胰腺癌诊治的热点与难点问题-北京协和医院-赵玉沛 张太平——【医学精品资源】
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术前可切除性评估 --- 螺旋 CT
➢ 螺旋CT 判断肿瘤可切除的准确率约为 80%，判断
肿瘤不可切除的准确率可达100% ➢ 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌
术前可切除性评估的准确率提高至 91.3％，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查
螺旋CT: 胰头癌
胰头癌: 双管征
PUMC HOSPITAL
术前可切除性评估 --- MRA
正常动、静脉像
胰腺癌侵犯门静脉
MRA: 门静脉海绵样变
PUMC HOSPITAL
术前可切除性评估 --- 腹腔镜
➢ 探查胰周血管受侵情况 ➢ 探查腹腔脏器受侵情况 ➢ 探查腹腔淋巴受侵情况 ➢ 腹腔镜超声诊断及活检 ➢ 提高术前分期的准确率
➢ 北京协和医院确诊病例中有50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病, 误诊达 3-6 个月
➢ 早期胰腺癌的发现率≤3%
PUMC HOSPITAL
提高胰腺癌早期诊断率的途径
➢ 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 ➢ 现实目标是发现小胰癌 ➢ 北京协和医院的经验:
- 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道
➢ 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄
➢ 对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低 围手术期的死亡率
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前减黄问题：我们的经验
➢ 依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估 ➢ 术前减黄适用于肿瘤较大、Bil>15mg/dl 的病例 ➢ 主张采用微创技术减黄
胰头癌手术切除的范围
PUMC HOSPITAL
联合血管切除的争议与评价
➢ 血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议 ➢ 《AUGIS 胰腺癌诊治指南》认为: 对术前
已明确门静脉受累的患者行切除手术是不 恰当的，常规行联合血管切除并不能延长 患者的生存时间
---- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9
开辟胰腺癌诊治的绿色通道
广人 泛群
的
健
康
宣 教
医 生
内 超检 科 声验
一
绿色通道
周 内
外 病放 科 理射
可 切 除
胰
手 术 治 疗
腺
外
科不 综
可 切 除
合 治 疗
PUMC HOSPITAL
PET在胰腺癌早期诊断中的应用
➢ Rose 报告胰腺癌 <2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18%
➢ PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 ➢ PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶
PUMC HOSPITAL
胰腺癌的 PET 诊断标准
18FDG的标化摄取率做为诊断标准 ➢ 胰腺癌 SUV>4.0 ➢ 慢性胰腺炎 3.0<SUV<4.0 ➢ 正常胰腺 SUV<3.0
PUMC HOSPITAL
胰腺癌早期诊断的研究方向
➢ 寻找更加敏感、特异的肿瘤标志物，使之 与影像学方法相结合，成为有效筛查工具
➢ 加强胰腺癌发生、发展的分子生物学机制 研究，为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供 有益的线索
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前可切除性评估
➢ 规范手术指征提高安全性 ➢ 合理利用有限的医疗资源 ➢ 减少患者创伤和经济负担 ➢ 客观指导胰腺癌手术治疗
关于残胰吻合方式的争议与评价
➢ 循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在 胰瘘发生率方面并无差异
➢ 胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方式 在胰瘘发生率方面并无差异
PUMC HOSPITAL
加强对胰腺癌高危人群的监测
➢ 长期吸烟者 ➢ 慢性胰腺炎患者 ➢ 突发糖尿病患者 ➢ 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 ➢ 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 ➢ 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 ➢ 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者
PUMC HOSPITAL
PUMC HOSPITAL
区域性淋巴结廓清的争议与评价
