氮气窒息事故案例经验分享精选ppt
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警钟长鸣——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故警示ppt课件
二是现场监管人员未按置换方案要求，进行置 换前作业条件的复核检查。
三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实， 仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达 注氮置换作业指令。
四是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强， 对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。
五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压 力，盲目简化作业程序。
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事故经过
17:00，注氮点开始注氮。 17:30分左右，巡检人员胡某从注氮点开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某 未检测阀井气体浓度直接下井，卢某入井操作昏迷，监护人员李某发现卢某昏迷， 李某未戴任何防护工具直接跳入井中施救，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡 某协助李某往外拉卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某通知注氮点停止注氮， 巡检人员胡某立刻上报维抢修队长并拨打120。黄石公司启动应急预案，应急小组 立即赶往现场。胡某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某入井施救， 胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救。黄石公司应急救援人员到达事 故现场。 17:55,120救护车到达现场施救，120救护车将伤员送医院抢救。 18:00，伤员送达黄石市二医院进行抢救，经医院多方努力，于当晚宣布卢某、 李某抢救无效死亡。
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事故经过
2014年4月25日，黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段置换方案上报至公司 生产运营部，生产运营部经现场踏勘后，审核通过了该方案，主管副总经理批准后， 确定置换时间为4月29日。
2014年4月27日上午，安全总监吴某、维抢修队长张某、生产运营部经理聂某 对现场作业人员进行了培训，对方案的各个环节进行了明确，对各作业组现场操作 步骤进行了要求。
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三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实， 仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达 注氮置换作业指令。
四是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强， 对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。
五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压 力，盲目简化作业程序。
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事故经过
17:00，注氮点开始注氮。 17:30分左右，巡检人员胡某从注氮点开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某 未检测阀井气体浓度直接下井，卢某入井操作昏迷，监护人员李某发现卢某昏迷， 李某未戴任何防护工具直接跳入井中施救，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡 某协助李某往外拉卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某通知注氮点停止注氮， 巡检人员胡某立刻上报维抢修队长并拨打120。黄石公司启动应急预案，应急小组 立即赶往现场。胡某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某入井施救， 胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救。黄石公司应急救援人员到达事 故现场。 17:55,120救护车到达现场施救，120救护车将伤员送医院抢救。 18:00，伤员送达黄石市二医院进行抢救，经医院多方努力，于当晚宣布卢某、 李某抢救无效死亡。
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事故经过
2014年4月25日，黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段置换方案上报至公司 生产运营部，生产运营部经现场踏勘后，审核通过了该方案，主管副总经理批准后， 确定置换时间为4月29日。
2014年4月27日上午，安全总监吴某、维抢修队长张某、生产运营部经理聂某 对现场作业人员进行了培训，对方案的各个环节进行了明确，对各作业组现场操作 步骤进行了要求。
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氮气窒息事故
中国石油天然气集团大庆石油管理局甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故
2006年2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查中发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。
2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，并查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。
10时20分左右，卸开水封罐人孔后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。
此时在罐上的马×一边喊救人，一边拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。
电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
氮气窒息事故案例分析PPT共44页
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
氮气窒息事故案例分析
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
氮气危害及风险防控 PPT
一、氮气窒息事故案例
3、管理原因
（1）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不清。 合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排 任务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也 没有告知安全注意事项。 施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位 的施工方案及“两书一表”进行审查。
二、氮气危害及风险分析
3、在含有氮气的管道上作业的风险
在正在氮气吹扫的管线上 作业时必须小心: 如更换阀门; 更换管件；8字盲板换向；安 装或拆除整个盲板等等。
缺氧区域
二、氮气危害及风险分析
一名技术人员重新安装阀门和管节 时不幸倒下，参见图示虚线。
技术人员面部正 对着有氮气排出 的法兰。
二、氮气危害及风险分析
一、氮气窒息事故案例
消 防 队 员 和 120 救 护 人 员将马×等3人从罐内救出， 抢救无效死亡，经法医鉴 定，3人均为氮气窒息死亡。
一、氮气窒息事故案例
（二）事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水封罐内充 满氮气，造成进入罐内马 ×、余×、赵×窒息并迅 速昏迷，导致死亡。
一、氮气窒息事故案例
4、其它风险分析
（1）氮气环境下，对使用爆炸性气体浓度检测仪(可燃气体测爆仪》测量读 数的准确性产生影响。 （2）氮气和空气混用的危险 连接之前，未对空气管线系统检查或确认。 对空气管线系统被隔离并用作氮气总管的情况未及时沟通。 （3）液氮的危险。 皮肤接触液氮可致冻伤。 产生极端低温，引起霜冻，使设备裂开，轮胎爆裂。 在常压下汽化产生氮气过量，可使空气中氧分压下降，引起缺氧窒息。
二、氮气危害及风险分析
（二）氮气风险分析
1、打开含氮气装置人孔的风险
氮气的致命危害PPT课件
• 氮气可能造成的其它风险：高压、冻伤、影响侦测器的爆炸下限 侦测.
