护理文书书写规范与管理规定
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书书写规范
⑥ 药物过敏记录：患者如有过敏史， 在体温单”住院第1天“相应栏内 用红笔填写过敏药物名称。电脑上 面是红色，打印出来后用红笔描红。
2、临时医嘱单 ① 部分医嘱有限定的执行时间，如手术、 检查等，有效时间可在24h以上。 ② “今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通 知患者的护士在执行栏签名，执行时 间为通知患者的时间。
③ 阳性结果用红墨水笔记录，标识 为“（+）”，并在体温单、床头 卡、腕带上同步标记，打印后阳性 结果需用红墨水笔描红或用红墨水 笔重新标识。
3、护理记录单 ① 意识：根据患者意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅 昏迷、深昏迷。如患者使用镇 静剂无法判断意识状态，可在 意识栏记录“镇静状态”。
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。
谢谢 聆听！
垂体后叶素药液渗漏处理 1、立即关闭液体，保留静脉通道。 2、连接10ml注射器在液体渗漏处以穿刺点为 圆心进行多方位回抽。 3、局部注射0.9%生理盐水以稀释渗漏药液 浓度。 4、局部予以5%盐酸利多卡因和地塞米松进 行封闭治疗。
③ 小便记录：已解用“+”表示，未解 用“0”表示，失禁用“*”表示。
④ 大便记录：“*/E”表示清洁灌肠后解3次 大便以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后 解大便2次。 ⑤ 血压记录：医嘱每日≤2次的血压可记录 在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日 测量血压3次以上（含3次）者，记录在护 理记录单上，如下肢血压需标注。
三、病例书ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ基本规范 ① 病例书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原有记 录清楚、可辨，并注明修改时间、 修改人签名。
② 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同 意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由法定代理人签署知情同意 书；患者因病无法签字，应当由授权 的人员签字。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。
或“外出”记录格式有误。
“拒测”不能记录在三测单。
患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。
3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。
4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。
心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。
5.危重患者出入量未统计在体温单上。
6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。
7.手术病人次日无“1”“2”“3”……的记数。
8.妇科病人灌肠后无记录。
9.体温、脉搏、呼吸漏记录。
医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为：1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。
2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。
3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。
5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。
6.医嘱查对漏签名。
护理文书书写模版护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。
并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。
护理文书书写和管理规定
题目:护理文书书写和管理制度文件号审核：批准:生效日期：修改日期：1.目的1.1规范护理文书书写格式及相关内容,准确、清晰书写护理记录,妥善保管护理病历;2.范围2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程;3.定义3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和,包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录;对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录;要由具有资格的注册护士书写护理文书;4.职责4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确,在执行医嘱和书写护理文书时应严格按照规定执行;5.标准5.1门诊客户护理文件的书写5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时,门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等,并进行心理、疼痛、营养、功能筛查;这些内容要记录门诊病例中;5.1.2门诊客户的再评估复诊：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客户进行再评估;护理评估的内容同可记录门诊护理记录单中,并有签名;5.2留观客户护理文件书写5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内容,记录在门诊护理记录单上;5.2.2留观客户的再评估：门诊护理记录单中对客户疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估;每天至少要有一次记录,病情变化是要随时记录;对留观客户进行过的健康教育要在门诊病历上记录;5.3住院客户护理文书书写5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