团体医疗保险存在的问题及对策

团体医疗保险存在的问题及对策

王一川 张天宝

(中国人寿保险公司民权县支公司,河南民权县476800)

[关键词] 固体医疗保险;寿险公司;经济效益;社会效益

[摘 要] 寿险公司开办的团体医疗保险,为投保单位减轻了经济负担,已得到社会的广泛认可,但受多种环节制约,同时又暴露出了多种复杂问题。这在一定程度上影响了商业寿险公司的经济效益及社会效益,阻碍了寿险业务的发展进程。本文对如何解决这些问题提出了一些对策。 一、团体医疗保险存在的问题及成因

1 投保单位扩充人员漫无边际,使寿险公司运营面临难堪

为适应寿险业的发展需要,加速和扩大寿险业的市场份额,寿险公司纷纷广开渠道,充分利用一切外在和内在的因素,向各大中型乃至小型企业扩展业务,以期达到促业务、求发展、增效益的目的。这就使得这些一向在商海中拼搏的精明的企业老板在曲指盘算、利弊权衡之后,便果断地做出抉择,即全员参保,把单位的一些病离、退休和常期以药养命的人聚集在一起,统一办理团体型住院医疗保险。这对寿险公司的影响则不言而喻。据调查,一家事业单位共有82名员工,而实际参保人数比单位实际人数竟多出9人。人多交费多,从表面看对寿险公司是件好事,可刚签单不久,住院医疗者便频频出现,两个月后,寿险公司竟出现了收不抵支的 倒贴、亏本 现象。细查病例,有些人员是具有两年病史的医院常客。为此,寿险公司拒赔,却引得投保单位的强烈不满,影响了寿险公司的社会声誉。

2 保险不白保 的心理,使寿险公司不堪重负近几年,团体医疗保险业务,受各级寿险公司短险业务考核的压力,不计承保质量,不惜余力赶超业务。因团体型的寿险没有统一的投保约束标的,所以团体寿险业务投保人正次体不能区别开来。只顾眼前上数字,不管以后赔付高,缺乏长期性的理念,在不同程度上给寿险公司的自我经营带上了枷锁。据对投保团体医疗保险的一所初级中学的162位教师的调查发现,在正常上班阶段,该校的医疗赔付是 零 。而暑假中,该校的教师疾病众生,16位教师纷纷在看望门诊医生后,住进了医院。据了解,这些教师大都受

当天10-15元考勤工资所制约,平常有点小病不愿请假去看病,以免被扣工资。于是便利用寒暑假做一下健康疗养,以求得小病早治。由此造成昂贵的住院费、医疗费、手术费、检查费。这又是造成寿险公司不堪重负的重要方面。

3 医用 大处方 ,使寿险公司蒙受巨额经济损失团体性的人寿保险包涵着疾病医疗和意外医疗保险两大类。疾病为自然性的,而意外医疗则属突发性事件造成医疗。对于保户的疾病和意外医疗的治疗及治疗效果,寿险公司是无法监控的,目前大多寿险公司都采取选择 定点医疗 来解决这一技术性的问题。由于 定点医院 和 寿险公司 是两所独立核算的事业与企业不同的所属机构,在某种程度上,由于受到利益的驱动,定点医院和寿险公司很难取得一致性的意见。据对医疗单位的调查发现,医疗单位是盈利性的事业性单位,大都以科室为单位,进行独立核算,每月向医院交够分配的定额任务即可,有的医院对各科室的管理、创收方法和创收渠道是不加干预的。这就造成各科室向保户要效益的心理加剧,造成 大处方 现象。医院 大处方 现象的出现,将保户的风险转移到寿险公司。据对一家寿险公司的定点医院进行审查,半年时间,该定点医院接诊参保人员为284位,医药费金额实际人均支出1678.69元,经寿险公司聘请的医疗专家对该院保户的处方审查,必要药物仅占62%,可有可无的药物为21%,无关紧要的药物竟达17%。从上述数字中不难看出,定点医院的 大处方 现象,严重影响着寿险公司的经济效益。 二、解决团体医疗保险存在问题的对策

1 寿险公司在承保方面要严把投保关。可通过为投保人建立一套精密的个人档案,实行

(下转第46页)

[收稿日期] 2001 12 08

[作者简介] 王一川(1966-),男,记者,现供职于中国人寿保险公司民权县支公司;张天宝(1971-),男,现任中国人寿保险公司民权县支公司经理助理。

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2002年第3期 保险研究!实务

动,于2000年11月底推出了全国统一的保险服务热线95500。平安杭州分公司推广 V IP客户全国商旅秘书服务;组织风险小专家夏令营活动及大客户中秋联欢会、司庆文化巡礼活动;普遍建立客服中心,为客户实现 一站式服务;设立全省监督电话;统一刻制了服务热线及监督电话号码的印戳,加盖在保单上。

