西省0-6岁儿童运动发展及运动检查服
务记录表
概述
本文档旨在记录陕西省0-6岁儿童的运动发展及运动检查服务情况。

通过对儿童运动能力的评估和记录，旨在帮助儿童发展健康的体育运动惯，并提供有针对性的儿童运动发展建议。

儿童基本信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 联系
运动发展情况
生理发展
肌肉协调能力
- 能否完成基本动作控制：
- 能否做到肌肉协调运动：
运动技能
- 能否完成站立、行走、跑跳等基本技能：- 是否有特殊的运动技能或爱好：
社交能力
- 是否能与其他儿童进行合作游戏：
- 是否能适应团体运动活动：
偏好与兴趣
- 对哪些运动项目表现出兴趣：
- 是否有特殊的运动喜好或偏好：
运动检查服务记录
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 视力检查：
- 听力检查：
运动能力评估
- 平衡能力：
- 灵敏度和协调能力：
- 肌肉力量和耐力：
- 柔韧度：
- 心血管耐力：
运动建议
- 针对儿童运动发展的建议和注意事项：
备注
- 其他需要记录的相关信息或注释：
以上为《陕西省0-6岁儿童运动发展及运动检查服务记录表》
的内容。

通过记录儿童的运动发展情况和提供专业的运动检查服务，旨在促进他们的身体健康和全面发展。

0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表

0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表一、基本信息姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系人：联系电话：二、生长发育情况1. 出生体重及身长： kg cm目前体重及身长： kg cm体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）身长评价：（正常、低身长、高身长等）2. 头围： cm头围评价：（正常、大头围、小头围等）3. 0-6个月内乳量及通风情况：0-3个月：次/日次/日 4-6个月：次/日次/日4. 配方奶喂养情况：奶粉品牌及制作方法：喂养姿势：喂养频次及量：是否按需喂养：（是、否）5. 固体食物添加情况：添加时间：添加的食物种类及制作方法：喂养量及频次：6. 睡眠情况：睡眠时间（白天）：睡眠时间（夜间）：入睡时间：醒来时间：7. 排便情况：大便颜色：大便次数及形状：排便是否困难：（是、否）三、健康问题记录1. 疾病史：a) 哮喘史：（有、无）发作频次：b) 过敏史：（有、无）过敏源：c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）2. 发育迟缓：（有、无）3. 是否进食困难：（是、否）如果是，请填写具体情况：4. 是否睡眠问题：（是、否）如果是，请填写具体情况：5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）如果是，请填写具体疫苗接种情况：6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）四、个体化健康教育1. 生长发育指导：a) 帮助儿童建立良好的饮食习惯，提供均衡的营养；b) 鼓励多运动，促进身体发育和肌肉协调能力；c) 提供适当的智力刺激活动，帮助促进儿童认知和语言发展；2. 饮食指导：a) 幼儿期饮食应包含五大类食物：谷类、蔬菜、水果、乳制品和蛋白质食物；b) 建议每天提供足够的水分；c) 避免过多摄入糖分和盐分；d) 鼓励多样化的食物选择，尽量避免偏食；3. 预防措施：a) 每年进行一次体格检查，包括身高、体重、头围等指标的测量；b) 定期接种疫苗，按照免疫程序完成接种；c) 避免过度使用电子产品；d) 定期进行口腔卫生检查，建立良好的口腔卫生习惯；4. 家庭环境：a) 提供安全和卫生的居住环境；b) 照顾者要时刻关注儿童的情绪状态，注意心理健康；五、随访记录1. 随访日期：2. 随访医生：3. 随访结果：（填写具体结果和建议）六、下次随访计划1. 预约时间：2. 随访内容：3. 预防措施：4. 其他指导：以上是关于0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表的详细内容。

0-6岁儿童健康检查记录表(全套)

1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。

若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。

3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。

耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。

心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。

脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。

四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。

可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。

可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。

血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

6岁儿童健康检查记录表第三版

6岁儿童健康检查记录表第三版3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目办（编制）填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“——”表示本次随访时该项目不用检查。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。