➢ 对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议 ➢ 荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能
延长患者的生存时间 ➢ NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性
手术的常规步骤
---- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9
PUMC HOSPITAL
➢ EUS-FNA 优于 CT-FNA
➢ EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断， 需重复检查一次
➢ 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前减黄问题：NCCN 建议
➢ 迄今，前瞻性研究结果均不支持 “ 术前减黄可以 降低手术死亡率 ” 的观点
－ PTCD － ENBD － 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架
PUMC HOSPITAL
胰头癌根治术合理的切除范围
➢ 总胆管以下的胆道和周围淋巴结 ➢ 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 ➢ 远端1/2胃、十二指肠及10cm 空肠 ➢ 在门静脉左侧3.0cm 处断胰 ➢ 肠系膜上动脉右侧的软组织 ➢ 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 ➢ 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结
PUMC HOSPITAL
胰腺癌可切除性评估 --- UICC 原则
➢ 以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除” 的 观念 是错误的
➢ 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 ➢ 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 ➢ 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前
可切除性评估的准确率
PUMC HOSPITAL
胰腺癌诊治的热点与难点问题
PUMC HOSPITAL
胰腺癌诊治的现状与困境
➢ 发病率逐年上升 ➢ 具有早期转移的生物学特征 ➢ 早期诊断困难，手术切除率仅为20％ ➢ 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月，
5 年总体生存率 < 1%
PUMC HOSPITAL
胰腺癌早期诊断困难
➢ 西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有源自文库腹部 症状, 约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊
PUMC HOSPITAL
下列征象提示胰腺癌不可切除
➢ 有远处器官广泛转移 ➢ 腹膜后广泛淋巴结肿大 ➢ 肿块较大且包绕大血管 ➢ 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变 ➢ 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 ➢ 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞
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胰腺癌术前穿刺活检：NCCN 建议
➢ 螺旋CT 判断肿瘤可切除的准确率约为 80%，判断
肿瘤不可切除的准确率可达100% ➢ 北京协和医院采用 螺旋CT 三维重建技术将胰腺癌
术前可切除性评估的准确率提高至 91.3％，病例数 已累积600 余例，基本取代了血管造影等有创检查
螺旋CT: 胰头癌
胰头癌: 双管征
PUMC HOSPITAL
术前可切除性评估 --- MRA
正常动、静脉像
胰腺癌侵犯门静脉
MRA: 门静脉海绵样变
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术前可切除性评估 --- 腹腔镜
➢ 探查胰周血管受侵情况 ➢ 探查腹腔脏器受侵情况 ➢ 探查腹腔淋巴受侵情况 ➢ 腹腔镜超声诊断及活检 ➢ 提高术前分期的准确率
➢ 北京协和医院确诊病例中有50% 以上在外院被 误诊为胃肠或肝胆疾病, 误诊达 3-6 个月
➢ 早期胰腺癌的发现率≤3%
PUMC HOSPITAL
提高胰腺癌早期诊断率的途径
➢ 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难 ➢ 现实目标是发现小胰癌 ➢ 北京协和医院的经验:
- 提高对早期胰腺癌的警惕性 - 加强对胰腺癌高危人群监测 - 开辟胰腺癌诊治的绿色通道
➢ 建议仅对伴发胆道感染者或因为特殊原因手术需 延迟的梗阻性黄疸患者施行术前减黄
➢ 对行新辅助治疗患者，术前减黄可能有助于降低 围手术期的死亡率
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胰腺癌术前减黄问题：我们的经验