四、发展前景

1 保险需求增加

保险深度和保险密度这两个指标经常被用来衡量一个地区的保险市场发育程度。1999年,杭州市产险的保险深度为0 74%,保险密度为17 7美元(以100美元兑换830元人民币计算),这不仅与美国等发达国家保险市场差距很大,比香港、韩国等周边地区和国家要小,甚至与巴西等发展中国家相比,仍有一定差距。可以预计,杭州市经济在中国加入WT O后将继续稳步推进,这将为杭州产险的发展提供强有力的支撑。

从各个险种来看,随着机动车辆第三者强制责任险的实施,机动车辆第三者责任保险的业务将增加;随着社会保障和福利制度的改革,个人购房将增加,家庭财产保险业务将会增加;随着民事法律制度的完善,责任保险尤其是公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险和医疗责任保险的巨大潜力将日渐显现。

2 保险供给增加

中国加入WT O后,进入杭州产险市场的保险公司将增加。从近几年的赔付率来看,杭州市产险的利润率较高,而杭州市产险的需求在今后几年仍比较旺盛,因而外资产险公司和中资产险公司都将在适当的时候进驻杭州。

杭州产险市场上,保险经纪人和保险公估人缺位,专业的保险代理人尚未出现,这表明杭州保险中介发展的潜力很大。随着中国加入WT O,杭州保险中介必将迅速发育。从发展趋势看,保险代理人将逐步规范为专业代理人、兼业代理人和个人代理人三种形式,其中保险代理公司(即专业代理人)将成为保险代理较为规范的组织形式。随着经营机制的转换,杭州现有各家保险公司都将 减肥,一部分销售队伍将逐步与保险公司脱钩而成为独立的代理机构。

与过去相比,现在杭州产险市场上的产品已经是大大地增加了。但与发达国家和地区相比,品种较少,特别是个性化险种服务较为缺乏。可以预见,中国加入WT O后,随着保险公司的增多,保险经营技术的提高,保险产品开发能力的增强,杭州产险市场上的保险产品将大大丰富。

3 保险监管和行业自律的作用增强

目前,我国采取 严格监管方式,对费率和偿付能力进行双重监管。中国已加入WT O,保险监管制度和监管方式正逐步向 松散监管方式转变,以确保保险公司的偿付能力为中心,详细规定财政资金控制的手段,具备完善的会计规范评估原则和会计报告制度。随着这一转变的逐渐完成和保险监管部门监管经验的逐渐积累,全国包括杭州的保险监管都将得到加强。而且可以相信,杭州产险的监管将比其他地区更早地完善起来。

从发达国家和地区的经验看,保险行业自律在保险市场规范中起着重要作用。浙江保险行业协会自成立以来,做了大量工作,为浙江保险市场的健康发展做出了贡献。但目前网络体系有待健全,一些地市保险行业协会尚未建立,某些方面的自律成效尚不够理想。中国加入WT O后,保险行业自律作用将普遍得到加强,这在杭州产险中也将得到体现。

[编辑:钰 婷]

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以单位跟踪管理,定期随访。从性别、年龄、居住地址、家庭情况、经济收入、健康状况和身份证等方面进行综合审查,独立考核,做到知己知彼,心中有数。

2 通过正确引导,积极宣传,全面提高城乡居民的合法保险意识,使人们认识到带病投保是一种骗赔的违法违规行为,以自觉合法投保。

3 寿险公司可同公安、检察机关建立紧密联系,对明知故犯的投保单位和隐瞒病情的投保个人,要绳之以法,以维护法律的神圣。

4 寿险公司对业务要量化考核,要符合区域性的地方经济发展,不可小头戴大帽,强加任务,硬下指标,造成承保范围扩大,承保质量下降,社会效益削弱,经济效益滑坡等现象。

5 对团体医疗保险要制定出比较科学合理、周密完善的投保标的,尽可能地减少寿险公司经营团体医疗险所带来的各种不测,为保险人和被保险人提供公正合理的信任性投入、高额性回报这样一个自然体往返程序。

6 建立一套严密的监督管理机制,进一步规范与净化保险市场的正规化运作,加强防范和化解各种经营风险,突出一个 警字,狠抓一个 防字,强调一个 正字,落实一个 效字。对违规扰乱保险市场的企业和从业者的不法行为,要严肃认真地从严从快查处。

7 为保证寿险公司开办的团体医疗保险能公正合理地赔付,建议寿险公司与医疗单位协商,聘用医技高超的医务工作者,使其成为寿险公司的主人,建立起自己的 独家门诊,以租赁医疗单位的医疗器械,销售医疗单位药品的形式,来代替以往的传统机制,这也是降低医疗赔付率的有效途径。另外,在有条件的地方,保险公司之间可以携手联合,申报成立相应的医疗机构,来代替寿险公司的 定点医疗机构,实行保险、健康、医疗一体化的运作管理新机制。

[编辑:韩艳春]

46保险研究!调研 2002年第3期