幼儿体检视力筛查结果登记表
0-1岁儿童眼及视力检查记录表
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1正常
2运动受限
①上转不到位②下转
不到位
③外转不到位④内转
不到位
⑤其他
其他检查
视力评估结果
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
姓名:
编号:
转诊
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
1是2否
转 诊 情 况
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
下次随访日期
随方医生签名
⑧倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌
物多；
2眼睑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；
9其他
光照反应
1可引出2未引出
1可引出2未引出
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瞬目反射
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1可引出2未引出
1可引出2未引出
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红球试验
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1可追视2无追视
1可追视2无追视
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视物行为观察
儿童视力检查表、电子档案、统计表
左眼
注：1.球镜、柱镜填写请保留两位小数。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
4.电脑验光单粘贴在检查单背面。
8.其它需注明的特殊情况：
附件2
0~6岁儿童眼及视力健康检查表
市：县（区）：检查机构：
1.个人基本信息
姓名：性别：□①男□②女民族：
出生日期：□□□□年□□月□□日检查日期：□□□□年□□月□□日
幼儿园：年级：班级：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.新生儿眼病筛查
（1）新生儿眼病高危因素：□无□有
（2）早产儿视网膜病变筛查（出生体重<2000g、胎龄≤34周、患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查）（选填）
2.—表示不做该项检查，/表示3月龄不通过时做该项检查，*表示选做项目。
右眼：□通过□未通过（2）左眼：□通过□未通过
（3）其他检查结果
3.0~6岁儿童眼外观
（1）眼睑：□未见异常□异常（2）结膜：□未见异常□异常
（3）角膜：□未见异常□异常（4）瞳孔：□未见异常□异常
4.0~6岁儿童其他检查：
（1）光照反射□未见异常□异常（28-30天）
（2）瞬目反射□未见异常□异常（3月龄）
□图形视力表（3-4岁）（选填）
□其它
（2）佩戴眼镜情况：□不带镜□佩戴框架眼镜□佩戴隐形眼镜
□佩戴角膜塑形镜，佩戴度数：右眼：左眼：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
儿童眼健康档案(附检查表)
儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名_______ 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。
切勿在原数码上涂改。
幼儿园常用表格-(幼儿视力检查情况汇总表)附-日常工作管理及绩效考核细则
托幼机构宝贝视力检查情况汇总表附件：日常工作管理及绩效考核细则为了加强的科学管理，提高保育和教育质量，依据《中华人民共和国教育法》及《管理规程》的要求，特制定本细则。
每期基础分为100分，所有教学活动中在此基础上增减分，每周一小结，每月一总结，每期一汇总，可得负分。
一、全勤奖要求全体教职员工全勤上岗，设全勤奖每月150元，迟到或早退一次扣5元，请假一晌扣10元，无故旷工一晌扣60元；跟车老师每月补助100元。
有事需请假应自行调班，若代班人违规，双方处罚。
二、班补每班班补费按每生每月1.5元，分配原则是:班主任补助费是其他任课老师平均数的二倍。
三、晨检及接待学生接送宝贝老师做到1、按规定时间到达接送地点。
接送时间早上7:00－8:30接宝贝入园，下午16:30-17:00送宝贝离园。
接送老师迟到一次罚款5元，扣考核积分0.5分，无故缺一次罚款50元，扣考核积分5分。
2、接送宝贝时对每一位家长和宝贝必须热情接待，微笑服务。
如态度恶劣，造成不良影响者，经核实后扣除考核积分1分。
3、早上宝贝到园，由值早班的老师接待。
值早班的老师必须在早上7:00前到。
迟到一次罚款10元，扣考核积分1分；无故缺一次罚款20元，扣考核积分2分。
4、接待宝贝时应详细向家长询问宝贝的身体有无不适，是否带不安全物品（小刀、硬币、碎玻璃等物品），如因工作不力，造成宝贝带不安全物品入园，发现一次罚款5元，扣除考核分2分。
5、宝贝需要在园服药或因病因事不能入园者，接送老师务必做好记录，并且转告班主任有关情况。
6、老师将宝贝交给家长时要细心，确保宝贝安全的由家长接回。
在接送宝贝的过程中，要把宝贝的安全放在首位，关心宝贝，加强与家长的联系，让家长感觉到将宝贝交给我们是安全的，放心的。
7、值班老师和负责接送宝贝的老师严格按照接送卡制度接送宝贝，送宝贝时监护人必须签字或按指印，并按值班表上要求的顺序轮流值班。
8、送宝贝时如在指定时间和地点家长没接孩子，且与家长联系不上，必须将孩子带回。
幼儿视力检查情况汇总表——幼儿园标准化管理文档范本模版
跟踪观察：对于 视力异常的幼儿， 应持续跟踪观察， 以便及时发现并 处理任何可能影 响视力的因素。
寻求专业帮助： 在发现幼儿视力 异常时，应寻求 专业医生的帮助， 以便得到正确的 诊断和治疗建议。
定期进行复查与数据更新
复查时间：每3个月或半年进行一 次复查
数据更新：及时更新幼儿的视力 检查数据，以便更好地了解幼儿 的视力状况
评估幼儿视觉环境与生活习惯， 提出针对性的改善建议
03检查内容
视力检查
裸眼视力：测量孩 子的裸眼视力，判 断是否需要矫正
矫正视力：测量孩 子戴眼镜后的视力， 评估矫正效果
屈光度检查：通过仪 器测量孩子的屈光度 ，确定是否有近视、 远视或散光等问题
眼位检查：检查 孩子的眼球位置 是否正常，排除 斜视等眼位问题
结果呈现：表格 、图表、文字说 明等多种形式
报告撰写与反馈
撰写报告：汇总检查结果，分析视力状况，提出建议 反馈：向家长反馈报告，解答疑问，指导后续护理 注意事项：确保报告准确无误，保护幼儿隐私 更新与完善：根据实际情况调整报告内容，提高准确性
05注意事项
检查前告知家长相关事项
提醒家长在检查前不要让幼儿 接触电子产品，保持充足的休 息。
监测视力变化趋 势
为幼儿提供个性 化护理建议
发现视力问题及早干预
早期发现视力问题 及时进行干预和治疗 预防视力进一步恶化 提高幼儿生活质量
促进幼儿健康成长
早期发现视力问题，及时采取 干预措施
监测幼儿视力发育情况，为后 续治疗提供依据
提高家长对幼儿视力健康的重 视程度，促进家庭对幼儿视力 的关注与保护
文档使用说明
文档目的：提供标准化管理文档 范本，方便用户快速创建规范的 管理文档
儿童青少年近视筛查结果记录表
少儿青少年近视筛查结果记录表
附表
少儿青少年近视筛查结果记录表
姓名：出寿辰期：_______年 _______月 _______日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：□男□女民族：籍贯：
省〔市〕：市〔区〕：学校所属社区〔街道〕：
学校：年〔班〕级
检查时间_______年 _______月 _______日
视力检查结果
戴镜视力
眼别裸眼视力请打勾选择〔□框架眼镜□隐形眼镜
□夜戴角膜塑形镜〕
右眼左眼电脑验光单粘贴处
〔请以 5 分记录法记录〕
自动电脑验光结果
柱镜轴位
球镜
〔散光〕〔散光方向〕
右眼
左眼
〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕
其他需注明的特别情况：
注：
1．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2．“电脑验光〞中，“球镜〞为近视或远视度数，负值“- 〞为近视，正当为远视；“柱镜〞为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3．本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不拥有诊断意义。