后2小时内完成,原则上有接诊护理照住院客户初始护理评估单进行初评,各项项目填写必须完整;产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写;当客户转科时,转入科室护士必须进行再次评估,并记录在相应的护理记录单上;所有再次入院的客户均需重新进行初始评估;5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时,护士应根据规定进行再评估并及时报告主管医生;5.3.2护理计划5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情,护士应对每位住院客户制定护理计划,在客户入院2小时内完成;5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化病重,病危,手术后等进行修改;5.3.3健康教育记录5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟30分钟内完成急救抢救客户可在抢救结束后6小时内对客户或家属进行入院教育并记录,完成情况在住院客户初始护理评估记录单中记录并,注明教育的日期,并签名;5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育;各阶段教育如有增加内容可写在相应的空格栏内;效果评价由护士长或质控护士在72小时内完成并签名;5.3.4体温单5.3.4.1体温单记录体温,呼吸、疼痛、脉搏曲线和客户的其他情况,如血压,出入量,大小便次数,体重,出入院,手术,转科或死亡等;5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写;日期的填写为每项第一日应填写年,月,日,中间用短横线隔开如2007—2—9,其余6天不填写年,月,只填写日;如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月,日,或年,月,日;转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,客户从消化内科转入外科,科室：消化内科→外科,床号：20→30.5.3.4.3：“住院日数”应从入院当天起为第一天,连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期或“分娩后日期”,以手术或分娩的次日手术或分娩后第一日,一次填写;遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为‖-0,依次填写,至术后7天止;5.3.4.4在40-42℃之间,用红笔纵向顶格记录下列各项：入院,出院,转入,手术不写具体名称,分娩,死亡等;除手术不填写具体时间外其余均按24小时制,精确到分钟;转入时间由转入时间转入科室填写,死亡时间当以“死亡于x时x分”的方式表述;5.3.4.5体温,脉搏,呼吸测量的频次;新入院客户：3次/6：00,1:4:00,22:00,连测三天,体温正常改为1次/日14:00,直至出院;分娩客户、手术后客户,每日测试三次6：00、10：00、14：00发热客户℃≥T>37℃：4次/日6：00、10：00、14：:00,连测三天,体温正常改为1次/日14:00;高热客户T>39℃：6次/日q4h6：00、10：00、14：:00,22：00,2：00,连测三天;体温正常改为1次/日14:00;5.3.4.6体温记录法体温每小格℃;体温腋温用蓝色“X”表示,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温35—42之间,相邻两次体温之间用蓝线相连;若体温在粗线上不必连线;物理降温30分钟后测量的体温以“红圈”表示,还需要在物理降、温前温度的同一纵膈内,以红虚线与降温温度相连;下一次体温与物理降温前体温相连;如果客户高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体温变化情况记录在护理记录单或病情观察记录单中;体温低于35℃,则在35℃以下用蓝黑钢笔写“体温不升”;任何异常升高或降低的体温,应重复测试,待确定无误后记录,并须立即报告医生;拒测、未测体温,前后两次曲线断开不连;5.3.4.7脉搏记录法脉搏记录每小时格表示4次;脉搏以红点表示,相邻两次脉搏之间用红线相连,若脉搏在粗线上不必连接;脉搏与体温重叠时,用蓝叉外画红圆圈的符号表示;脉搏短绌表示法：脉搏短绌客户必须两人同时进行测脉搏和听心率测心率,并在体温单上以红圈表示心率,红圈点表示脉搏,两者之间头尾用红线相连;5.3.4.8呼吸记录法：用兰圈表示每分钟呼吸次数;5.3.4.9体温单下栏各项均用蓝黑钢笔填写,只填写数字即可;5.3.4.10大便次数：每日填写一次,记录前一日下午14:00至当日下午14:00期间的大便次数；如系灌肠的大便次数,应于次数后加短斜线写E,如3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠2次后大便3次；E表示灌肠前大便1次,灌肠后大便2次；人工肛门,大便失禁者写“”;5.3.4.11输入液量：按护理常规和医嘱准确记录于出入量记录单中,每24小时统计一次总量,填入体温单的输入液量栏内;5.3.4.12排出液量,尿量：按护理常规或医嘱准确记录液体出入量记录单,每24小时统计一次总量,填入体温单的排除液量,尿量栏内,小便失禁时用“”;5.3.4.13血压：按护理常规或医嘱测量并记录;新入院客户在入院当日测量一次儿科7岁及7岁以上测量,住院期间每周测量一次,测量数值填写于体温单上血压栏内；每天一次的血压在体温单中进行记录5.3.4.14体重：客户入院时应测量体重一次,住院期间每周测量一次,如病情需要,可增加测量次数;暂不能被测量者须说明卧床;5.3.4.15其他：根据病情需要可将24小时的痰量;抽出液等记入排出量的空白栏内;5.3.4.16皮试结果填写在皮试栏内,如皮试阳性,用红笔填写+;5.3.4.17如为电子体温单打印出来的则全部是黑色字体;5.3.4.18疼痛评估：5.3.4.19以红X表示,根据疼痛评估工具来评估分数,绘制疼痛表,每格为1分,共10分5.3.5护理记录护理记录应客观,真实,及时,准确,完整,措辞简明扼要,均用蓝黑钢笔记录,记录后及时签全名;各种记录的时间均具体到分;护理记录内容应包括：首次护理记录,病程护理记录手术前后护理记录,转科小结,转入记录,抢救记录,死亡记录,出院记录;病程护理记录还应对使用镇痛泵和特殊检查治疗,用药前后客户的状况,使用留置针的情况等;护理记录全部随病历归档;5.3.5.1手术前后护理记录手术前护理记录：手术前由当班负责护士完成;内容包括对病情饿观察,术前准备情况,术前向客户交代的注意事项及心理护理和健康执行情况,术前用药和特殊病情变化,拟手术名称和方式,拟施麻醉方式,拟施手术时间等;5.3.5.