67=乳腺癌术后化疗

乳腺癌术后辅助化疗临床路径一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.102）Ⅰ期－III 期需行术后辅助化疗患者。

（二）选择治疗方案的依据。

根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2013年版）》（卫办医管发〔2013〕33号），中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》、《2016年NCCN乳腺癌临床实践指南》等。

（三）临床路径标准住院日为3-10天。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病编码。

2.符合化疗适应症，无化疗禁忌症。

接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）入院后常规检查需2-5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；（2）心电图，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。

2.根据情况可选择的检查项目：（1）ECT（全身骨扫描）；（2）双乳MRI、肝、胆、胰、脾、腹腔、腹膜后彩超、对侧乳腺彩超、腋窝淋巴结彩超、盆腔彩超、超声心动图；（3）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT 或MRI检查；（5）合并其他疾病的相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。

（六）化疗前准备。

1.确认ER、PR、HER-2状态。

2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备等。

3.无化疗禁忌。

（七）化疗方案。

根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2013年版）》（卫办医管发〔2013〕33号），中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》、《2016年NCCN乳腺癌临床实践指南》等，结合患者的疾病状态选择化疗方案。

1.CMF方案药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期环磷酰胺100mg po 1-14 q28d*6甲氨蝶呤40mg iv 1,8 q28d*6氟尿嘧啶500mg iv 1,8 q28d*6（2）AC方案药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期阿霉素60mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv 1 q21d*4（3）EC方案药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期表阿霉素100mg iv 1 q21d*8环磷酰胺830mg iv 1 q21d*8（3）TC方案药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期多西他赛75mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv 1 q21d*4（5）FAC方案。

药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期氟尿嘧啶500mg iv drip 1,8 q21d*6阿霉素50mg iv 1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv 1 q21d*6（6）AC－T方案。

药物剂量mg/m2及途径时间(天)及程序阿霉素60mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv 1 q21d*4紧接４个周期后输紫杉醇80mg iv drip 1h 1 qw*12（7）AC－D方案。

药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期阿霉素60mg iv 1 q21d*4环磷酰胺600 mg iv 1 q21d*4紧接４个周期后输多西他赛100mg iv 1 q21d*4（8）FAC－T方案。

药物剂量mg/m2及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mg iv 1,8 q21d*4阿霉素50 mg iv 1 q21d*4氟尿嘧啶500mg iv drip 1 q21d*4紧接4个周期后输紫杉醇80mg iv 1 qw*12（9）TAC方案。

药物剂量mg/m2及途径时间(天)及程序多西他赛75 mg iv 1 q21d*6预处理：地塞米松8mg Bid连续３天（-1,0,1）阿霉素50 mg iv 1 q21d*6环磷酰胺500 mg iv 1 q21d*6（八）化疗后必须复查的检查项目。

1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1-2次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。

2.脏器功能评估,如肝功能、肾功能、心功能等。

（九）化疗中及化疗后治疗。

化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。

3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物（目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体）联合化疗方案，导致治疗费用增加。

4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。

5.医师认可的变异原因分析。

6.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准。

4000-8000元，针对不同治疗方案。

乳腺癌术后化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌术后/乳腺恶性肿瘤史（ICD-10：C50伴Z51.102），且年龄≤75岁。

