再生障碍性贫血的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗
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胞病态造血现象
3. 染色体核型异常 4. 骨髓活检：幼稚前体细胞异位（ALIP）
（三）恶性组织细胞病
进行性全血细胞减少，可与再障类似 鉴别点： １. 高热 ２. 肝脾肿大，黄疸 ３. 骨髓有异常组织细胞
（四）低增生性白血病
外周血全血细胞减少，无幼稚细胞或偶见幼稚 细胞，骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达 白血病诊断标准
4、遗传倾向
• 某些HLA-Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反 应较好
• 某些再障患者对氯霉素和某些病毒有易感性， 说明与遗传背景有关
目前观点：发病机制
• 异常激活的T淋巴细胞介导HSC免疫损伤是发病的 主要病理基础。 CTL分泌IFN-γ、IL-2：抑制HSC增殖和分化，上 调Fas受体启动凋亡
• HLA-DRB1*l5表达 • 端粒酶基因(TERc，TERT)突变
继发性再障
• 按病情严重程度分型：
现在
以往
重型再障 SAA Ⅰ型 ——急性再障（AAA）
SAA Ⅱ型
非重型再障（NSAA）——慢性再障（CAA）
四、病因
• 原发性：70％一80％ • 药物：抗生素(氯霉素)、抗风湿药(金制剂)、抗炎药(
保泰松)、抗癫痫药、抗甲状腺药、抗抑郁药、抗糖 尿病药、抗疟药 • 化学制剂：苯、杀虫药(有机磷、有机氯) • 病毒感染：肝炎病毒、EB病毒(罕见) • PNH：40-50％AA有微小PNH克隆 • 其他：SLE、妊娠、胸腺瘤
四、发病机制
1、造血干/祖细胞内在缺陷
“种子”学说： a. CD34+细胞↓ b. 长期培养起始细胞（LTC-IC）↓ c. 造血干/组细胞体外培养不能增殖或
增殖能力↓ d. 造血干细胞移植可治愈再障
2、造血微环境异常
“土壤”学说 a. 基质细胞分泌的造血调控因子明显不同于正常人 b. 基质细胞体外培养生长情况差 c. 临床上骨髓基质细胞受损的者造血干细胞移植疗效差
3、免疫异常
“虫子”学说 • 临床：BMT抑制免疫后未输骨髓已恢复造血
急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效 • 实验：T淋巴细胞↑，CD8+ ↑, CD4+↓
异常T淋巴细胞直接抑制骨髓细胞生长 或分泌多种造血负调控因子 负调控因子抑制造血干/祖细胞，又可 上调 Fas及 Fas-L途径的凋亡使CD34+ 细胞凋亡
（五）ITP
1. 临床主要是出血表现 2. 血象：血小板减少 3. 骨髓：增生活跃或明显活跃，巨核细胞增多，
六、实验室检查
血象
全血细胞减少，正细胞正色素贫血 SAA： Ret < 0.5 % 绝对值 < 20× 109/L
ANC < 0. 5 × 109/L Plt < 20 × 109/L
注： < 0. 2× 109/L为极重型再障（VSAA）
NSAA：达不到SAA标准者
注：需要反复输注红细胞和/或血小板者为输血依赖型NSAA
一、概念
• 再生障碍性贫血（简称：再障，AA） 是一组由于物理、化学、生物因素或者不明原因所 致的骨髓造血干细胞和（或）造血微环境损伤，表 现为骨髓造血功能衰竭的综合征。
• 特点 红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细 胞浸润 ，无网状纤维增生，骨髓造血功能低下，外 周血全血细胞减少，临床上常常表现为较为贫血、 出血和感染
二、流行病学
• 再障年发病率 ： 欧美 0.47 -1. 37/10 万人 日本 1. 47 - 2. 4/10 万人 我国 0.74/10万人
• 可发生于各年龄段，似有两个发病高峰：20 岁和60岁左右
三、再障分类、分型
• 按病因分类：
先天性再障（Fanconi 贫血等）
wk.baidu.com
获得性再障：原发性再障
注意
• 诊断再障后再进一步鉴别： 先天性 or 后天性 原发性 or 继发性
• 分型：SAA（Ⅰ型，Ⅱ型） or NSAA（是否输血依赖）
重型再障血象诊断标准
• 网织红细胞绝对值 < 20×109/L • 中性粒细胞绝对值< 0.5 ×109/L • 血小板< 20 ×109/L
