烧伤患者临床护理

烧伤患者临床护理
烧伤是日常生活，生产劳动中的损伤，是由于火焰、蒸汽、热水、热油、电流、放射线、激光或强酸、强碱等化学物质作用于人体所引起的。

烧伤不仅是皮肤损伤，还可以深达肌肉、骨骼，严重者可引起一系列的全身变化，如休克、感染等。

烧伤患者休克常为低血容量性休克，体液的丢失和有效血容量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性，另外由于烧伤的强烈刺激，疼痛是加重烧伤休克的一个重要因素。

因此，燒伤治疗过程中如何使患者平稳度过休克是治疗成功的关键。

而护理工作又是其中很重要的一环。

对预防烧伤休克的发生或减轻其程度，对并发症的发生、发展、治疗及预后至关重要。

标签：烧伤；休克；补液；护理
一、一般资料本组26例，男17例，女9例，年龄11～33岁，平均17岁。

其中汽油火焰烧伤8例，化学性烧伤6例，开水烫伤5例，火药爆炸伤4例，液化气爆炸伤3例。

烧伤创面占全身健康体表面积的体积百分比为3.3%。

其中深Ⅱ度烧伤19例，浅Ⅲ度烧伤7例。

本组所有病例均在伤后24h内入院。

本文护理总结如下：
1.迅速建立静脉通道恢复有效循环血量烧伤患者休克期最关键的是静脉补液治疗。

患者入院后立即建立两条以上的静脉通路，如中心静脉通路，其中一路用于扩容治疗，用于紧急输血、输液、控制休克；另一路用于病情变化时特殊用药，在补液过程中，要注意以下几个要点：
1.1补液种类补液首选平衡液，可避免单纯补盐水使氯离子含量过高，引起高氯血症；平衡液还可以纠正或减轻休克所致代谢酸性中毒。

胶体液首选血浆，也可以用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。

晶体与胶体比例一般为2：1，III度烧伤，面积大者可按1：1。

对于胶体，晶体和水分，要求均匀分配交替输入，一般可按胶体—晶体—水分的顺序进行。

1.2补液的速度由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，在临床上应根据患者的尿量，血压，脉搏等变化严格控制输液速度。

原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量一半应在烧伤后8小时内输入体内，后16小时输入计划余量的一半[1]。

1.3补液总量烧伤后2-3小时循环血量减少量最为急剧，8小时达到高峰，因此应早期补足液体。

原则上“缺多少补多少，缺什么补什么”，但由于个体差异，补液总量应根据临床情况需要进行调整，一般为第一个24小时补液量为总量的二分之一或五分之三，在伤后12小时均匀输入，由于伤后心脏、肾脏、脑组织已受烧伤创伤的刺激，所以12小时的输液速度还要根据其脏器承受能力和肾脏恢复情况将余量输入，第2个24小时可均衡输入，第3个24小时可根据前一天的尿量和症状决定输液量和速度，若尿量成人每小时50ml，休克症状好转，可减少1/3输液量。

若补液不足，低血容量休克得不到纠正；补液过量，可引起肺
水肿、脑水肿等并发症，还可以使创面水肿加重。

2.严密监测生命体征，观察患者病情变化在临床上观察患者病情时，要全面评估患者的一般情况，如伤前的身体情况，有无合并伤，是否为特别原因烧伤等，此外，还要特别注意以下几个方面的观察：
2.1精神状态观察患者精神状态时，如果患者神志清晰，安静，合作，提示休克期恢复得当，血容量恢复，组织灌注良好，如烦躁不安，精神恍惚，甚至神志不清，是脑供氧不足的表现。

