氮气窒息事故案例经验分享

2 月 19 日对 装 置检 查 过程中，发现火炬系统部 分伴热管线有冻堵泄漏情 况。
二、事故经过
2006 年 2 月 20 日上午，建设集团化建公司所属球罐 公司经理马×等 4 名员工，按照甲醇分公司合成氨车间 要求，检查冻堵泄漏情况。发现水封罐地坑内存有约 500mm 深的积水，又查看水封罐内是否有泄漏。 10 时 20 分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在 既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违 章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵× 发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。 此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内 救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级部门进行汇报。
（5）对职工安全培训不 到位。球罐公司有关人员虽然经 过安全培训，但针对性的安全培
训不到位，相关安全知识欠缺。
五、事故教训
1 、必须加大对基层管理人员的安全培训 教育，尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国
家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对
三、事故原因分析
（3）施工单位规章制度
执行不严格。球罐公司人员安全意
识淡薄，对施工作业过程中存在的 危害没有进行识别、评估，未采取 有效的风险控制和削减措施。
三、事故原因分析
（4）基层干 部集体违章。球罐公 司领导违章组织生产， 违规进入罐内作业， 盲目进行施救，导致 事故的发生和扩大。
三、事故原因分析
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司
“2.20” 氮气窒息事故案例分析
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一、事故单位简介
大庆化工集团甲醇 分公司合成氨装置,生产 能力为 5 万吨 / 年液氨， 于 2005 年 11 月试投产运 行。
二、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。
三、事故原因分析
球罐公司在施工作业前 没有按正常的生产程序报告就自 行组织施工。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设单
位也没有对施工单位的施工方案
及“两书一表”进行审查。
三、事故原因分析
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车
间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统
大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行 《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》， 对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人 监管，现场没有明显安全标识。
外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教
育，做好出入登记。
四、事故教训
3、必须强化施 工现场的安全管理，严格 执行各项安全规章制度，
严格落实各项操作规程。
安全生产重于泰山
三、事故原因分析
（ 2 ）出现险情后，在未采取有效措施 的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因 （1）临时性检维修 项目生产组织混乱，安全责 任不清。合成氨车间对这次 临时性的检维修项目没有按 照正常的检维修项目安排任 务，没有下达书面检维修项 目任务通知单，没有对现场 进行技术交底，也没有告知 安全注意事项。
二、事故经过
消防队员和 120 救护人员将马×等 3 人从罐内救出，抢救 无 效 死 亡 ， 经 法 医鉴 定， 3 人均为氮气窒息 死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因
水封罐内 充满氮气，造成窒
息并迅速昏迷，导
致死亡。
三、事故原因分析
2、间接原因
（1）施工单位项目副经理余× 违反建设集团化建公司《安全技术操作 规程及执行标准》，在未对罐内介质进 行检测，没有采取防护措施的情况下， 违章进入罐内作业。