2009-2
zhoujiandong
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缺氧相关的医学定义
• 渗透：在可渗透的薄膜二端，一端是浓度较高的物质 ，另一端则浓度较低，则物质会由高浓度处流往低浓 度的地方。
• 组织缺氧：氧气供应到身体的组织不足。 • 缺氧症:缺乏氧气供应到身体的组织中。
• 当一个人进入缺氧环境中5-7秒后，动脉中血液的氧气 浓度会降低至标准以下。
• 再经过10-12 秒，人员会失去意识。 • 如果仍无法呼吸到氧气，则罹灾者会在2-4分钟后心跳
停止及死亡。
2009-2
zhoujiandong
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如果我暂时停止呼吸呢?
• 暂时停止呼吸会导致你血液中的氧气被用光。 • 当你忍不住而再次呼吸时，大部分人会因吸入的缺氧
2024/1/15
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氮气的致命危 害
每一年，由于对氮气过浓／氧气不足之环境不了解、忽 视或疏于遵守安全规定，因而造成的死亡案例可说是层 出不穷。
以往的缺氧事故案例包括有 –
• 辽化炼油厂—死亡—1987年11月16日 • 燕山石油合成橡胶厂单体车间—死亡—1990年6月13日 • 海沧腾龙特种树脂（厦门）有限公司 —死亡— 2005年4月11日 • 大庆石油管理局建公司球罐分公司—3人死亡—2006年2月20日 • 山东滨化公司石化车间—1人死亡2人受伤—2007年4月15日 • 乌鲁木齐圣力陆桥液化气铁路罐车检修检验站—6人受伤— 2007
空ห้องสมุดไป่ตู้而导致窒息及死亡。
2009-2
zhoujiandong
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是不是我在密闭空间才可能缺氧?
• 不是，只要你可能吸到缺氧空气就有同样的症状。 • 在某化工厂个案例，工作人员在反应器顶部工作因为
氮气窒息事故案例分析
氮气窒息事故案例分析
1)事故概况
2006年10月8日9时，杭州钢铁集团公司动力公司4100空分系统冷却塔内，发生一起外包施工人员随意进入冷却塔，导致氮气窒息事故，工友盲目施救，共造成3人死亡。
2)事故原因
(1)施工单位未能正确辨识有限空间危险源，未制订或严格执行有限空间安全管理制度和操作规程;
(2)作业人员未配备或配备的劳动防护用品不符合作业环境要求，未做好相关监护工作;
(3)事故发生后盲目施救，作业人员缺乏自我保护意识和安全防范技能等。
3)防范措施
(1)进入有限空间作业，必须履行批准手续。
需经单位技术部门和安全管理部门负责人审核、批准后，方可进入作业。
(2)严格执行先检测、后作业的原则。
凡要进入有限空间危险作业场所作业，必须根据实际情况事先测定其氧气、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度，符合安全要求后，方可进入。
(3)加强劳动防护用品的配备和监护工作。
要针对作业环境的实际要求，配备足量、符合实际作业环境要求的劳动防护用品。
在作业过程中，作业人员需正确佩戴劳动防护用品，场外必须有监护人员监护及必要的施救用具。
(4)事故发生后，切忌盲目施救。
发生有限空间作业安全事故后，监护人或事故发现者应当及时呼救，在采取切实有效的防护措施，如穿戴防护服、带上防毒面具或呼吸器以及其它一些防护措施后，方可入内施救。
切忌因救人心切，盲目入内，而导致事故伤亡人员的增加和事故的扩大。
(5)加强安全生产培训和教育，提高作业人员自我保护意识和安全防范技能。
大庆”2.20氮气窒息事故案例
二、事故原因分析 3、管理原因 （3）施工单位规章制度执行不 严格。球罐公司人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟或窖井等有限空间内 进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作 业许可证。”的规定，在没有采取 防护措施的情况下作业。
三、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
三、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
三、事故教训 3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
三、事故教训
4 、在涉及甲乙双方或 多方的作业施工及炼化装 置的检维修施工等作业时， 必须签定安全合同或安全 协议，制定施工方案，按 程序对施工方案进行确认， 明确各方责任义务。在生 产作业过程中，双方要认 真履行安全合同，严格贯 彻执行安全生产有关规定， 强化劳动用工管理，确保 安全施工。
三、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
三、事故教训 6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保 施工作业场所满足施工作业安 全条件、符合施工方案要求时， 方可开工作业，并签字备案。 生产单位要对施工作业项目的 施工作业过程和各项规章制度 的落实情况认真履行责任主体 的义务，监管到位。
氮气窒息事故案例
山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故1．事故经过2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。
滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。
从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。
天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。
随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。
在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。
17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。
刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。
其中刘滨滨经抢救无效死亡。
2．事故原因滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。
滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。
3．防范措施（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。
对违章违纪严肃处理，决不手软；（2）加强对职工安全生产教育和培训；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。
氮气窒息事故案例ppt课件
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄，对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估，未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定，在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄，对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估，未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定，在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
氮气窒息事故的国际案例比较与经验分享
事故特点：各国 事故发生的特点 和规律分析
事故原因：各国 氮气窒息事故的 原因和机理探讨
经验教训：各国 氮气窒息事故的 教训和预防措施
事故案例选择：选择具有代表性的国 际氮气窒息事故案例，如美国、欧洲 、亚洲等地区的事故案例。
事故原因分析：对各案例的事故原因进行深入 分析，探究是否存在共性原因，如设备故障、 操作失误、安全管理不到位等。
鼓励员工参与安全改进 活动，提出改进意见和 建议，共同提升工作场 所的安全水平。
定期检查设备密封性，确保无氮气泄漏 安装氮气浓度监测报警装置，实时监测空气中氮气浓度 定期对设备进行安全性能测试，确保设备运行正常 加强员工安全培训，提高员工对氮气窒息事故的认知和应对能力
单击添加标题
制定应急预案：根据企业实际情况，制定氮气窒息事 故的应急预案，明确应急组织、救援程序和救援人员 职责。