患者姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10 天日期住院第1天（化疗前准备日）住院第2~10天（化疗日）主要诊疗工作□签署入院告知书□询问病史及体格检查□开具化验单及检查单□住院医师完成书写病历□签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托书□上级医师查房□交待病情□向患者及家属交代病情及化疗后注意事项□完成化疗前准备□完成必要的相关科室会诊□根据体检、彩超、病理结果等，行病例讨论，初步确定化疗方案□住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱：必选项□临床路径病例管理□肿瘤内科护理常规□二级护理□饮食，酌情选一□普食□糖尿病饮食□低盐、低脂饮食□陪护一人可选项□静脉置管护理□对症支持□重要脏器功能保护及预防性止吐治疗，酌情选择□西咪替丁注射液0.4-0.6g静滴qd□雷尼替丁50mg 静滴 qd□昂丹司琼 8mg 静滴 qd或者bid□格拉司琼 3mg 静滴qd或者bid□托烷司琼 5mg qd□阿扎司琼 10mg qd临时医嘱：必选项□血常规□尿常规□大便常规□肝肾功能□电解质□血糖长期医嘱：必选项□临床路径病例管理□肿瘤内科护理常规□二级护理□饮食，酌情选一□普食□糖尿病饮食□低盐饮食□陪护一人□遵前医嘱，酌情调整□重要脏器功能保护，酌情选择□西咪替丁注射液0.4-0.6g静滴qd□雷尼替丁50mg 静滴 qd□止吐药物，以下酌情选一项□昂丹司琼 8mg 静滴 qd或者bid□格拉司琼 3mg 静滴qd或者bid□托烷司琼 5mg qd□阿扎司琼 10mg qd□止吐药物，以下酌情选多项□地塞米松剂量、用法依据方案□奥氮平口服□质子泵抑制剂口服或者静滴□氯丙嗪（必要时）□阿瑞匹坦（必要时）临时医嘱：必选项预处理方案（根据方案不同，选择不同的处理方式）□CA153、CA125、CEA可选项□肝胆胰脾腹腔腹膜后彩超□盆腔彩超□对侧乳腺及双侧腋窝淋巴结彩超□头颅MRI平扫或增强(有症状时）□超声心动图（必要时））□骨扫描(有症状时）□胸片（PICC置管患者，必要时）□心电图□胸部CT（必要时）□紫杉醇预处理：紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，或治疗前30-60分钟静脉滴注地塞米松20mg;治疗前30-60分钟肌注或口服茶苯海明50mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg□多西紫杉醇预处理：地塞米松8mg Bid连续３天（-1,0,1）□西咪替丁注射液0.4-0.6g静滴□帕洛诺司琼 0.25mg 静注（必要时）化疗方案□ CMF方案环磷酰胺 100mg/m2 po d1-14 q28d*6 甲氨蝶呤 40mg/m2 iv d1,8 q28d*6 氟尿嘧啶 500mg/m2 iv d1,8 q28d*6 □ AC方案阿霉素60mg/m2 iv d1 q21d*4环磷酰胺600 mg/m2 iv d1 q21d*4□ EC方案表阿霉素 100mg/m2 iv d1 q21d*8环磷酰胺 830mg/m2 iv d1 q21d*8□ TC方案多西他赛 75mg/m2 iv d1 q21d*4环磷酰胺 600 mg/m2 iv d1 dq21d*4□ FAC方案氟尿嘧啶 500mg/m2 iv d1,8 q21d*6阿霉素 50mg/m2 iv d1 q21d*6环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1 q21d*6 □ AC-T方案,紫杉醇单周方案阿霉素60mg/m2 iv d1 q21d*4环磷酰胺600 mg/m2 iv d1 q21d*4序贯紫杉醇80mg/m2 iv d1 qw*12□ AC-D方案阿霉素60mg/m2 iv d1 q21d*4环磷酰胺600 mg/m2 iv d1 q21d*4序贯多西他赛 100mg/m2 iv d1 q21d*4□ TAC方案多西他赛 75 mg/m2 iv d1 q21d*6阿霉素50 mg/m2 iv d1 q21d*6环磷酰胺 500 mg/m2 iv d1 q21d*6□ FAC－T方案氟尿嘧啶 500mg/m2 iv d1,8 q21d*4阿霉素 50mg/m2 iv d1 q21d*4环磷酰胺 500mg/m2 iv d1 q21d*4 序贯紫杉醇80mg/m2 iv drip d1 qw*12主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□化疗药物配置□观察患者病情变化□定时巡视病房□宣教□心理护理□化疗药物配置变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-9天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□上级医师进行评估，决定出院日期□向患者及家属交代病情□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法□门诊随诊重点医嘱长期医嘱：必选项□临床路径病例管理□肿瘤内科护理常规□二级护理□饮食，酌情选一□普食□糖尿病饮食□低盐、低脂饮食□陪护一人□基础用药□遵前医嘱，酌情调整临时医嘱：可选项□血常规□监测肿瘤标志物□凝血功能□肝肾功能出院医嘱：□今日出院主要护理工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□化疗药物配置□协助患者办理出院手续□出院指导，重点出院后用药方法□化疗药物配置病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名注：Her-2阳性患者如使用赫赛汀需与专科医生联系。