手术后护理记录：记录内容包括麻醉方式,手术名称,术后诊断,客户返回病房的时间及麻醉清醒状态,生命体征,伤口情况,术后体位,引流情况,术后医嘱执行情况等,并继续动态观察和记录术后病情及术后健康指导,客户心理护理等;5.3.5. 转科记录：转科记录由转出科室当班负责护士在病房转出科室前书写完成;5.3.5. 转入记录：记录转入原因,转入时病情,转入诊断,制定的护理措施;5.3.5. 抢救记录：内容包括病情变化情况,抢救时间及抢救措施等;5.3.5. 死亡记录：死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间;5.3.5. 静脉留置针浅静脉,深静脉置管和PICC管得记录：使用静脉留置针的客户每天应在用药执行单中记录,内容包括：静脉留置针穿刺和拔出时间,穿刺部位,局部皮肤有无红肿,留置针是否通畅,出现异常所进行的相关处理等;5.3.5. 临时离院记录：由客户签署住院客户临时离院责任书,护士应记录离院时间,返回时间,对超过请假时间未返回病房的情况;5.3.5. 病情观察护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重客户住院期间护理过程的客观记录;病情观察护理记录用于客户病情危重,手术后,特级护理,病情发生严重变化时,测血压2次以上时的记录;5.3.5.2 病情观察护理记录单记录内容及要求;5.3.5. 出入液量的记录：包括入液量和出液量;5.3.5. 出入液量的统计：根据医嘱或病情,应当将客户24小时的出入总量记录在相应日期栏内,12小时小结一次、24小时总结一次;出入量统计应固定时间点:19:00-7:00由夜班护士统计;用蓝黑钢笔记录并用红钢笔在其格子下画一横线;24小时出入总量须记录于体温单上;5.3.5. 生命体征的记录：正常的客户每日监测一次,病情突然变化者护士随时记录生命体征；医生只下病危,病重未下监测生命体征的,病危客户护士应每1小时监测记录一次神志,脉搏,呼吸,血压,病重客户每4小时监测记录一次神志,脉搏,呼吸,血压,病危,病重客户每4小时监测记录一次体温;术后客户生命体征监测记录频次：医生未开监测生命体征医嘱时,全麻手术后的客户每15-30分钟监测记录血压,脉搏心率,呼吸一次,直至完全清醒,连续记录6次;循环和呼吸稳定后停测停记,腰麻,硬膜外麻醉及其他麻醉术后的客户每30分钟监测血压,脉搏心率,呼吸一次,连续记录四次,稳定后停测;5.3.5.病情观察护理记录单为护士的动态观察记录,记录的内容包括病情变化,特殊治疗,特殊检查及有创性医疗操作,特殊护理操作;临时特殊用药,手术客户的麻醉方式,手术名称,伤口情况,引流情况及告知客户的注意事项,术前准备,术后护理,输血过程等;使用“病情观察护理记录单”进行记录时须随时记录动态情况;5.3.5.病情观察及处理栏内主要记录观察到的问题和所做的处置,内容要简单明了,不加任何主观描述的评价;记录后靠右侧签名;5.3.5.儿科新生儿病情观察记录单,产科新生儿护理记录单及产程观察记录单根据专业特定的内容要求书写;5.3.6手术护理记录手术前：择期手术客户,巡回护士在手术前24小时内完成对客户进行的探访,根据手术护理交接记录单的内容进行探访且要有记录;其内容包括术前诊断,手术名称,生命体征,身体,心理,接受教育能力,疼痛评估等;手术中：客户到手术室后,巡回护士对手术客户中护理情况及所有器械,敷料进行记录,并在手术结束后即时完成;根据手术护理记录单进行记录的内容包括客户姓名,住院号或门诊号,手术日期,手术名称,术前核对清单,手术体位,术中护理情况,客户生命体征,所用各种器械和敷料项目数量,手术置入人体内医疗器具的标识,巡回护士和手术器械护士的姓名等;手术中客户生命体征的评估：由麻醉医生进行监测与记录,局麻手术客户如果没有麻醉师的监测,由巡回护士或治疗护士进行评估,监测客户的心率,血压等生命体征,在手术前后应有一次评估记录,术中每隔15分钟至少再评估记录一次;手术后：手术后需在麻醉恢复室进行恢复的客户根据麻醉恢复室评估记录单的内容进行记录,评估应在客户进入恢复室后开始进行,每10分钟在评估记录一次;其中包括病人的一般情况,生命体征,治疗经过由麻醉师填写,PAS评分,进入和离开麻醉恢复室的时间,离开恢复室时的情况等;门诊小手术与介入手术：由巡回护士或治疗护士对手术客户术中护理情况进行记录,在手术结束后即时完成;根据门诊护理记录单进行记录;内容包括客户姓名,住院号或门诊号,手术日期,手术名称,术前核对清单,手术体位,术中护理情况,客户生命体征,巡回护士或治疗护士姓名等;镇静评估：实施镇静治疗的客户由麻醉医生负责客户生命体征及病情的监测,及时记录并签名;5.3.7医嘱单：医嘱单包括客户的治疗,注射,服药,护理等;经查对后按时执行,填写日期时间的格式与电脑设置的格式一致;执行后用蓝黑钢笔手写签名;5.3.8医嘱执行单：包括治疗、护理执行单、由执行护士填写,要求填写及时,准确,字迹清楚,项目齐全;医嘱执行单在出院前整理;5.3.8.1未执行医嘱的记录：如因客户原因未执行医嘱,应在用药执行单执行栏内用红笔注明未执行的原因如客户拒绝等,护士签名；如果药物已配置而医嘱又停止,应在执行栏内用红笔注明“医嘱已停”,护士签名;5.3.8.2住院客户跌倒坠床风险评估护理计划表5.3.9住院客户跌倒风险初始评估：凡新入院客户均需根据住院客户跌倒风险因子评估及护理措施记录单进行跌倒风险初始评估新生儿除外,且评估在客户入院8小时内完成;在评估单项目栏中,有跌倒风险因子填写“1”,无跌倒风险因子填写“0”,填写评估日期,时间,签名;每次评估后记录总分;首次评估后的总分应记录在住院客户初始护理评估单中;护士按照住院客户安全风险教育知情书及住院客户预防跌倒健康教育及措施,对客户与陪伴人员进行预防跌倒的健康教育宣教,并记录在健康教育记录单中;客户或家属须签署住院客户安全风险教育知情书;5.3.9.1住院客户跌倒风险再评估：所有住院客户均需根据住院客户跌倒坠床/风险因子评估及预防措施记录单每天进行再评估;客户出现下列情况时需在1小时内完成评估：转入客户,病情变化如手术,意识,活动,自我照顾能力等改变,使用镇痛/止痛/安眠/利尿/降血压/调节血糖等药物时,跌倒后,跌倒风险因子项目发生改变时,更换陪伴人员或家属时,并同对客户及家属进行预防跌倒再次宣教并记录;5.3.9.2 住院客户跌倒/坠床风险因子评估及护理措施记录单分为二个等级：无风险=0分,有风险≥1分；当评估有风险时,须对客户进行特殊表示佩戴与专科腕带相同的手腕识别带,在客户床头挂上“防跌倒”标识牌;5.3.10疼痛评估量表及疼痛处理记录单.1客户一旦初始护理评估有疼痛时,均须建立疼痛处理记录;.2疼痛评估方法：采用“笑脸表情10分制”对成人客户进行疼痛评估; .3疼痛程度≥3分,护士需通知医生进行检查;注射疼痛药物治疗后将疼痛评估频率增至30分钟一次,或在口服疼痛治疗药物及执行其他环节疼痛医嘱后增至1小时一次,直至疼痛 < 3分,可恢复为2小时一次;.4疼痛缓解程度为“0”时,护士不需在进行评估和记录;直到下一次客户主诉疼痛开始时,在进行疼痛的评估与记录;.5对癌症等需长期使用止痛药,镇痛泵的客户护士应建立疼痛评估单,并常规每8小时评估,记录一次每班交班前完成,如有疼痛主诉或使用镇痛泵的客户,护士根据麻醉师设置的剂量使用药物后,护士应随时批评,记录;评估记录要求按疼痛控制管理规程附表2执行;.6各个项目栏内应填写齐全,不可空项,对评估栏内不适合的项目以“无”表示；对长期使用止痛药,镇痛泵的客户,评估无疼痛时,应在相应项目栏内以“/”表示,有疼痛时,疼痛程度以数字表示;客户转科后,转入科室对客户的疼痛记录继续延用转出科室的记录单记录;此规程未描述的各种记录单根据表格的内容进行记录;6.