3项中至少达到2项
五、临床表现
主要表现是贫血、出血和感染
SAA、NSAA临床特点比较
起病 出血症状 感染 血象 骨髓象
预后
SAA
多急骤、进展快 重，内脏出血 多且重，败血症 严重全血减少 多部位增生低下 非造血细胞增多 病程短，预后差
NSAA
多缓慢 轻，体表出血 少见且较轻 全血减少相对较轻 部分部位增生活跃 脂肪细胞增多 病程长，预后较好
鉴别诊断
（一）PNH： 无血红蛋白尿发作、骨髓增生低下者易误诊AA 鉴别点： Ham’s ，糖水试验 ，蛇毒因子溶血实验，尿 Rous试验，细胞膜抗原CD59和CD55
（二）MDS
MDS-RA型易与再障混淆 鉴别点：
１. 外周血：三系减少，也可一系或两系减少 ２. 骨髓增生明显活跃，巨核细胞不减少，三系细
骨髓象
• 外观：骨髓颗粒少，脂肪滴多 • SAA：多部位增生减低或重度减低
粒系、红系减低，巨核细胞缺如 骨髓小粒中非造血细胞相对增多 • NSAA：髂骨多增生低下，胸骨增生活跃
活跃者晚幼红细胞（炭核）比例↑ 巨核细胞明显减少或缺如 骨髓小粒中脂肪细胞增多
免疫学指标
• CD4+/CD8+ ↓ • Th1/Th2 ↑ • CD8+、CD25+和γδTCR+ T细胞比例↑ • 血清IL-2、IFN-γ、TNF ↑
急性再障外周血象
急性再障骨髓象
非造血细胞团：浆C、网状C，组织嗜碱细胞成堆出现
慢性再障骨髓象
造血岛淋巴细胞、浆细胞，肥大细胞、网状细胞比例升高
七、诊断和鉴别诊断
再障诊断标准
• 全血细胞减少，Ret绝对值↓ • 一般无肝脾肿大 • 骨髓至少1个部位增生不良，如增生活跃，则晚幼红
细胞（炭核）比例↑，巨核细胞明显减少，骨髓小粒 中脂肪细胞增多（有条件者需行骨髓活检） • 能除外引起全血细胞减少的其他疾病：PNH，MDS， 恶组等 • 一般抗贫血治疗无效
再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia, AA)
教学要求
一、掌握再障的临床表现、血液学特点、 诊断依据及鉴别诊断 二、熟悉发病原因、治疗方法和有关发 病机理的学说 三、了解发病情况、病理改变、预后
教学内容
1.概念 2.流行病学 3.再障分类、分型 4.病因和发病机制 5.临床表型
6.实验室检查 7.诊断与鉴别诊断 8.治疗 9.预防 10.预后
3. 染色体核型异常 4. 骨髓活检：幼稚前体细胞异位（ALIP）
（三）恶性组织细胞病
进行性全血细胞减少，可与再障类似 鉴别点： １. 高热 ２. 肝脾肿大，黄疸 ３. 骨髓有异常组织细胞
（四）低增生性白血病
外周血全血细胞减少，无幼稚细胞或偶见幼稚 细胞，骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达 白血病诊断标准
4、遗传倾向
• 某些HLA-Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反 应较好
• 某些再障患者对氯霉素和某些病毒有易感性， 说明与遗传背景有关
目前观点：发病机制
• 异常激活的T淋巴细胞介导HSC免疫损伤是发病的 主要病理基础。 CTL分泌IFN-γ、IL-2：抑制HSC增殖和分化，上 调Fas受体启动凋亡
• HLA-DRB1*l5表达 • 端粒酶基因(TERc，TERT)突变
继发性再障
• 按病情严重程度分型：
现在
以往
重型再障 SAA Ⅰ型 ——急性再障（AAA）
SAA Ⅱ型
非重型再障（NSAA）——慢性再障（CAA）
四、病因
• 原发性：70％一80％ • 药物：抗生素(氯霉素)、抗风湿药(金制剂)、抗炎药(
保泰松)、抗癫痫药、抗甲状腺药、抗抑郁药、抗糖 尿病药、抗疟药 • 化学制剂：苯、杀虫药(有机磷、有机氯) • 病毒感染：肝炎病毒、EB病毒(罕见) • PNH：40-50％AA有微小PNH克隆 • 其他：SLE、妊娠、胸腺瘤
四、发病机制
1、造血干/祖细胞内在缺陷
“种子”学说： a. CD34+细胞↓ b. 长期培养起始细胞（LTC-IC）↓ c. 造血干/组细胞体外培养不能增殖或
增殖能力↓ d. 造血干细胞移植可治愈再障
2、造血微环境异常
“土壤”学说 a. 基质细胞分泌的造血调控因子明显不同于正常人 b. 基质细胞体外培养生长情况差 c. 临床上骨髓基质细胞受损的者造血干细胞移植疗效差
3、免疫异常