并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。

4．体格检查视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

血红蛋白值：填写实际测查数据。

4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。

其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。

该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。

6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。

龄儿童健康检查记录表

精心整理1230月～龄儿童健康检查记录表精心整理．37精心整理．填表说明：1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。

“——”表示本次随访时该项目不用检查。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。

并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应“下”上划“√“上“中“增大的体表淋巴结等判断体格检查皮肤当无皮疹湿疹眼睛请填写具体的数值前囟如果未闭否则见异常“异常。

，否则为“异常结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常否则为“常”检查时应避开小儿的视线，听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。

根据所给分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，填入出：/龋齿数（颗）大致地估测听力正常与否。

出牙声音的大小，表面粗牙颗数和龋齿颗数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异。

常”，否则为“异腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，。

四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”常”精心整理．否则为“异常”。

步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。

血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。

4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

按实际补充每日剂量填写具体的维生名称服用维生未补充，填写填写。

该年龄段任何一发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√6预警征象阳性提示有发育偏异的可能．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾情况，若有，填写具体疾病名称并将转诊原因及接有在相应数字上“√转诊建议转诊无、机构名称填入。

基本公共卫生 1-2岁 3-6岁儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下面色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm—————眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常听力 1通过2未通过 —————1通过2未通过 —————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常步态 —————1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常可疑佝偻病体征 1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————体格检查血红蛋白值 ————— g/L ————— g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 —————发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 —————两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病其他转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指导 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重视力 —————听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数 ////心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 体格检查其他两次随访间患病情况1无2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室： 1无2有原因：机构及科室： 1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健下次随访日期随访医生签名。

0~6岁儿童眼保健及视力检查记录表4-6岁

注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的
乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。
保健机构或具备条件的县级医保健机构或具备条件的县级医保健机构或具备条件的县级医
疗机构做眼位检查、屈光筛查。疗机构做眼位检查、屈光筛查。疗机构做眼位检查、屈光筛查。
5 其他指导
5 其他指导
5 其他指导
检查日期
___年___月___日 ___年___月___日 ___年___月___日
医生签名
医疗机构名称
0无 1有 □ 转诊原因：
1 眼外观检查异常 2 视物行为异常 3 视力检查异常 4 眼位检查异常 5 屈光筛查异常 6 接受专项检查 7 其他_______ □/□/□// 机构：_____________
普遍性指导
普遍性指导
普遍性指导
1 告知家长至少每年带儿童进 1 告知家长至少每年带儿童进 1 告知家长至少每年带儿童进
0无 1有 □ 转诊原因：
1 眼外观检查异常 2 视物行为异常 3 视力检查异常 4 眼位检查异常 5 屈光筛查异常 6 接受专项检查 7 其他_______ □/□/□// 机构：_____________
右眼 S C A 左眼 S C A （非散瞳验光结果仅供参考） 1、可疑屈光不正 2、其他右眼/ 左眼/
□0 未见异常 1 异常
如“异常”顺序填写以下项目
1 眼睑红肿 2 眼睑有肿物 3 眼睑内、外翻 4 倒睫 5 其他右眼//// 左眼//// 1 双眼球大小不一致 2 眼球震颤 3 其他右眼// 左眼// 1 结膜充血 2 眼部有分泌物 3 持续溢泪 4 其他右眼/// 左眼/// 1 角膜混浊 2 角膜双侧不对称 3 其他右眼// 左眼// 1 瞳孔不居中 2 瞳孔不圆 3 瞳孔双侧不对称 4 瞳孔区发白 5 其他右眼//// 左眼////

6岁儿童健康检查记录表第三版

3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□国家基本公共卫生服务项目办（编制）填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“——”表示本次随访时该项目不用检查。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。

