氮气窒息事故案例ppt课件

况下作业。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（5）对职工安全培训不到位。 针对性的安全培训不到位，相关安全 知识欠缺。由于对施工作业现场的情 况不了解，对罐内介质情况不明，进 罐作业和救援过程中都没有采取正确 的防护措施。
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三、事故原因分析 2、间接原因
（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮 保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位 项目副经理余×违反《安全技术操作规程及执行标 准》中“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并 办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措 施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照 明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进 行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐 内作业。
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三、事故原因分析
3、管理原因
施工单位施工作业前未编制 “两书一表”，建设单位也没 有对施工单位的施工方案及 “两书一表”进行审查。
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三、事故原因分析 3、管理原因
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化 工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员 进入火炬系统，没有执行对外来人员无人登记、阻拦，整 个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
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四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
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四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
大庆石油管理局 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
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一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。2月19日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
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二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
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二、事故经过
消 防 队 员 和 120 救护人员将马×等3人 从罐内救出，抢救无
效死亡，经法医鉴定， 3人均为氮气窒息死亡。
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三、事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马×、 余×、赵×窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
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四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
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四、事故教训
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行
不严格。人员安全意识淡薄，对施
工作业过程中存在的危害没有进行
识别、评估，未采取有效的风险控
制和削减措施。没有执行“进入容
器、地沟等有限空间内进行施工作
业，作业前应对易燃、易爆、有害
气体进行分析并办理作业许可证。”
的规定，在没有采取防护措施的情
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四、事故教训
3、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对所 有施工作业，尤其是临时 检维修项目，生产单位和 施工单位都要按照程序办 事，对特殊作业必须办理 作业许可。
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四、事故教训
4、在涉及甲乙双方 或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
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四、事故教训
7、必须提高员 工的应急能力，加强 对员工的应急防护知 识培训，大力提高员 工的应急能力。在异 常条件下能采取有效 的应急救护措施，避 免事故扩大。
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六、防范措施
一是要认真查找基 层单位安全管理上存在 的问题，加大对车间危 险区域的安全管理力度， 强化对生产检修过程的 监督检查，贯彻落实各 项安全生产规章制度， 确保化工装置安全运行。
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三、事故原因分析
2、间接原因
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
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六、防范措施