流程无7.表单门诊记录记录单住院客户初始评估单住院客户再健康教育再评估单住院客户跌倒坠床风险因子评估护理计划单住院客户疼痛评估表一般护理记录单危重客户病情观察护理记录单新生儿首次护理评估记录单新生儿特级护理记录单长期医嘱单临时医嘱单长期医嘱治疗执行单长期医嘱护理执行单临时医嘱执行单手术客户护理交接记录单8.相关文件无。
护理文书书写规范与管理规定
6. 体温的记录：每格为0.1°C用蓝笔绘与体温单35—42°C，口温蓝点， 肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30 分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内， 并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连， 遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护 理记录单上。体温不升者用蓝笔在35°C处顶格用蓝“↓”表示， 占2—3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时 间内。
5 ．护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数字
书写日期（公历）和时间（北京时间），24小时制。计 量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
6 ．护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包 括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格 底部居中。
7．因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。
（三）、临时医嘱单-书写要求
——临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、 有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有 限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即 执行。 1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏” 是由执行医嘱的护士签名。 2.要求立即执行的“ST”医嘱，必须是15分钟内执 行
根据护理法律法规中护士的法律责任包括： ①处理与执行医嘱 ②临床护理记录 ③其他—如麻醉药品与物品管理 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠
纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过， 是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造 或销毁，都是违法行为。
一、《护理文书书写规范与要求》
护理文书的书写规范与 管理规定
2014.2.26
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。
（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。
（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范和要求
护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
医院护理文书书写管理规定
医院护理文书书写管理规定一、体温单：新入院患者均应测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确绘制、记录。
需每日2次，连测3天。
1诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断。
如诊断较多，最多写2个主要诊断。
2.体温单按要求绘制，如患者发热，在临近时间段绘制。
采取降温措施30分钟后及时复测体温并绘制。
如数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。
降温后体温同原体温，记录护理记录单。
降温效果差，仍需积极采取护理措施，详细情况记录护理记录单。
3.脉搏数值过高，在体温单最高处绘制红点。
4.使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在体温34℃横线下顶格用铅笔划®，连续应用时每日14:00记录1次。
5.血压记录：手术患者术前需测量血压并记录，术后每日一次，至少连测3天。
凡实施心电监护者，每日2次记录。
6.底栏：(1)出入水量统计时间：08：00-08:00,初次记录时应注明统计出入水量的时间段及量，用蓝黑笔记录。
(2)膀胱造疹管，体温单记录m1,不再/C。
(3)大小便及尿量统计时间:前日14:00-次日14:00o二、入院评估单：1全面评估患者病情，书写真实、及时、完整，应在患者入院2小时内完成。
如有特殊情况，应在本班内完成。
2.其他症状和体征没有，在横线上划/。
3,意识障碍的患者，其精神、情绪、睡眠、饮食、等不再进行评估。
语言沟通书写无法沟通、语言表达记录失语。
四肢活动：记录其他，查体不配合者注明。
4.皮肤状况：皮肤有陈旧性瘢痕时，在完整处打√,详细描述的横线上注明：瘢痕的部位、大小。
5.携带胃管时，在饮食方式中记录。
6.携带尿管时，在小便一项中记录。
7,携带管路情况：逐项填写各种引流管。
非引流管在“其他”处填写管路名称，如左手背浅静脉留置针。