并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。

4．体格检查视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

血红蛋白值：填写实际测查数据。

4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。

其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。

该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。

6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

2～6岁儿童健康检查记录表

6.颅骨软化7.方颅
1.无2.肋串珠3.鸡胸
4.肋软骨沟5.手足镯
6.颅骨软化7.方颅
1.无2.肋串珠3.鸡胸
4.肋软骨沟5.手足镯
6.颅骨软化7.方颅
1.无2.肋串珠3.鸡胸4.Fra bibliotek软骨沟5.手足镯
6.颅骨软化7.方颅
其他
发育评估
1.不会说3个物品的名称
2.不会按吩咐做简单的事情
3.不会用勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶
1.正常2.低体重
3.消瘦4.发育迟缓
5.超重6.肥胖
1.正常2.低体重
3.消瘦4.发育迟缓
5.超重6.肥胖
1.正常2.低体重
3.消瘦4.发育迟缓
5.超重6.肥胖
1.正常2.低体重
3.消瘦4.发育迟缓
5.超重6.肥胖
体格检查
视力
1.正常2.近视
3.弱视4.远视
5.斜视6.散光
1.正常2.近视
3.弱视4.远视
原因：
机构及科室：
1.无2.有
原因：
机构及科室：
1.无2.有
原因：
机构及科室：
1.无2.有
原因：
机构及科室：
指导
1.合理膳食 2.生长发育
3.疾病预防 4.预防意外伤害
5.口腔保健6.其他
1.合理膳食 2.生长发育
3.疾病预防 4.预防意外伤害
5.口腔保健6.其他
1.合理膳食 2.生长发育
3.疾病预防 4.预防意外伤害
2～6岁儿童健康检查记录表社区：
姓名:出生年月日:幼儿园名称：编号: □□□-□□□□□
年龄
2岁
3岁
4岁
5岁

0-6岁儿童健康管理门诊个体化健康教育记录表

0-6 岁儿童健康管理门诊个体化健康教育记录表
姓名诊断疾病
患者主诉(S)
客观检查(O)
性别
年龄
就诊日期
初诊/复
家庭
诊
地址
既往史：□无、□早产、□低出生体重、□先天性疾病
________________、其他：
饮食情况:□均衡饮食、□偏食挑食、□高脂饮食、□高糖饮食、□其
他____________
大小便：□正常、□糊状、□稀便、□其他__________
补充维生素 D 情况：□ 未补充、□补充（___________IU/日）
户外活动时间：_________小时/日
一般情况：身高（）cm、体重（）Kg、评价（□上、□中上、
□中高、□中低、□中下、□下）、头围（）cm、前囟（□闭合、
□未闭 cm× cm ）、血红蛋白值：（）g/L
体格检查：面色（□红润、□黄染）、皮肤（□未见异常、□异常）、
颈部包块（□未见异常、□ 异常）、眼外观（□未见异常、□ 异常）、
视力（）、耳外观（□未见异常、□ 异常）、听力（□未见异常、
□ 异常）、口腔（□未见异常、□ 异常）、牙齿（出牙数颗、龋
齿数颗）、胸部（□未见异常、□ 异常）、腹部（□未见异常、
干预计划(P)
饮食干预：均衡饮食补充维生素 D、□多食蔬菜水果、□补充优质蛋白、□少食甜品、 □ 其他：行为干预：□保护视力、□适量进行户外活动、□口腔保健、□预防疾病、预防意外伤害其他干预：
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
预约复诊时间
门诊医生签字
脐部（□未见异常、□ 异常）、四肢（□未见异常、□
异常）、肛门/外生殖器（□未见异常、□ 异常）

儿童眼健康档案(附检查表)

儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名_______ 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。

切勿在原数码上涂改。

0-6岁儿童体检表样表 (1)

1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别
0未知的性别 1男 2女

0-6岁儿童健康检查记录表

0-6岁儿童健康检查记录表附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳 4剖宫5双多胎6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1min 5min 不详）□畸型1无2有□新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1 无2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件21～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长/cm 上中下上中下上中下上中下头围/cm体格检查面色1红润2黄染3其1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力————1通过2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征——1无2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估--------1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害下次随访日期随访医生签名附件312～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过——1通过2未通过——出牙/龋齿数（颗）/ / / / 胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿——血红蛋白值——g/L ——g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说3个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名附件43～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4生长迟缓5超重体格检查视力——听力1通过2未过——————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名。