度，确保各项安全措施 得到有效执行
加强设备维护和检查 ，确保设备正常运行
建立应急预案，及时 应对突发事故
定期进行员工安全培
训，确保员工了解氮
气窒息事故的危害和 预防措施。
强调员工在工作中保 持警惕，及时发现并 报告潜在的安全隐患 。
建立安全意识文化，
通过宣传和教育手段
提高员工对安全问题 的重视程度。
事故后果比较：对比不同案例的事故后果，包括人 员伤亡、经济损失、社会影响等方面，以评估事故 的严重程度和影响范围。
事故预防措施：根据跨国比较的结果 ，提出针对性的预防措施和建议，以 降低氮气窒息事故的发生率。
氮气窒息事故的经 验教训与应对措施
定期进行安全培训， 提高员工安全意识
建立完善的安全管理制
国际合作与信息共 享在预防氮气窒息 事故中的作用
安全经验分享_氮气窒息事故案例分析PPT文档27页
安全经验分享_氮Βιβλιοθήκη 窒息事故案例分 析6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
最新湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故教学讲义ppt
• 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产第一责任人，对事故 负有重要领导责任，给予警告处分；
• 10、湖北分公司党委书记，按照安全生产一岗双责的要求，给予诫勉 谈话；
• 11、对于昆仑燃气公司总经理、副总经理、安全总监、总经理助理、 安全副总监、生产运行处处长、分管业务的副处长、质量安全环保处 处长分别给予经济处罚。
事故经过
• 17点,开始注氮。17时30分左右，巡检人员胡某从注氮点 开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某，未检测阀井气体 浓度，直接下井，卢某进井操作昏迷，监护人人员李某发 现卢某昏迷，李某未戴任何防护工具，直接跳入井中施救 ，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡某协助李某往外拉 卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮点 停止注氮，巡检人员胡某立刻上报维抢修队长，并拨打 120，黄石公司启动应急预案应急小组立即赶往现场，胡 某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某进入 井施救，胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救 ，黄石公司应急救援人员到达事故现场。
责任追究
• 5、黄石公司质量安全环保部负责人，对事故负主要领导责任，给予 降职处分。
• 6、黄石公司副总经理、安全总监，对事故负主要领导责任，给予降 职处分；
• 7、黄石公司总经理，对事故负重要领导责任，给予免职、降级处分 ；
• 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事故负重要领 导责任，给予记过处分；
责任追究
• 1、黄石公司操作工卢某、李某，对事故负 直接责任。鉴于已在事故中死亡，不在追 究责任；
• 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责 任，给予留用查看一年处分；
• 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要 责任，给予留用查看一年处分；
• 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事 故负主要责任，给予撤职处分。
• 10、湖北分公司党委书记，按照安全生产一岗双责的要求，给予诫勉 谈话；
• 11、对于昆仑燃气公司总经理、副总经理、安全总监、总经理助理、 安全副总监、生产运行处处长、分管业务的副处长、质量安全环保处 处长分别给予经济处罚。
事故经过
• 17点,开始注氮。17时30分左右，巡检人员胡某从注氮点 开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某，未检测阀井气体 浓度，直接下井，卢某进井操作昏迷，监护人人员李某发 现卢某昏迷，李某未戴任何防护工具，直接跳入井中施救 ，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡某协助李某往外拉 卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮点 停止注氮，巡检人员胡某立刻上报维抢修队长，并拨打 120，黄石公司启动应急预案应急小组立即赶往现场，胡 某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某进入 井施救，胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救 ，黄石公司应急救援人员到达事故现场。
责任追究
• 5、黄石公司质量安全环保部负责人，对事故负主要领导责任，给予 降职处分。
• 6、黄石公司副总经理、安全总监，对事故负主要领导责任，给予降 职处分；
• 7、黄石公司总经理，对事故负重要领导责任，给予免职、降级处分 ；
• 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事故负重要领 导责任，给予记过处分；
责任追究
• 1、黄石公司操作工卢某、李某，对事故负 直接责任。鉴于已在事故中死亡，不在追 究责任；
• 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责 任，给予留用查看一年处分；
• 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要 责任，给予留用查看一年处分；
• 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事 故负主要责任，给予撤职处分。
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2月19日对装置检查过 程中，发现火炬系统部分 伴热管线有冻堵泄漏情况日上午，建设集团化建公司所属球罐
公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间
要求，检查冻堵泄漏情况。发现水封罐地坑内存有约
500mm深的积水，又查看水封罐内是否有泄漏。10时
20分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×
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三、事故原因分析
（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。
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三、事故原因分析
（4）基层干部集 体违章。球罐公司领 导违章组织生产，违 规进入罐内作业，盲 目进行施救，导致事 故的发生和扩大。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
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1
一、事故单位简介
大庆化工集团甲醇分 公司合成氨装置,生产能 力为5万吨/年液氨，于 2005年11月试投产运行。
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2
二、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记。
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四、事故教训
3、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。
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安全生产重于泰山
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三、事故原因分析
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自行 组织施工。施工单位施工作业前 未编制“两书一表”，建设单位 也没有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
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三、事故原因分析