8,全面评估患者，有针对性的选择护理措施。
如：评估情绪异常时，护理措施需选择心理护理。
三、围手术期护理记录单：9手术日期需具体到时间，应填写预术时间，24小时制。
10膀胱排空：包括术前排尿、留置尿管。
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1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部份。
根据卫生部《病历书写基本规范》 (2022 年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。
护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。
2、归档护理文书包括体温单、医嘱单 (含长期医嘱单与暂时医嘱单)、手术清点记录、护理记录。
各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。
单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。
病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。
所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。
4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书 (含归档与非归档) 报卫生行政部门审核备案。
省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。
5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历罗列顺序罗列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或者遗失。
6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。
7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或者复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。
8 、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。
9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。
住院病历罗列顺序：1、体温单2、长期医嘱单3、暂时医嘱单4、入院记录或者再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后顺序)8 、手术患者记录按下列顺序罗列：(1)手术允许书(2)输血允许书(3)麻醉允许书(4)术前讨论记录(5)麻醉前访视记录(6)麻醉记录(7)手术安全核查记录(8)手术用物清点记录(9)手术记录(10)产科：产时、产后记录(11)麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大常规报告单12、血液生化报告粘贴单(按先后顺序罗列呈叠瓦式粘贴)13、各种特殊检查及报告单(X 线、B 超、CT、ECG、内镜等)14、各种告知书、各类申请书、允许书等15、护理记录单16、住院病案首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历出院病历罗列顺序：1、住院病案首页2、出院或者死亡记录3、死亡讨论记录单4、入院记录或者再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后顺序)8 、手术有关记录按下列顺序罗列：(1)手术允许书(2)输血允许书(3)麻醉允许书(4)术前讨论记录(5)麻醉前访视记录(6)麻醉记录(7)手术安全检查记录(8)手术用物清点记录(9)手术记录(10)产科：产时、产后记录(11)麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大常规报告单12、血液生化报告粘贴单(按先后顺序罗列呈叠瓦式粘贴)13、各种特殊检查、特殊治疗报告单(X 线、B 超、CT、ECG、内镜等)14、各种告知书，各类申请书、允许书等15、护理记录单16、长期医嘱单17、暂时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门诊病历1、护理文书是病历资料的组成部份，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文书由注册护埴书写，也可以由实飞护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。
进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。
3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。
4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辩。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期(公历) 和时间 (北京时间)，采用24 小时制记录。
计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。
每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
页码设置于各表格底部居中。
7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
8 、对需取得患者书面允许方可进行的护理活动，应当签署知情允许书。
9、本章附表格式护理文书参考样式，各医院机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用。
还可结合临文档路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。
(一) “体温单”填写说明体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。
1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或者病案号)、日期、住院日数、手术手日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小欠数或者量、出入液量、体重、身高等。