“虫子”学说 • 临床：BMT抑制免疫后未输骨髓已恢复造血
急性再障对多种免疫抑制剂治疗有效 • 实验：T淋巴细胞↑，CD8+ ↑, CD4+↓
异常T淋巴细胞直接抑制骨髓细胞生长 或分泌多种造血负调控因子 负调控因子抑制造血干/祖细胞，又可 上调 Fas及 Fas-L途径的凋亡使CD34+ 细胞凋亡
（五）ITP
1. 临床主要是出血表现 2. 血象：血小板减少 3. 骨髓：增生活跃或明显活跃，巨核细胞增多，
六、实验室检查
血象
全血细胞减少，正细胞正色素贫血 SAA： Ret < 0.5 % 绝对值 < 20× 109/L
ANC < 0. 5 × 109/L Plt < 20 × 109/L
注： < 0. 2× 109/L为极重型再障（VSAA）
NSAA：达不到SAA标准者
注：需要反复输注红细胞和/或血小板者为输血依赖型NSAA
一、概念
• 再生障碍性贫血（简称：再障，AA） 是一组由于物理、化学、生物因素或者不明原因所 致的骨髓造血干细胞和（或）造血微环境损伤，表 现为骨髓造血功能衰竭的综合征。
• 特点 红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细 胞浸润 ，无网状纤维增生，骨髓造血功能低下，外 周血全血细胞减少，临床上常常表现为较为贫血、 出血和感染
二、流行病学
• 再障年发病率 ： 欧美 0.47 -1. 37/10 万人 日本 1. 47 - 2. 4/10 万人 我国 0.74/10万人
• 可发生于各年龄段，似有两个发病高峰：20 岁和60岁左右
三、再障分类、分型
• 按病因分类：
先天性再障（Fanconi 贫血等）
wk.baidu.com
获得性再障：原发性再障
注意
• 诊断再障后再进一步鉴别： 先天性 or 后天性 原发性 or 继发性
• 分型：SAA（Ⅰ型，Ⅱ型） or NSAA（是否输血依赖）
重型再障血象诊断标准
• 网织红细胞绝对值 < 20×109/L • 中性粒细胞绝对值< 0.5 ×109/L • 血小板< 20 ×109/L
3项中至少达到2项
五、临床表现
主要表现是贫血、出血和感染
SAA、NSAA临床特点比较
起病 出血症状 感染 血象 骨髓象
预后
SAA
多急骤、进展快 重，内脏出血 多且重，败血症 严重全血减少 多部位增生低下 非造血细胞增多 病程短，预后差
NSAA
多缓慢 轻，体表出血 少见且较轻 全血减少相对较轻 部分部位增生活跃 脂肪细胞增多 病程长，预后较好
鉴别诊断
（一）PNH： 无血红蛋白尿发作、骨髓增生低下者易误诊AA 鉴别点： Ham’s ，糖水试验 ，蛇毒因子溶血实验，尿 Rous试验，细胞膜抗原CD59和CD55
（二）MDS
MDS-RA型易与再障混淆 鉴别点：
１. 外周血：三系减少，也可一系或两系减少 ２. 骨髓增生明显活跃，巨核细胞不减少，三系细
骨髓象
• 外观：骨髓颗粒少，脂肪滴多 • SAA：多部位增生减低或重度减低
粒系、红系减低，巨核细胞缺如 骨髓小粒中非造血细胞相对增多 • NSAA：髂骨多增生低下，胸骨增生活跃
活跃者晚幼红细胞（炭核）比例↑ 巨核细胞明显减少或缺如 骨髓小粒中脂肪细胞增多
免疫学指标
• CD4+/CD8+ ↓ • Th1/Th2 ↑ • CD8+、CD25+和γδTCR+ T细胞比例↑ • 血清IL-2、IFN-γ、TNF ↑
急性再障外周血象
急性再障骨髓象
非造血细胞团：浆C、网状C，组织嗜碱细胞成堆出现
慢性再障骨髓象
造血岛淋巴细胞、浆细胞，肥大细胞、网状细胞比例升高
七、诊断和鉴别诊断
再障诊断标准
• 全血细胞减少，Ret绝对值↓ • 一般无肝脾肿大 • 骨髓至少1个部位增生不良，如增生活跃，则晚幼红
细胞（炭核）比例↑，巨核细胞明显减少，骨髓小粒 中脂肪细胞增多（有条件者需行骨髓活检） • 能除外引起全血细胞减少的其他疾病：PNH，MDS， 恶组等 • 一般抗贫血治疗无效
再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia, AA)
教学要求
一、掌握再障的临床表现、血液学特点、 诊断依据及鉴别诊断 二、熟悉发病原因、治疗方法和有关发 病机理的学说 三、了解发病情况、病理改变、预后
教学内容
1.概念 2.流行病学 3.再障分类、分型 4.病因和发病机制 5.临床表型
6.实验室检查 7.诊断与鉴别诊断 8.治疗 9.预防 10.预后