因此，应及时报告医生，切不可盲目用镇静或其他药物。

遵医嘱给药，从加强复苏补液入手。

2.2心率、脉搏和血压烧伤患者成人心率控制在120次/分左右，小儿140次/分左右，心音强而有力，律整齐。

如果大于此限表示休克复苏补液量不足，但也应注意补液过量引起的心力衰竭。

成人患者血压收缩压应维持在11.9kpa以上。

在休克早期因代谢因素往往血压正常甚至略偏高，但脉压差缩小，实际上此时已有血容量不足。

当出现血压下降（收缩压低于11.9kpa），进入休克代偿期，说明体内重要脏器已出现损害而无力代偿。

所以护理人员要勤于观察，及早发现休克前的征兆。

2.3末梢循环注意勤观察患者肢端末梢循环情况，但要主要适当保暖。

若血容量不足，肢端末梢循环差，皮肤和黏膜苍白、冰凉，此项也是判断患者处于休克期体液是否补足的一个观察点。

如果脉搏加速，尿量急剧减少，血压下降，末梢循环差，则提示休克加重。

2.4尿量尿量的多少可直接反映肾脏血液灌注情况，反映组织器官血液灌注情况。

当肾功能正常时，尿量是反映血容量改变的最简便、最可靠的指标。

因此，在临床上，要特别注意烧伤患者的尿量，一般维持尿量30-50ml/h，但有血红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。

并统计记录24小时入量。

3.严格消毒隔离制度防止交叉感染
3.1护理人员和探视人员烧伤患者液体丢失迅速，机体抵抗力下降，故应将给予保护性隔离。

限制患者家属探望次数，禁止患者家属擅自出入烧伤病房。

特重度烧伤患者入住单人间烧伤病房，工作人员在进入病房时除了要戴好口罩、帽子、穿隔离衣外，换药时还要戴无菌手套，接触创面、换药或执行护理前后要认真洗手。

3.2病房和床单位消毒病室温度控制在28°C-32°C之间，相对湿度40%-60%之间。

每日用紫外线照射消毒2次，每次30分钟；每天病房要定时通风2次，每次30分钟；每天用1：200的“84消毒液”湿布拖地，过30分钟后再通风，每天2次；床上铺一次性消毒床单，随时更换，保持床铺干燥、整洁、无渣屑、无皱褶。

既避免创面感染，又保证创面湿润而不浸渍。

患者的床单、被套被渗出液污染后要即使更换，患者物品做到专人专用，用后并送去高压灭菌备用，另外加
强各班护士对环境护理的重视，防止交叉感染。

对病人我们进行卫生宣教，加强卫生观念。

4.静脉穿刺护理
静脉穿刺是护士的最基本护理操作技术，在临床工作中占有非常重要的位置[2]。

静脉穿刺一次成功，不仅能减少患者的痛苦，而且能保证治疗计划的顺利进行。

尤其在严重烧伤治疗中，早期抗休克时既要补充血容量，又要纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。

在烧伤创面恢复阶段要维持患者营养，纠正贫血都需要静脉输血和补液给予。

抽取血液标本，也需做静脉穿刺。

所以烧伤患者身上，无论是头皮、躯干及四肢等部位的每一根深、浅静脉，都是非常珍贵的。

因此，选择好静脉、利用好静脉、保护好静脉，在烧伤护理工作中十分重要。

4.1穿刺部位的选择及注意点
4.1.1四肢（包括指趾、掌心、足心）、躯干、头皮等处的表浅静脉为主要穿刺点，无感染的焦痂下及已愈合的创面下的静脉，都可穿刺。

4.1.2患者取血标本时，可在股静脉、颈静脉、腋静脉及颞动脉抽取。

4.1.3末梢静脉充盈不佳，表浅静脉无法寻找时，可行颈静脉、股静脉、锁骨下静脉穿刺插管。

4.1.4电击伤患者的患肢，其深部静脉都已栓塞，不宜在患肢做静脉穿刺。

4.1.5四肢环形深度烧伤，不宜在远端做静脉穿刺，否则点滴不畅。

4.1.6植皮手术的患者，不宜在供皮区附近做穿刺，否则供皮区渗液感染，延长愈合时间。

大面积烧伤患者静脉穿刺特别困难时，必要时行静脉切开建立输液通道。

4.2静脉穿刺的方法
以头皮静脉穿刺为例：剃除毛发，在有静脉的位置上，用指压法或来回推行法，促使局部静脉充盈，并确定有否搏动（搏动为动脉），选好静脉，穿刺角度一般在10°左右，几乎与皮肤平行进针，见回血后再沿静脉方向进针1.5～3mm，用胶布固定。