2 、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
3、入院日期的记录格式为“年-月- 日”(例如：2022-03-20)。
日期栏每页第1 日填写“月- 日”(例如：10-20)，其余6 日只需填写日。
如遇到新的月份或者新的年份，则分别填写相应的“月- 日”或者“年-月-日”。
4、住院日数自入院当日开始计数，直至出院。
5、手术后日数记录手术当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术(不写时间)，手术次日开始记数，连续填写7 日。
如在7 日内患者行第二次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第二次手术天数作为份子填写。
6 、40℃-42℃体温栏的内容记录一律使用专用印章或者红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等(电子病历例外)。
除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。
患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X 时X 分”的方式表述。
7、体温的记录(1)体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画于体温单35℃-42℃，口温为“●”、肛温为“○”、腋温为“X”。
(2)相邻两次体温之间用蓝笔连线。
(3) 物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后，普通30 分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1 次体温与物理降温前的体温相连。
如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
(4)体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示。
“↓”占2-3 小格。
(5)患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。
8、脉搏的记录(1)每小格为 2 次。
(2)脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。
(3)体温与脉搏重叠时，在口温“●”或者腋温”外以红圈“O”表示，在肛温“○”内画红点。
(4)脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
9、呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。
使用唾弃吸机患者的呼吸以“○R ”表示，填写在呼吸栏内。
10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7 岁以下的患儿在普通情况下可只记录体温。
11、空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或者碳素墨水记录。
体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“mL”。
填写时，只需填写数字。
12、记录大、小便以昼夜连续24 小时为时间段记录。
应当将前一日24 小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24 小时填写1 次。
(1)小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为mL。
(2)大便填写次数。
未解用“0”表示；大便失禁、肠兼，均用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
(3)清洁灌肠用“E”表示。
①“0/E”表示清洁灌肠后无大便。
②“1/E”表示清洁灌肠后大便1 次。
③“1 ，2/E”表示清洁灌肠前有1 次大便，清洁灌肠后又有2 次大便。
④“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。
13、出入量应当按医嘱记录24 小时出入总量，将24 小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24 小时填写1 次。
医嘱当日未满24 小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。
14、血压、体重按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1 次。
入院时或者住院期间因病情或者特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或者“卧床”表示。
入院当日有血压、体重的记录。
医嘱每日测1 次血压记录在相应日期对应的栏目内。
如为下肢血压应当标注，7 岁以下儿童不测量血压。
15、身高新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米(cm)。
16、药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称：多种药物过敏时，可挨次填写。
入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内填写药名。
17、空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。
使用系统( Hospital Information System，医院信息系统) 等的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
18 、计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。
(二) “医嘱单”填写说明1 、“长期医嘱单”填写说明长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。
长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。
(1)长期医嘱的内容及起始、住手时间由医师书写在长期医嘱单上。
(2)医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动住手。