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间 对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大 门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行《施 工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，对 外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监 管，现场没有明显安全标识。
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三、事故原因分析
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，
违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵
×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐
内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又进入
罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找
人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级部门进
行汇报。
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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三、事故原因分析
（5）对职工安全培训不到 位。球罐公司有关人员虽然经过 安全培训，但针对性的安全培训 不到位，相关安全知识欠缺。
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五、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，完善对 基层干部的监督约束机制。
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四、事故教训
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4
二、事故经过
消 防 队 员 和 120 救护人员将马×等3人 从罐内救出，抢救无
效死亡，经法医鉴定， 3人均为氮气窒息死亡。
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5
三、事故原因分析 1、直接原因
水封罐内充满 氮气，造成窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
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6
三、事故原因分析 2、间接原因
（1）施工单位项目副经理余×违 反建设集团化建公司《安全技术操作规 程及执行标准》，在未对罐内介质进行 检测，没有采取防护措施的情况下，违 章进入罐内作业。
公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间
要求，检查冻堵泄漏情况。发现水封罐地坑内存有约
500mm深的积水，又查看水封罐内是否有泄漏。10时
20分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×
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（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。
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三、事故原因分析
（4）基层干部集 体违章。球罐公司领 导违章组织生产，违 规进入罐内作业，盲 目进行施救，导致事 故的发生和扩大。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
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一、事故单位简介
大庆化工集团甲醇分 公司合成氨装置,生产能 力为5万吨/年液氨，于 2005年11月试投产运行。
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二、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记。
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四、事故教训
3、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。
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安全生产重于泰山
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三、事故原因分析
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自行 组织施工。施工单位施工作业前 未编制“两书一表”，建设单位 也没有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
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三、事故原因分析
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间 对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大 门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行《施 工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，对 外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监 管，现场没有明显安全标识。
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（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，
违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵
×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐
内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又进入
罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找
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（5）对职工安全培训不到 位。球罐公司有关人员虽然经过 安全培训，但针对性的安全培训 不到位，相关安全知识欠缺。
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五、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，完善对 基层干部的监督约束机制。
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四、事故教训
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二、事故经过
消 防 队 员 和 120 救护人员将马×等3人 从罐内救出，抢救无
效死亡，经法医鉴定， 3人均为氮气窒息死亡。
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三、事故原因分析 1、直接原因
水封罐内充满 氮气，造成窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
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三、事故原因分析 2、间接原因
（1）施工单位项目副经理余×违 反建设集团化建公司《安全技术操作规 程及执行标准》，在未对罐内介质进行 检测，没有采取防护措施的情况下，违 章进入罐内作业。