➢ 依据病程、手术范围、患者承受力进行综合评估 ➢ 术前减黄适用于肿瘤较大、Bil>15mg/dl 的病例 ➢ 主张采用微创技术减黄
胰头癌手术切除的范围
PUMC HOSPITAL
联合血管切除的争议与评价
➢ 血管受侵的病例是否应行根治术仍有争议 ➢ 《AUGIS 胰腺癌诊治指南》认为: 对术前
已明确门静脉受累的患者行切除手术是不 恰当的，常规行联合血管切除并不能延长 患者的生存时间
---- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9
开辟胰腺癌诊治的绿色通道
广人 泛群
的
健
康
宣 教
医 生
内 超检 科 声验
一
绿色通道
周 内
外 病放 科 理射
可 切 除
胰
手 术 治 疗
腺
外
科不 综
可 切 除
合 治 疗
PUMC HOSPITAL
PET在胰腺癌早期诊断中的应用
➢ Rose 报告胰腺癌 <2.0cm时，PET 诊断的 敏感性为100%，而CT仅为18%
➢ PET可以鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎 ➢ PET可检出微小的受侵淋巴结及远处转移灶
PUMC HOSPITAL
胰腺癌的 PET 诊断标准
18FDG的标化摄取率做为诊断标准 ➢ 胰腺癌 SUV>4.0 ➢ 慢性胰腺炎 3.0<SUV<4.0 ➢ 正常胰腺 SUV<3.0
PUMC HOSPITAL
胰腺癌早期诊断的研究方向
➢ 寻找更加敏感、特异的肿瘤标志物，使之 与影像学方法相结合，成为有效筛查工具
➢ 加强胰腺癌发生、发展的分子生物学机制 研究，为胰腺癌的早期诊断以及治疗提供 有益的线索
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前可切除性评估
➢ 规范手术指征提高安全性 ➢ 合理利用有限的医疗资源 ➢ 减少患者创伤和经济负担 ➢ 客观指导胰腺癌手术治疗
关于残胰吻合方式的争议与评价
➢ 循证医学证据表明：胰-空肠、胰-胃吻合在 胰瘘发生率方面并无差异
➢ 胰-空肠端端、端侧或胰管-黏膜等吻合方式 在胰瘘发生率方面并无差异
PUMC HOSPITAL
加强对胰腺癌高危人群的监测
➢ 长期吸烟者 ➢ 慢性胰腺炎患者 ➢ 突发糖尿病患者 ➢ 有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者 ➢ 年龄大于40 岁，有上腹部非特异性不适者 ➢ 良性病变行远端胃大部切除20 年以上人群 ➢ 饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者
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PUMC HOSPITAL
区域性淋巴结廓清的争议与评价
➢ 对区域性淋巴结廓清的疗效仍存有争议 ➢ 荟萃分析的结果表明区域性淋巴结廓清并不能
延长患者的生存时间 ➢ NCCN认为区域性淋巴结廓清不应作为根治性
手术的常规步骤
---- 第7届世界肝胆胰大会. 爱丁堡 2006.9
PUMC HOSPITAL
➢ EUS-FNA 优于 CT-FNA
➢ EUS-FNA 一次检查结果阴性不足以作出诊断， 需重复检查一次
➢ 临床高度怀疑胰腺癌时，无需等待病理学证据 应及时手术切除
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前减黄问题：NCCN 建议
➢ 迄今，前瞻性研究结果均不支持 “ 术前减黄可以 降低手术死亡率 ” 的观点
－ PTCD － ENBD － 经PTCD 或ERCP 放置胆道支架
PUMC HOSPITAL
胰头癌根治术合理的切除范围
➢ 总胆管以下的胆道和周围淋巴结 ➢ 肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结 ➢ 远端1/2胃、十二指肠及10cm 空肠 ➢ 在门静脉左侧3.0cm 处断胰 ➢ 肠系膜上动脉右侧的软组织 ➢ 肠系膜及结肠系膜根部淋巴结 ➢ 部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结
PUMC HOSPITAL
胰腺癌可切除性评估 --- UICC 原则
➢ 以往“只有开腹探查才能确定肿瘤能否切除” 的 观念 是错误的
➢ 应联合多种影像学方法进行肿瘤可切除性评估 ➢ 螺旋 CT 在术前可切除性评估中具有重要作用 ➢ 腹腔镜超声技术可以提高胰腺癌的分期及术前
可切除性评估的准确率
PUMC HOSPITAL
胰腺癌诊治的热点与难点问题
PUMC HOSPITAL
胰腺癌诊治的现状与困境
➢ 发病率逐年上升 ➢ 具有早期转移的生物学特征 ➢ 早期诊断困难，手术切除率仅为20％ ➢ 预后极差，平均中位生存时间仅为6 个月，
5 年总体生存率 < 1%
PUMC HOSPITAL
胰腺癌早期诊断困难
➢ 西方国家 25%的患者确诊前 6 个月已有源自文库腹部 症状, 约15%的患者初诊后6 个月以上才能确诊
PUMC HOSPITAL
下列征象提示胰腺癌不可切除
➢ 有远处器官广泛转移 ➢ 腹膜后广泛淋巴结肿大 ➢ 肿块较大且包绕大血管 ➢ 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵样变 ➢ 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 ➢ 血管广泛狭窄、内膜破坏、癌栓形成或管腔闭塞
PUMC HOSPITAL
胰腺癌术前穿刺活检：NCCN 建议