4.3拔针时的注意事项
拔针时注意无痛技术和防止局部淤血：拔针前先清除固定针尖的胶布，右手拇指与食指捏住针柄，防止转动针尖，左手轻轻放于输液贴上侧，即针尖进血管处，而不是针尖进皮处，然后右手将针尖快速拔出，左手按压针尖进血管处1～2min，勿揉。

通过多年的临床实践体会到，护士的高度责任感和良好的心理状态是取得穿刺成功的关键。

要想提高穿刺成功率，操作者必须具备良好的心理素质，以平静的心态，严格的操作，充满自信的心理，沉着、冷静地进入操作状态。

正确的拔针方法，是为下次穿刺做好准备。

5.保护好烧伤创面做好创面护理剃尽创面周围的毛发，修剪指（趾）甲。

对于创面不能液化的深II度及III度创面早期用耕耘刀减张，在消毒病房进行，不需要麻醉。

用灭菌水冲洗创面，并用无均菌纱布轻轻拭干，对于II度创面的完整水疱给予保留，已脱落及III度创面以上的水疱给予去除，避免留下疤痕。

处理后即涂抹湿润烧伤膏，厚1毫米，每隔4小时涂抹-次，涂抹湿润烧伤膏前，应清除原药液与渗出液、液化物以及坏死组织，动作要轻柔，尽量做到不出血、不疼痛、不损伤创面的正常组织，始终保持创面湿润，确保创面引流通畅。

根据创面渗出期、液化期的不同，调整湿润烧伤膏的用量和涂药的间隔时间，直到创面完全愈合[3]。

6.做好患者的心理护理烧伤患者，事件发生突然，易产生悲观、焦虑心理。

患者往往不能接受所发生的事实，加之身上的剧痛，以及担心烧伤是否会危及生命，特别是年轻未婚者担心以后是否会留疤等等。

我们要及时对患者进行心理疏导和正面鼓励，讲解心理因素对创面愈合的影响，使患者以积极的心态配合治疗。

7.营养支持做好饮食护理烧伤患者，特别是大面积烧伤患者的治疗除使了早期的抗休克、抗感染等治疗外，合理的饮食也特别重要。

这是因为患者容易发生营养障碍。

一方面由于代谢率增高、分解旺盛、创面渗出、感染、疼痛等原因使全身消耗增多；另一方面由于烧伤患者消化功能紊乱，导致食欲低下，造成营养吸收与补充困难。

烧伤越严重，发生营养障碍的可能性越大。

而营养不良可使创面愈合延缓，降低身体抵抗力，容易并发感染或其他并发症，严重影响预后，所以维持烧伤患者的营养，给予合理的饮食调理，亦是烧伤治疗中的一个重要环节。

烧伤后尽早鼓励患者进流质饮食，饮食应少量多餐，营养全面，并根据患者情况添加各种饮料，如西瓜汁，番茄汁，米汤，菜汤，鱼汤等，足量的水分，不仅能维持一定的血容量，而且能及时排出体内的毒素。

食物能刺激胃泌素分泌，促进肠蠕动和胃肠黏膜修复，减少肠道细菌及内毒素移位和吸收，防止肠源性感染。

危重患者可持续经胃管注入营养制剂和要素饮食以增加营养，胃肠功能差者可行肠道外营养，静脉输入血浆、全血、白蛋白、氨基酸等补充营养，恢复和保持氮平衡；同时还应补充维生素和微量元素[4]，A族维生素促进创面愈合，缺乏时，创面愈合慢，易发生应激性溃疡；B族维生素是机体代谢必须的辅酶，同时也能增强患者食欲；维生素C能提高机体抵抗力，缺乏时，伤口不易愈合，抵抗力下降。

因此在饮食中应供给丰富的维生素，增加机体抵抗力，促进创面愈合。

8.疤痕康复护理烧伤疤痕康复是现代烧伤治疗的重要组成部分，能使正确的疤痕康复治疗，可明显改善烧伤愈合质量，降低残疾率。

8.1注意皮肤清洁卫生烧伤创面刚愈合时，仍有少量分泌物和药痂，细菌容易快速繁殖，加上表皮薄嫩，结构和功能都不完善，容易发生感染、破溃。

在此
期间，可使用中性清洁剂进行清洗，清洗后使用抗疤痕药物等治疗。

8.2避免过度摩擦和过度活动由于疤痕表皮结构和功能不完善，表皮较易受到损害，一些不恰当的治疗可能加重损伤。

在应用抗疤痕药物时，不宜过度用力按摩，也不宜过长时间按摩，这样会造成表皮与纤维板层分离形成水疱或血疱，关节部位过度活动，同样会导致表皮松动分离，起水疱。

8.3下肢烧伤后，不宜过早下地活动，由于疤痕表皮薄弱，其下血管结构及功能有不完善，不能抵抗重力的内压，在站力时下肢创面会因毛细血管破裂而发紫，甚至出血，这样会加重疤痕增生。

一般在3个月左右下地活动比较适宜。

在下地前最好使用压力套保护，这样可减轻疤痕充血。

8.4水疱应及时引流，避免感染形成溃疡新生表皮由于各种刺激，易发生松动，形成水疱，出现水疱后若不及时正确处理，往往发生感染，形成溃疡。

在出现水疱后，可用络合碘消毒皮肤，用无菌剪刀剪开水疱，引出积液，一般应在水疱消退溃疡愈合后再实施抗疤痕治疗。

8.5在专科医生指导下，采取综合措施控制疤痕增生，防止痉挛。

直到目前为止，还沒有一种特效方法能完全阻止烧伤后疤痕增生。

疤痕防治仍然以综合治疗为主。

8.6早期预防持之以恒烧伤疤痕的形成过程，大致可分为增生期、稳定期、消退期，增生期持续的时间从3个月至2年不等，大多数在半年左右，但由于多种原因，如溃疡、疼痛、没有耐心或方法不当等，某些患者常常不能坚持疤痕康复治疗，引起疤痕增生与挛缩。

8.7正确把握手术整形时机，防止残疾对于功能部位的疤痕挛缩，如手部疤痕、眼部疤痕、颈部疤痕，在疤痕稳定后应尽早手术，特别是儿童，更应早治疗，可适当提前整形。

否则，可引起关节、骨骼发育异常及血管神经短缩，导致残疾。

9.皮肤色素护理
9.1烧伤后皮肤比较嫩，对日光极敏感，避免紫外线（日光）直接照射，外出时要戴帽或穿长袖衣服，以遮盖皮肤。

9.2用手按摩色素沉着部位，每日2次。

9.3口服维生素C，每日300mg。

9.4涂抹疤痕软膏，每天2-3次。

9.5涂祛斑中药，收缩水，护肤霜等，每日2次。

二、讨论
烧伤的急救是否及时对患者的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键，所以事故发生后，应即使组织临床经验丰富的医生，护士进行抢救。

烧伤休克期一般为3-7天，血容量不足是此期的主要临床表现及生理基础。

烧伤的护理既是治疗又是保健，通过护理达到减轻色素沉着，预防疤痕增生及软化作用。

实践证明：开展以病人为中心的休克期、抗感染、创面、基础、心理以及营养支持等环节的综合护理，有利于患者的康复，使其达到预期的治疗效果；同时也提高了护理质量，提高了患者对医院的满意度。

参考文献
[1]胡栋才。

烧伤休克期补液体会，中国烧伤创疡杂志2005，3（6）126
[2]史光辉。

护理技术，科学出版社1999，30（4）：202
[3]徐荣祥。

中国烧伤创疡学，中国烧伤创疡杂志2001，22（4）169
[4]张宏。

舒适护理论与实践研究，护理进修杂志2007，16（5）268。